诊断学复习回顾.docx

1、诊断学复习回顾诊断学回顾一、 绪论1. 症状和体征的区别：症状是患者自身的体验和感受。体征是医师通过体格检查发现的异常征象。2. 问诊的技巧：？3. 查体的注意事项：？二、 问诊1. 问诊的方法及注意事项：？2. 问诊的内容：1) 一般项目：姓名、性别、族别、年龄、籍贯、出生地、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。2) 主诉：本次就诊最主要的原因及其持续时间。3) 现病史：起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随病状、诊治经过、病程中的一般情况。4) 既往史：既往健康状况、过去曾患疾病、外伤手术、预防注射、输血、过

2、敏。5) 系统回顾：八大系统6) 个人史：社会经历（出生地、居留疫源地）、职业及工作条件、习惯于嗜好。7) 婚姻史：结婚年龄等8) 月经史: 9) 生育史:妊娠与生育次数、人工或自然流产次数、有无死产、手术产、围生期感染、计划生育、避孕措施等。10) 家族史:双亲与兄弟姐妹及子女。三、 常见症状1. 发热临床常见热型：1) 稽留热：3940以上，24小时波动不超过1。常见大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。2) 弛张热：39以上，24小时波动超过2。常见败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。3) 间歇热：体温骤升达高峰持续数小时，速降至正常，持续1至数天，高热期与无热情反复交替。常见疟疾、急

3、性肾盂肾炎等4) 波状热：逐渐上升达39以上，数天后逐渐下降至正常水平。如此反复多次。常见布氏杆菌病。5) 回归热：急剧上升至39或以上。持续数天后骤降至正常。高热期与无热期各持续若干天后规律交替。回归热、霍奇金病等。6) 不规则热：不规律。结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎。2. 发热分度1) 低热：3738。2) 中热：3839。3) 高热：3941。4) 超高热：41以上。3. 咳嗽1) 性质：干性咳嗽、湿性咳嗽2) 时间：突发性、发作性、长期慢性、夜间。3) 音色：a) 嘶哑：多为声带炎症或肿瘤压迫b) 鸡鸣：百日咳、会厌、喉部疾病、或气管受压。c) 金属音：纵膈肿瘤、主动脉瘤或

4、支气管癌压迫器官。d) 低微无力咳：严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱。4. 痰1) 性质：黏液性、浆液性、混合型。a) 痰量增多：支气管扩张、肺脓肿、和支气管胸膜瘘。b) 分层现象：上层泡沫、中层浆液或浆液脓性，下层坏死物质。c) 恶臭痰：厌氧菌感染。d) 铁锈色痰：肺炎球菌肺炎。e) 黄绿色痰：铜假绿单胞菌感染。f) 白痰黏稠还拉丝：真菌感染。g) 稀薄浆液痰含粉皮：棘球蚴病。h) 粉红色泡沫痰：肺水肿。i) 百至上千毫升浆液泡沫痰：肺泡癌。5. 咯血与呕血鉴别：咯血呕血出血基本病因肺结核.肺癌.支气管扩张症.心脏病等消化性溃疡.肝硬化.急性胃粘膜病变.胃癌等出血先兆喉部痒.咳嗽.胸闷等上腹部

5、不适.恶心呕吐等出血方式咯出呕出出血颜色多鲜红多棕黑.暗红，有时鲜红血液内混有物气泡.痰食物残渣.胃液酸碱反应碱性酸性出血后情况痰中有血，无黑便伴有黑便，痰中无血6. 胸痛问诊要点：1) 发病年龄2) 胸痛部位a) 炎症：红肿热痛。b) 带状疱疹：不超过体表中线，一侧肋间神经分布。c) 肋软骨炎：第12肋软骨处单个或多个隆起，压痛无红肿。d) 心绞痛及心肌梗死：胸骨后方和心前区或剑突下，左肩和左臂内侧放射甚至达无名指与小指，也可左颈或面颊误认牙痛。e) 夹层动脉瘤：胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢。f) 胸膜炎：胸侧部。g) 食管及纵膈病变：胸骨后。h) 肝胆疾病及膈下脓肿：右下

