糖尿病治疗管理及达标.docx

1、糖尿病治疗管理及达标第一篇 糖尿病治疗管理及达标第一章 糖尿病的治疗糖尿病治疗的目标：保护胰岛功能；控制代谢紊乱，消除临床症状； 预防和延缓并发症； 合理营养， 保持能耗平衡，提高生活质量； 保障生长发育，维持工作/学习能力； 延长寿命，降低病死率/致残率 病因不明，故无法根治第一节 糖尿病的饮食治疗饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重。一 饮食治疗的目的通过平衡的膳食，配合运动和药物将血糖控制在理想范围；将血脂控制在理想范围；确保儿童青少年生长发育；维

2、持成人的理想体重；满足孕，乳妇代谢需要；保证糖尿病人充沛的体力。改善机体整体状态，防止糖尿病慢性并发症。二 合理控制总热量标准体重（公斤）=实际身高（厘米）-105理想体重=标准体重10%；肥胖标准体重20%；消瘦标准体重20%体重系数与运动系数的热能需要：图一 总热量计算三 平衡的膳食食物品种的多样化是获得营养全面的必要条件；应做到主食粗细粮搭配；副食荤素食搭配；勿挑食，勿偏食。每日保证四类食物供给：谷薯类，菜果类，肉蛋类，油脂类图二 平衡膳食四 饮食疗法的关键点（一） 放宽对主食的限制，减少单糖的摄入主食的热量应占全天总热量的50-60%，(二) 蛋白质适量供应应占全天总热量的10-20%

3、；成人约每公斤标准体重1克，儿童约2-3克/公斤，孕乳妇约1.5克/公斤。动物蛋白与植物蛋白各占50%。(三) 严格限制脂肪的摄入脂肪供热应限制在30%以下。过多摄入会影响胰岛素的活性，易发生心血管并发症。（四）增加维生素，矿物质及膳食纤维的摄入（五）限制食盐的摄入：6-8克/天，如BP高则5克/天(六) 多饮水，限制饮酒25ml白酒=350ml啤酒=100ml红酒=25克主食；酒精无营养且热量高，增加肝脏的负担。空腹饮酒易发生低血糖。（七）坚持定时定量进餐五 食品交换份额的概念将食品按来源性质分成几大类。同类食物在一定重量内所含的蛋白质，脂肪和碳水化合物和热量相似，不同类食物间所提供的热量也

4、是相同的。引入食品交换份概念的好处：宜于达到膳食的平衡；便于了解和控制食物的总热量；做到食品的多样化；便于灵活掌握。成功的饮食疗法决非饥饿疗法，而是享受美味与饮食控制两者的完美结合！图三 膳食计划举例图四 膳食计划步骤图五 餐次安排图六 一天食谱举例图七 一周食谱举例 第二节 糖尿病的运动治疗一 糖尿病运动治疗的意义促进血液循环；缓解轻中度高血压；减轻体重；提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗；改善血脂情况；改善心肺功能，促进全身代谢二 糖尿病运动治疗的适应症病情控制稳定的2型糖尿病；体重超重的2型糖尿病最佳适应症；稳定期的1型糖尿病；稳定期的妊娠糖尿病。三 糖尿病运动治疗的禁忌症合并各种急性感染

5、，应激；伴有严重心，肝，肺，脑等重要脏器疾患；严重糖尿病肾病或眼底病变；糖尿病足；新近发生的血栓；有明显酮症或酮症酸中毒；血糖控制不佳。四 糖尿病运动的类型（一）有氧运动：概念：大肌群运动；消耗葡萄糖、动员脂肪、刺激心肺常见的运动形式有：行走、慢跑、爬楼梯，游泳，骑自行车，跳舞，打太极拳、打球等（二）无氧运动： 概念：通常为特定肌肉的力量训练；由于氧气不足，使乳酸生成增加，导致气急、肌肉酸痛等。常见运动形式：举重； 一百米赛跑；不主张采用此种运动五 糖尿病运动的强度强度过低只起安慰作用，可改善主观感觉；避免强度过大的运动。适宜强度：运动后微汗，欣快感；最高心率170年龄（六）糖尿病运动的时间可

6、自10分钟开始，逐步延长至3040分钟，其中可穿插必要的间歇时间；运动累计时间一般以2030分钟为宜；运动时间和运动强度共同决定了运动量，两者可协调配合。（七）糖尿病运动的频度每周锻炼34次为最适宜；若每次运动量较小，而身体条件又较好，每次运动后均不觉疲劳的患者，运动频率可为每天1次；运动锻炼不应间断，若运动间歇超过34天，则效果及蓄积作用将减弱。（八）运动时间段的选择通常于餐后13小时之间活动为佳，因为此时血糖水平升高；避开药物作用高峰，以免发生低血糖；若必须在药物作用高峰时运动或体力劳动，应适当增加饮食。第三节 糖尿病的自我监测一 自我监测的重要性糖尿病是一种终身性疾病。病人应具备与糖尿病

7、终身相伴的知识和能力，力求像正常人一样生活、工作和学习。糖尿病是一种个体差异非常大的疾病状态。病情越不稳定者，越是需要加强监测。年龄越老，监测尿糖的意义越小；年龄越小，越是要严格控制血糖，监测血糖和调整胰岛素剂量的密度更大。二 多点血糖监测的必要性空腹血糖代表基础状态的血糖水平。1型糖尿病患者，由于血糖主要受着外源性胰岛素的控制，不论进食与否，注入的胰岛素都会发挥降糖作用，不同时间的血糖变化很大。空腹血糖不能代表全天血糖水平。2型糖尿病患者自身分泌的胰岛素在避免发生酮症和稳定血糖中起着十分重要的作用。尽早开始胰岛素治疗并保持血糖稳定本身又是保护好残存的胰岛细胞分泌胰岛素能力的有力措施。血糖监测

8、是达到这一目的的基础 三 血糖监测时间（一） 一般应测定1日7点或9点血糖 三餐前后加晚睡前，必要时需加测1-2次下半夜血糖。（二）如降糖治疗中的患者白天血糖控制良好，而清晨有高血糖，此时测定夜间血糖很有必要： 1 夜间高血糖（黎明现象）2 夜间低血糖引起的高血糖（索木杰反应）这两者的处理是截然相反四 糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案的金标准血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c同时测定血糖和糖化血红蛋白可帮助鉴别应激性高血糖和慢性高血糖。如一次血糖高，而糖化血红蛋白正常

9、，说明这一次血糖水平高很可能是吃多了或临时有些其它的原因。如血糖和糖化血红蛋白都高，这说明患者这段时期血糖控制都不好。如单次血糖正常而糖化血红蛋白明显增高，则说明患者此次抽血前较注意了控制血糖，但最近23个月血糖控制是不满意的。五 糖尿病重要监测项目糖尿病治疗的目的不仅仅是控制血糖，还应使整体代谢控制达标：血脂正常；血压正常；体重正常并保证肝肾心脑眼等重要脏器功能正常。（一） 血脂监测由于胰岛素不足，大量的糖分从尿中丢失，为满足体内的能量需要，经脂肪动员，产生高血脂症。脂肪的合成代谢需要胰岛素的作用，胰岛素作用障碍时，脂肪合成受损而分解代谢占优势，亦可引起高血脂。另一些患者本身就有高血糖、高血

10、压、高胆固醇和高甘油三脂、高低密度脂蛋白、高胰岛素血症和肥胖胰岛素抵抗综合症。对于前者，随着糖尿病的控制，高血脂自动纠正。对于后者，应在控制血糖的同时，给予降压调脂减肥治疗。（二） 肾功能监测早期的肾功能受损，加强控制糖尿病及其影响肾脏的危险因素，可以使肾功能好转；有助于判断病情的程度和预后；有助于选择适合患者的治疗，选择对肾脏没有不良影响的口服药，随着肾脏病变的发展，用药剂量要有所减少；严重肾脏病变时已不能用口服降糖药物而应用胰岛素治疗；更严重的肾脏病变需要进行人工肾即透析疗法。 对于胰岛素治疗的患者，监测肾功能有利于调整胰岛素的用量。随着肾功能的下降，胰岛素用量要减少。（三）其他监测项目对

11、于血糖控制差的胰岛素治疗的糖尿病患者，应注意监测血尿酮体；血电解质；血气分析第四节 糖尿病的药物治疗一 口服药物治疗（一） 临床常用口服降糖药（OHA）分类1促胰岛素分泌剂磺脲类药物：如优降糖；非磺脲类药物：如诺和龙2 双胍类药物：如二甲双胍3 胰岛素增敏剂类药物胰岛素增敏剂：如罗格列酮，吡格列酮4 葡萄糖苷酶抑制剂类药物如阿卡波糖、伏格列波糖（二）磺脲类药物1 磺脲类药物作用机制（1）刺激胰岛细胞分泌胰岛素与细胞膜上的SU受体特异性结合使K通道关闭，膜电位改变Ca2+通道开启/胞内 Ca2+升高促使胰岛素分泌（2）胰外效应肝脏胰岛素抵抗减轻； 外周(肌肉)胰岛素抵抗减轻2 常用磺脲药的药理特