6、胸。i) 肺尖部肺癌：肩部、腋下，向上肢内侧放射。3) 胸痛性质a) 带状疱疹：刀割样或灼热样痛。b) 食管炎：烧灼痛。c) 肋间神经痛：阵发性灼痛或刺痛。d) 心绞痛：绞榨样痛并有重压窒息感。e) 心肌梗死：剧烈并恐惧、濒死感。f) 气胸：初期撕裂样。g) 胸膜炎：隐痛、钝痛和刺痛。h) 夹层动脉瘤：常突然胸背撕裂样剧痛或锥痛。i) 肺梗死：胸部剧痛或绞痛，常呼吸困难与发绀。4) 疼痛持续时间a) 心绞痛:15分钟。b) 心肌梗死：数小时或更长。5) 影响疼痛因素a) 心绞痛：劳力或精神紧张诱发，含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯12分钟内缓解。b) 食管疾病：进食发作或加剧，服用抗酸剂或促动力药减

7、轻或消失。c) 胸膜炎及心包炎：咳嗽或用力呼吸加剧。7. 发绀：还原血红蛋白绝对量增加。毛细血管内还原血红蛋白超过50g/L，高铁血红蛋白30g/L（静脉血深棕色，氧疗无效），硫化血红蛋白5g/L。1) 中心性发绀：全身性，皮肤温暖。心肺功能不足导致sao2降低。法洛四联症。2) 周围性发绀：肢体末端与下垂部位。皮肤冷。血流障碍。冷球蛋白血症。3) 混合性发绀：心力衰竭。4) 呼吸困难：张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动。1) 肺源性：a) 吸气性：三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）b) 呼气性：呼气性哮鸣音。肺泡弹性减弱和（或）小支气管痉挛或炎症。慢支、慢阻肺、支气

8、管哮喘。c) 混合性：2) 心源性：左心衰、右心衰。8. 水肿：1) 机制：a) 血流动力学改变：毛细血管内静水压增加、血浆胶体渗透压降低、组织间隙机械压力降低、组织胶体渗透压增加，毛细血管通透性增加。b) 纳水潴留：肾小球滤过功能降低、肾小管纳重吸收增加。2) 全身性水肿：a) 心源性：有效循环血量减少组织液回收减少。对称、凹陷，发展缓慢，坚实移动性小。右心衰、缩窄性心脏疾病。b) 肾源性：排纳水减少，眼睑、颜面开始，发展迅速。c) 肝源性：肝硬化为常见病因，主要表现腹水。门脉高压、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多等因素为主要机制，临床表现肝功能减退和门脉高压。d) 内分泌代谢疾

9、病：甲亢、甲减、原发性醛固酮增多症、库欣综合征、腺垂体功能减退（面部黏液性水肿伴上肢水肿）、糖尿病。e) 营养不良性：长期营养缺乏，蛋白低或维生素B1缺乏。特点水肿前常有体重减轻。f) 妊娠性。g) 结缔组织疾病。h) 变态反应性。i) 药物：过敏、肾脏损害、内分泌紊乱。j) 经前期紧张综合征。k) 特发性水肿。l) 功能性水肿。3) 局部性水肿：a) 炎症性。b) 淋巴回流障碍性。c) 静脉回流障碍。d) 血管神经性。e) 神经源性。f) 局部黏液性9. 心悸：心脏跳动不适感、心慌感。？1) 心率：可快、可慢。2) 心律：可失常、可正常。10. 恶心与呕吐问诊要点：（呕吐中枢位于延髓）1)

10、呕吐的时间：a) 晨起呕吐：早期妊娠、尿毒症、慢性酒精中毒、功能性消化不良、鼻窦炎。b) 晚上或夜间呕吐：幽门梗阻。2) 与进食关系a) 进餐中或餐后立刻呕吐：幽门管溃疡或精神性呕吐b) 餐后一小时：胃张力下降或胃排空延迟。c) 餐后久呕吐：呕吐物有宿食，幽梦梗阻。d) 餐后近期呕吐：集体发病多由食物中毒。3) 呕吐的特点a) 喷射状呕吐：颅内高压性疾病。b) 长期反复：神经官能性呕吐。4) 呕吐物性质a) 发酵腐败：胃潴留。b) 粪臭：小肠梗阻（有无胆汁区分十二指肠乳头平面上下）。c) 大量酸性液体：胃泌素瘤或十二指肠溃疡。d) 无酸味：贲门狭窄或贲门失弛缓症。e) 咖啡样呕吐物：上消化道出