12、点图八 常用磺脲药的药理特点3 磺脲类药物不良反应（1）磺酰脲类主要副作用为低血糖，诱发因素如下：进餐延迟/体力活动加剧，尤其二者兼有。药物剂量过大，尤其长效制剂，如优降糖。低血糖一般不严重，进食大多可缓解；年老体弱，长效制剂用量偏大，可发生严重低血糖甚至死亡（2）肝肾功能不全的病人慎用（3）胃肠道反应小（4）少数病人发生皮疹、多形性红斑，水肿4 磺 脲 类 药 物 失 效 （1）磺脲药物原发性失效 大约10%的糖尿病患者在开始使用磺脲药物治疗时血糖不能控制（FPG250mg/dl,或FPG下降2.0mg/dl；肝硬化；糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术及酮症酸中毒；妊娠、哺乳；合用助消化药

13、、制酸药、胆盐等可削弱葡萄糖苷酶抑制的效果。（六）胰岛素增敏剂噻唑烷二酮（Thiotholidinediones）（1）罗格列酮(Rosiglitazone)的作用机制减轻外周组织对胰岛素的抵抗；减少肝中糖异生作用；激活PPARr(过氧化物酶体增生激活受体)，PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录；促进外周组织胰岛素引发Glu-T4介导的葡 萄糖摄取。（2）罗格列酮副作用：争议中！主要副作用是水肿、体重增加，心功能不全者禁用；肝功能不全者禁用（曲格列酮因其肝毒性目前已被禁用）。育龄期妇女注意避孕；低血糖较少发生，与磺脲类合用不增加低血糖的发生率；贫血与红细胞减少。二 胰岛素治

14、疗（一）胰岛素的生理1 胰岛素的生理胰岛素是51个氨基酸组成的双链多肽激素；分子量为5734道尔顿；A链21氨基酸；B链30氨基酸；酸性，等电点为5.3；不同物种的胰岛素，氨基酸序列组成不同。胰岛素是一种促进合成代谢的激素。 促进：葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖；氨基酸、脂肪酸、K+、Mg+进入细胞；肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成抑制：糖原分解；糖异生；脂肪或蛋白质分解；酮体产生2 胰岛素的代谢与分解：胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长。半衰期4-5分钟， 主要在肝脏和肾脏清除。流经肝脏的胰岛素约40%被提取并被代谢分解。肝脏、肾脏和周围组织

15、对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:2。（二）药用胰岛素种类动物胰岛素 猪胰岛素； 牛胰岛素人胰岛素 半生物合成人胰岛素； 人胰岛素胰岛素类似物（三）胰岛素按作用时间分类超短效速效胰岛素类似物： 诺和锐特充短效胰岛素可溶性胰岛素: 诺和灵 R中效胰岛素低精蛋白锌胰岛素， NPH：诺和灵 N长效胰岛素鱼精蛋白锌悬浊液: PZI长效胰岛素类似物诺和平（四）胰岛素使用适应证1型糖尿病2型糖尿病口服药失效；急性并发症或严重慢性并发症；应激情况(感染，外伤，手术等)；严重疾病 (如结核病)；肝肾功能异常胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用矫正胰岛素不足；改善胰岛素敏感性；善内源性胰岛素分泌；抑制夜间过高的

16、肝脏葡萄糖输出；降低高糖对 -细胞的毒性作用妊娠期糖尿病妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊娠各种继发性糖尿病胰腺切除，肾上腺皮质激素增多症；性钙化性胰腺炎等等（五）胰岛素补充治疗以口服降糖药为基础，联合胰岛素。一般睡前注射NPH ，空腹血糖控制满意后，白天餐后血糖可以明显改善。如早餐前注射NPH 联合口服降糖药，可改善晚餐后血糖。如每日胰岛素注射2次, 应停胰岛素促分泌剂。（六）胰岛素替代治疗1 适应症：口服降糖药失效原发性失效及继发性失效；胰岛细胞胰岛素分泌的进行性减退血糖控制需更严格；口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受口服药治疗；出现严重并发症；停用口服降糖药物，改为胰岛素替代。2 胰岛素方案两次注

17、射法：早晚餐前注射预混胰岛素三次注射法：R，R，R+N 或诺和锐，诺和锐，诺和锐N 或诺和锐30预混三餐前四次注射法：R，R，R，N或诺和锐N ，诺和锐，诺和锐，诺和锐N 其中基础胰岛素作用为抑制餐前、夜间的肝糖产生；抑制脂肪分解、酮体产生（七）胰岛素类似物Insulin Aspart的特性独特的人胰岛素类似物使用基因技术重组而成；B28位的脯氨酸 (Pro) 被天门冬氨酸 (Asp)所替代。减少六聚体聚合反应；比常规胰岛素吸收更为迅速；可以安全有效地应用于CSII。速效胰岛素类似物的优点：可获得较低的餐后1小时和2小时血糖，更好的降低HbA1c 的效果； 低血糖发生较少； 更灵活的生活方式；

18、 在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制更有效。胰岛素使用原则：小剂量起步，个体化方案！（八）胰岛素治疗的不良反应低血糖反应；水肿（4-6周）；一过性眼屈光不正；2型肥胖病人体重增加；皮下脂肪萎缩或肥大；过敏；胰岛素耐药。第二章 糖尿病的管理和教育第一节 糖尿病的管理与教育糖尿病是一种复杂的慢性终身性疾病，糖尿病的治疗是一项长期并随病程的进展需要不断调整的管理过程 ，它包括：根据糖尿病的自然病程和病情及时调整糖尿病的治疗方案；糖尿病教育以帮助患者掌握糖尿病自我管理的技巧；糖尿病并发症的监测和治疗；糖尿病患者相关数据的系统管理。一 糖尿病管理和教育的组织参加糖尿病管理的相关人员：内分泌医生；

19、糖尿病专科护士；营养师；眼科医生；心脏科医生；神经科医生；肾科医生；妇产科医生；心理科医生；足医；其他医务人员；在政府和非政府组织工作的与糖尿病管理相关的人员 。二 糖尿病管理的重要性糖尿病教育应被视为糖尿病管理中必不可少的组成部分，而不是对治疗的补充。有计划、有程序的对糖尿病患者进行管理和教育。制定符合当前糖尿病管理标准的糖尿病管理的流程和常规（管理手册）。 三 糖尿病管理内容 与糖尿病相关的医务人员 糖尿病管理流程和工作常规 提供糖尿病教育专职人员 足部治疗的专职人员 为糖尿病患者提供的相关信息 电子的和书面的记载患者病程、检查结果和治疗过程的详细记录 严格定期随访制度 提供与糖尿病相关化

20、验和检查的实验室 对糖尿病管理的质量进行监督和评估的机制 对参加糖尿病管理的人员进行再教育的机制四 糖尿病管理中所提供的基本服务及时调整糖尿病的管理方案每年一次的常规并发症检查糖尿病教育急诊热线心脏（内、外）科、肾科、血管外科、产科会诊五 初诊糖尿病患者的管理方案（一）糖尿病分型和治疗方案的确定（二）糖尿病相关病史、伴随疾病、生活方式和并发症的评估（见表9-1，初诊记录）（三）糖尿病知识和自我管理技巧的评估（四）该阶段患者应该掌握的糖尿病知识和管理技巧为：1 什么是糖尿病，它的危害性2 适应新情况的基本能力3 饮食控制、运动和戒烟的基本知识4 药物的使用方法六 复诊糖尿病患者的管理方案（一）糖

21、尿病治疗方案的评估和调整（二）对新诊断的糖尿病患者的继续评估(表一 初诊记录)（三）长期患糖尿病者的常规评估（表二 随诊记录)（四）根据糖尿病患者的具体情况对糖尿病管理方案进行调整和并发症的治疗（五）在该阶段患者应该掌握的糖尿病知识和管理技巧为：1 对糖尿病更深入和全面的了解2 糖尿病控制的目标3 如何制定个体化的饮食、运动方案4 自我血糖监测，对检测结果的解释，如何根据血糖结果调整饮食、运动和胰岛素用量。尿糖和尿酮的监测及意义5 更多口服药物和胰岛素知识6 糖尿病急、慢性并发症的防治，血管病变的危险因子7 足部、皮肤、口腔护理8 妊娠、生病期间的对策9 与糖尿病防治有关的卫生保健系统和社会资

22、源的利用第二节 糖尿病治疗达标一 血糖控制目标（一）美国糖尿病联合会1998年推荐标准:正常人 控制目标 需调整 餐前(空腹)血糖 110 80-120 140 睡前血糖 120 100-140 160HbA1c(%) 6 8（二）亚太地区NIDDM政策组推荐标准: 理想 一般 差空腹血糖 144 (mg/dl) 餐后2h血糖 180 (mg/dl) HbA1c(%) 9.0二 血压控制的目标成人：130/85mmHg收缩压单独增加者:如血压180mmHg，则将血压降至160mmHg；如血压介于160179mmHg，先将血压降20mmHg，如患者无不适，则可将血压进一步降至140mmHg以下；儿童：相应年龄血压高限的90分值处 三 血脂控制目标LDL：无冠心病130mg/dl(35mg/dl (0.90mmol/L)甘油三脂：7.0 10.0 HbA1c(%)7.5血压(mmHg)130/80 140/90140 /90BMI(kg/m2)男性女性25 24 27 26 2726TC(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.0