11、血。11. 呕血1) 病因：消化系统疾病、上消化道(屈氏韧带以上)临近器官或组织的疾病、全身性疾病。2) 临床表现：a) 呕血与黑便。b) 失血性周围循环衰竭。出血量占循环血容量10%以下，无明显表现。出血量20%以上时冷汗、四肢惊厥、心慌、脉搏增快等急性失血症状。30%以上神志不清，面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等周围循环衰竭表现。c) 血液学改变：血液稀释，血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。d) 其他：氮质血症，发热。12. 便血1) 病因：下消化道疾病、上消化道疾病、全身性疾病2) 伴随症状：a) 上腹绞痛并黄疸：胆道出血。b) 血便脓血便：细菌性痢疾（粘液脓血便）、阿米巴

12、痢疾（果酱样血便）、溃疡性结肠炎。c) 里急后重：即坠胀感，肛门直肠疾病，痢疾、直肠炎、结肠炎d) 发热：传染性疾病。e) 全身出血倾向：急性传染性疾病及血液疾病。f) 腹部肿块：结肠癌、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、肠套叠及Crohn病。13. 腹痛1) 疼痛部位a) 中上腹：胃、十二指肠、胰腺。b) 右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿。c) 右下腹McBurney点：急性阑尾炎。d) 脐部、脐周：小肠疾病。e) 下腹或左下腹：结肠疾病。f) 下腹部：膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂。g) 弥漫性、部位不定：急性弥漫性腹膜炎、机械系肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。2) 诱发

13、因素：a) 进食油腻食物：胆囊炎或胆结石。b) 暴饮暴食史：急性胰腺炎。c) 腹部手术：机械性肠梗阻。d) 腹部暴力伤剧痛并休克：肝脾破裂。3) 腹痛性质和程度：a) 刀割样或烧灼样痛：胃十二指肠溃疡穿孔。b) 中上腹持续性隐痛：慢性胃炎或胃十二指肠溃疡。c) 上腹部持续性钝痛或刀割样呈阵发性加剧：内脏性痛，胃肠张力或炎症。d) 胀痛：实质脏器包膜牵张。e) 绞痛：多为空腔脏器痉挛、梗阻，常见肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛。阵发性疼痛剧烈辗转不安，多为胆石症或泌尿系统结石。f) 阵发性剑突下钻顶样疼痛：胆道蛔虫症。4) 发作时间5) 于体位关系a) 胃黏膜脱垂左卧位加重b) 十二指肠壅滞症膝胸位、俯卧

14、位，腹痛呕吐缓解。c) 胰腺炎仰卧位疼痛明显，前倾位或俯卧位减轻。d) 反流性食管炎烧灼痛前屈时明显，直立式减轻。6) 伴随症状：？14. 腹泻：排便次数增多，粪质稀薄或带有脓液、脓血或未消化食物。每日3次以上或总量大于200g,粪便含水量大于80%即可认为是腹泻，超过两个月者属于慢性腹泻。1) 问诊要点：？2) 发生机制：a) 分泌性腹泻：肠道分泌液体大于吸收。b) 渗出性腹泻：肠黏膜炎症渗出大量黏液、脓血。c) 渗透性腹泻：肠内容物渗透压高（乳糖酶缺乏、服用盐泻剂或甘露醇）d) 动力性腹泻：蠕动亢进。e) 吸收不良性：肠黏膜吸收面积减小或吸收障碍。15. 黄疸：血清中胆红素升高致使皮肤、黏

15、膜和巩膜发黄的症状和体征。正常血清总胆红素1.717.1mol/L,超过34.2mol/L可见临床黄疸。（胆红素代谢：正常血循环中红细胞经单核-巨噬细胞破坏，降解为血红蛋白，血红蛋白经蛋白酶形成血红素和珠蛋白，血红素在催化酶作用下变成胆绿素，后者再经还原酶还原成胆红素，即游离胆红素UCB，于血清白蛋白结合，不溶于水，不经肾排出。UCB运输至肝，于白蛋白分离后被肝细胞摄取吸收于葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素CB，水溶性，经胆管排入肠道，回肠末端及结肠经细菌酶分解与还原作用形成尿胆原。尿胆原大部分从粪便排出，称为粪胆原。小部分通过门静脉血回到肝内再变成结合胆红素，又随胆汁排入肠内，形成所谓“胆红素的

16、肝肠循环”。被吸收回肝的小部分尿胆原经体循环由肾排出体外。）1) 溶血性黄疸：大量红细胞破坏，形成大量UCB超过肝脏摄取能力。实验室检查血清UCB，尿中尿胆原、无胆红素。2) 肝细胞性黄疸：肝细胞损害，对UCB摄取、结合能力降低。另一部分肿胀肝细胞及炎症细胞浸润压迫毛细血管和胆小管，或因胆栓的梗阻使胆汁排泄受阻而反流入血循环中，致血中CB增高。实验室检查血清CBUCB。尿中胆红素实验+。3) 胆汁淤积性黄疸：皮肤暗黄，粪便颜色变浅或白陶土色。血清CB增加。尿胆红素+。a) 肝内性：肝内阻塞性胆汁淤积、肝内胆汁淤积。b) 肝外性：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等梗阻。4) 先天性非溶血性

17、黄疸。四、 体格检查及一般检查1. 皮肤弹性？2. 颜色？3. 湿度：1) 风湿病、结核病、布氏杆菌病出汗多。2) 甲亢、佝偻病、脑炎后遗症也常伴有多汗。3) 夜间出汗睡后出汗称盗汗，多见于结核。4) 手足皮肤发凉而大汗淋漓称冷汗，见于休克和虚脱患者。4. 皮疹：1) 斑疹：局部发红，不凸出。见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多行红斑。2) 玫瑰疹：鲜红色圆形斑疹，直径23mm，按压消退，多见于胸腹部。为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。3) 丘疹：颜色改变，凸出皮面。药物疹、麻疹、湿疹等。4) 斑丘疹：丘疹周围皮肤发红。风疹、猩红热和药物疹。5) 荨麻疹：稍隆起苍白或红色局限水肿，速发性皮肤变态反应所致，见

18、于过敏反应。6) 疱疹：局限性高出皮面的腔性皮损，颜色可因腔内所含液体不同而异。直径小于1cm为小水泡，大于1cm为大水泡。5. 出血点a) 小于2mm瘀点b) 35mm紫癜c) 大于5mm瘀斑d) 片状伴有皮肤显著隆起，血肿。6. 蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张7. 水肿1) 轻度2) 中度3) 重度8. 浅表淋巴结1) 正常0.20.5cm,柔软，光滑，无粘连，不易触之，无压痛。2) 检查顺序：耳前、耳后、枕、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上，腋窝、滑车，腹股沟、腘窝。3) 胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上或腋窝淋巴结转移。4) 胃癌多向左侧锁骨上淋巴结转移。9. 触诊1) 浅部触诊法：深度1

19、cm。2) 深部触诊法：深度2cm可达45cm。a) 深部滑行触诊法：腹腔深部包块和胃肠病变。b) 双手触诊法：肝、脾、肾和腹腔肿块。c) 深压触诊法：探测病变部位，压痛与反跳痛。d) 冲击触诊法：大量腹水时肝脾及腹腔包块难以触及者。10. 叩诊手法1) 直接叩诊法：胸腹范围广泛的病变。2) 间接叩诊法：应用最多。同一部位连扣23下。3) 叩诊音：a) 清音：正常肺。b) 浊音：被少量含气组织包裹的实质脏器。病理情况肺炎。c) 鼓音：含有大量气体空腔脏器。病理肺内空洞、气胸、气腹。d) 实音：心和肝等实质脏器。病理胸腔积液或肺实变。e) 过清音：病态叩击音。肺组织含气增多、弹性减弱。如肺气肿。

20、五、 头颈部1. 眼睛的各部检查：？2. 角膜异常：1) 角膜边缘及周围灰白色浑浊环，是类脂质沉着的结果，多见于老年人，故称老年环。2) 角膜边缘黄色或棕褐色的色素环，外缘较清晰，内缘较模糊，Kayser-Fleischer环，是铜代谢障碍，见于肝豆状核变性。3. 巩膜：黄疸4. 眼球运动异常：？5. 瞳孔：正常34mm6. 耳的检查：1) 外耳道：a) 黄色液体流出并痒痛为外耳道炎。b) 外耳道内局部红肿热痛并有耳廓牵拉痛则为疖肿。c) 有脓液流出并有全身症状，则考虑急性中耳炎。d) 血液或脑脊液流出则考虑颅底骨折。e) 耳鸣则考虑外耳道瘢痕狭窄、耵聍或异物阻塞。7. 鼻的检查：1) 外形：

21、a) 鼻梁皮肤出现红色斑块，病损处高出皮面并向两侧面颊部扩展，见于系统性红斑狼疮。b) 发红皮肤受损主要在鼻尖和鼻翼，并有毛细血管扩张和组织肥厚，见于酒渣鼻。2) 鼻出血：妇女周期性鼻出血则应考虑子宫内膜异位症。8. 口腔检查：1) 口唇：a) 口角糜烂见于核黄素缺乏症b) 口唇疱疹常伴发大叶性肺炎、感冒、流行性脑脊髓膜炎、疟疾。2) 口腔黏膜：a) 雪口病（鹅口疮）为白色念珠菌感染。b) 第二磨牙颊粘膜出现帽针头大小白色斑点，称为麻醉黏膜斑（Koplik斑）c) 蓝黑色色素沉着斑片多为肾上腺皮质功能减退症（Addison病）。3) 牙龈：？4) 舌a) 草莓舌：舌乳头胀红思草莓，猩红热。b)

22、 牛肉舌：糙皮病（烟酸缺乏）。c) 镜面舌：缺铁贫、恶性贫血及慢性萎缩性胃炎。d) 毛舌：也称黑舌，长期使用广谱抗生素（真菌生长）。9. 颈部检查1) 颈部包块：如质地较硬、且伴有纵膈、胸腔或腹腔病变的症状或体征，则应考虑恶性肿瘤的淋巴结转移。2) 颈部血管：a) 颈静脉明显充盈、怒张或搏动，见于右心衰、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征，以及胸腔、腹腔压力增高等情况。b) 颈静脉搏动可见于三尖瓣关闭不全等。c) 颈动脉搏动多见于主动脉关闭不全、高血压、甲亢及严重贫血。3) 甲状腺：随吞咽动作向上移动。a) 甲状腺肿大不能看出肿大但能触及为度。b) 能看到又能触及但在胸锁乳突肌以内者为

23、度。c) 超过胸锁乳突肌外缘者为度。六、 胸廓、肺部检查1. 胸部体表标志?2. 骨骼标志1) 胸骨角：标志支气管分叉处、心房上缘和上下纵膈交界处及第4或第5胸椎水平。2) 腹上角：正常70110。3) 肩胛下角：第7或第8肋骨水平，或第8胸椎。4) 肋脊角：肾脏和输尿管上端。3. 线区窝划分意义?4. 正常胸廓及病态胸廓种类1) 正常：1:1.5。2) 异常：a) 扁平胸b) 桶状胸c) 佝偻病胸d) 胸廓一侧变形e) 胸廓局部隆起f) 脊柱畸形引起的胸廓改变5. 胸部语音震颤检查方法，机理，变异的临床意义。1) 肩胛区及左右胸骨旁第1、2肋间隙部位最强。2) 强弱取决于气管、支气管是否通畅

24、，胸壁传导是否良好。3) 异常：a) 减弱或消失：肺泡内含气过多（如慢阻肺）。支气管阻塞（如阻塞性肺不张）。大量胸腔积液或气胸。胸膜增厚或粘连。胸壁皮下气肿。b) 增强：肺泡内有炎症浸润，肺组织实变（如大叶性肺炎实变期）接近胸膜的肺内巨大空腔。6. 呼吸音1) 气管呼吸音。2) 支气管呼吸音：正常吸气相较短。呼气音较强而高调。a) 肺组织实变，支气管呼吸音强而高调。b) 肺内巨大空腔，清晰。c) 压迫性肺不张，弱而遥远。3) 支气管肺泡呼吸音。4) 肺泡呼吸音：乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最强，其次为腋窝下部。7. 啰音：正常情况不存在啰音。1) 湿罗音：？2) 干啰音？8. 胸膜摩擦音：最常

25、听到部位前下侧胸壁。9. 叩诊：1) 正常叩诊音：清音。2) 肺界a) 肺上界：即肺尖的上界，内侧颈肌，外侧为肩胛带。清音带正常46cm，又称Kronig峡。b) 肺前界：心脏绝对浊音界。c) 肺下界胸骨旁线46肋间隙的位置。3) 肺底移动度(肺下界移动度)：正常为68cm。七、 心脏检查1. 视诊1) 心前区外形（轮廓畸形）a) 心前区隆起b) 鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形。2) 心尖搏动：第5肋间，左锁骨中线内侧0.51.0cm，搏动范围直径2.02.5cma) 负性心尖搏动：粘连性心包炎或与周围组织广泛粘连。3) 心前区搏动a) 胸骨左缘第34肋间搏动：多见于先心病所致右心室肥厚。b) 剑突下

26、搏动：右心室收缩搏动见于肺源性心脏病右心室肥大。腹主动脉搏动产生常由于腹主动脉瘤引起。c) 心底搏动。2. 触诊1) 震颤？3. 叩诊：心脏叩诊顺序：先扣左界，后扣右界。由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间。4. 听诊：1) 各瓣膜听诊区：a) 二尖瓣区：心尖搏动最强点，又称心尖区。b) 肺动脉瓣听诊区：胸骨左缘第2肋间。c) 主动脉瓣听诊区：胸骨右缘第2肋间。d) 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间。e) 三尖瓣听诊区：胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。2) 心率：正常60100次/分，3) 心律a) 期前收缩b) 心房颤动的听诊特点为：1 律绝对不齐；2 第一心音强弱不等；3 脉率低

27、于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌或短绌脉。4) 心音：P153图3-5-30心动周期图a) 第一心音：心室收缩，二尖瓣、三尖瓣瓣膜关闭。音调较低钝，强度较响，与心尖搏动同时出现。b) 第二心音：主动脉与肺动脉内血流突然减速，半月瓣（主动脉瓣及肺动脉瓣）突然关闭。音调较高而脆，强度较S1弱，历时较短（约0.08秒）。c) 第三心音（部分青少年中可闻及）：心室快速充盈的血流自心房冲击室壁。d) 第四心音（病理性）：心房收缩使房室瓣及相关结构突然紧张、振动。a) S1增强：常见二尖瓣狭窄。b) S1减弱：常见二尖瓣关闭不全。c) S1强弱不等：常见房颤和完全性房室传导阻滞又称“大炮音”d) S2

28、增强：体循环阻力增高或血流增多。e) S2减弱：体循环或肺循环阻力降低、血流减少、半月瓣钙化或纤维化严重。5) 心脏杂音：？5. 血管检查：？1) 脉搏：2) 脉率3) 脉律4) 紧张度和动脉壁弹性5) 强弱6. 循环系统常见疾病。1) 二尖瓣狭窄：二尖瓣面容、口唇发绀，心尖搏动左移，胸骨下缘或剑突下右心室收缩期抬举样搏动，梨形心，心尖区低调、隆隆样、舒张中晚期递增型杂音。2) 二尖瓣关闭不全：全收缩期吹风样杂音。3) 主动脉瓣狭窄：收缩期粗糙喷射性杂音，向颈部传导。4) 主动脉瓣关闭不全：颈动脉搏动明显、点头征、毛细血管搏动征，心尖左下移抬举样搏动，水冲脉，主动脉瓣第二听诊区叹气样个、递减型

29、、舒张期杂音，胸骨左下方和心尖区传导、前倾位易听清。5) 心包积液：左肩胛下区语音震颤增强，脉压减小，可出现奇脉八、 腹部检查1. 体表标志及分区1) 标志：肋脊角：背部两侧12肋骨与脊柱的交角。2) 分区（四区分法）：右上腹部、右下腹部、左上腹部、左下腹部。2. 视1) 外形：腹部膨隆：蛙腹、尖腹、气腹。腹部凹陷：舟状腹。2) 呼吸运动：？3) 腹壁静脉:a) 门静脉高压:如水母头。b) 下腔静脉梗阻：曲张静脉分布于腹壁两侧，血流均由上向下。4) 正常人看不到胃和肠的轮廓和蠕动波。老年人、经产妇或极度消瘦者可见5) 肠道梗阻，可显出各自轮廓，称为胃型或肠型，可见蠕动波。a) 胃蠕动波自左向右

30、为正蠕动波。b) 小肠梗阻蠕动波多见于脐部。听诊可闻高调肠鸣音或呈金属音调。c) 肠麻痹蠕动波消失。d) 观察蠕动波，侧面观察，手指轻拍腹壁诱发蠕动波。6) 疝：？3. 触1) 腹壁紧张度：a) 增加：内容物增加（肠胀气、气腹、腹水）张力增加无压痛。炎性刺激（急性弥漫性腹膜炎、常有板状腹，结核性炎症和有揉面感b) 减低：慢性消耗性疾病或大量放腹水，脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力。2) 压痛：a) 阑尾炎早期无压痛，以后右下腹（麦氏点）压痛。b) 胰体、胰尾的炎症肿瘤可有左腰压痛。c) 胆囊的病变常有右肩胛下压痛，d) 右下腹炎症，罗夫辛征e) 腰大肌征：提示炎症阑尾位于盲肠后位。患者左侧卧位，两腿伸直，并使右下肢被动向后过伸，如发生右下腹痛为阳性。3)