急性心力衰竭护理常规.docx

1、急性心力衰竭护理常规二、危重病人护理常规及护理技术规范危重病人护理常规： 将病人安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。 卧位与安全：根据病情酌情给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、约束带、压疮防治垫等。 严密观察病情：做好生命体征监测，心电监护和神智、瞳孔等的观察，时发现问题，报告医师，给予及时处置。 保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。加强基础护理，做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短：眼、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。保持

2、大小便通畅，有尿潴留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿管，按保留尿管护理，大便干燥便秘给予灌肠。 保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。心理护理：勤巡视，关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。 (一)急性心力衰竭护理常规 1严密观察病情变化，包括心率、心律、心输出量、血压、周围循环状态、尿量。 2根据血气及动脉血氧分压数值给予病人合理吸氧，注意缺氧的改善情况，保持吸氧通路通畅。保证静脉通路，严格控制输液速度，每分钟静滴速度维持在2030滴为宜，以免诱发肺水肿。 3在使用利尿剂时应该注意尿量、出汗的情况及

3、血压变化，以免发生低血容量性休克和低血钾。 4观察药物不良反应，抗心率失常药有一定不良反应，多数药物的治疗量与毒副作用量接近，因此在使用期间应该加强观察。准确记录出入量并注意有无电解质紊乱。5个身浮肿或卜垂部位水肿时，除记好出入量外应该经常更换体位，定时按摩受爪过久的部位，预防褥疮的发生。 6尽量半坐卧位，减少回心血量，减轻心脏负荷。 7防止受凉感冒，避免精神刺激和情绪波动，做好心理护理。 8备齐各种抢救物品及药物。 (二)休克病人的护理常规 1取休克卧位，保持环境安静，避免不必要的搬运。 2专人护理，每15-30分钟测量生命体征，密切注意神志、面色、呼吸、体温，及时记录。 3建立静脉通道，补

4、充血容量。 4保持呼吸道通畅，按医嘱吸氧，必要时行机械辅助呼吸。 5遵医嘱及时应用各种药物。 6做好生活护理，注意口腔卫生、防止压疮。 7有高热者，应给予物理降温，并按高热护理常规护理。 (三)CPR术后护理常规 1严密观察病情，主要生命体征变化，持续心电监测，严密观察患者的神志、瞳孔大小及对光反射，监测心率、血压、呼吸变化。 2早期进行脑保护，重视脑复苏的作用，头部降温时间要早，给予头部置冰敷或置冰帽，保持头部温度2830度，肛温30-32度，以保护脑细胞及预防脑水肿。 3维持有效循环、纠正酸中毒、血液稀释降温疗法、高压氧治疗、甘露醇脱水利尿、降低颅内压等治疗。 4保持呼吸道通畅，正确记录呼

5、吸机参数的监测和记录，做好血气监测， 5加强基础护理，保持皮肤清洁，床单干整、干燥，防止压疮发生。 6做好空气消毒及物品消毒，严格无菌操作，加强各种导管的无菌管理，防止肺部感染和泌尿系感染等并发症。 7保证足够的热量，昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮食。(四)呼吸衰竭护理常规 1认真执行治疗呼吸衰竭的三大措施：保持呼吸道通畅、合理给氧、积极控制感染。 2一般监护： (1)密切观察病情变化，尤其是呼吸困难、血气和Sa02，神志改变、发绀、心律失常，监测生命体征并准确记录，注意尿量变化，随时做好抢救准备。 (2)检查皮肤黏膜完整性。 (3)准确记录出入量，观察有无水、电解质紊乱。 3呼吸性酸中毒

6、，除改善通气功能外，遵医嘱适量使用碱性药。注意静脉通路是否通畅，药物勿外渗。 4熟悉呼吸器使用方法，作好气管切开(气管插管)的护理。 (五)肾功能衰竭护理常规 1绝对卧床休息，出现意识障碍时采取保护措施。 2给予高热、高维生素、低盐清淡易消化饮食。 3了解肾功能情况，严密观察病情变化，出现异常及时通知医生处理。 4注意口腔卫生，注意皮肤护理，预防褥疮。 5血压高、浮肿、心衰及晚期尿少、无尿者应准确记录出入量并严格限制钠盐及水的量。 6注意观察呼吸情况，呼吸困难者遵医嘱给予吸氧。 7出现抽搐及烦躁不安等神经精神症状者，应用镇静剂时，注意保持呼吸通畅。 8由于尿毒症所致皮肤骚痒，每天用温水擦洗，或

7、用炉甘石洗剂，并剪短指甲，以免抓伤皮肤。 9血液透析病人按血液透析护理。 (六)气管切开术后护理技术规范 1保持室温在2426度、湿度5060。 2取平卧位或半卧位。躁动病人酌情约束保护 3固定套管，松紧度以一手指为宜。 4保持呼吸道通畅，根据病情定时胀肺吸痰。湿化气道，用无菌纱布覆盖，定时放气囊一次。5严格无菌操作。定时更换伤口敷料，随脏随换。6观察有无并发症，伤口出血，皮下气肿，肺部感染等，发现立即报告医生。7拔除气管套管后，注意观察病人呼吸情况，有无缺氧征，在床旁准备气管切开包及套管。(七)气管插管护理技术规范1抬高床头2530。躁动病人酌情约束保护或使用镇痛镇静药物，每4小时效果评估一

8、次。2固定插管和牙垫，松紧度以一手指为宜，定时清理口腔分泌物。3保持呼吸道通畅，根据病情定时胀肺吸痰，湿化气道，检查气囊压力。4严格无菌操作。定时更换胶布和带子，随脏随换。5拔除气管插管后，注意观察病人呼吸情况，有无缺氧征，在床旁准备气管切开包及套管或气管插管。(八)中心静脉置管护理技术规范1严格无菌操作，预防感染。2妥善固定导管，预防导管脱出。3观察穿刺处皮肤情况，有无红肿渗液，如有污染、潮湿、脱落则及时更换。4床头交接班时，明确交接中心静脉插管的深度，预防脱出。5每4小时用稀释肝素盐水(120um1)25ml正压封管一次，并检查导管管路接口是否松动以防管路阻塞。6除紧急情况(如抢救)中心静

9、脉插管不允许输入任何血制品，7拔除中心静脉管插管后，穿刺点按压35分钟，以防出血及血肿形成，无菌敷料覆盖穿刺处24小时。 (九)使用呼吸机病人的护理技术规范1在特护单上记录呼吸机设定的指标。2注意观察病情变化：每班对病人的呼吸状况进行检查和听诊，并对检查情况记录。如有异常报告医生。3保持呼吸道通畅：必要时为病人做胸部物理治疗和吸痰。吸痰时严格无菌操作，记录痰的数量、颜色、粘稠度及异常的气味。4维持湿化器内有足够的蒸馏水(使其维持在水位的上、下限之间)。5如果病人躁动或气道压力升高时，做必要的说服解释工作并适当约束。6每2小时翻身一次。7检查病人气管插管的深度，并在特护单上记录。8尽可能减少气管

10、插管及气管切开套管的张力。9应注意检查呼吸机管道中是否有积水，有积水时，应将其及时倒出，切忌将管道积水反流入湿化器内。10必须保持简易呼吸器紧靠呼吸机。11如果病人在拔管后有紧急情况发生，立即给病人有简易呼吸器及面罩做手动通气。(十)有创血压监测的护理技术规范1接病人时，立即连接压力套装导管，注意无菌操作。2皮肤穿刺进针处用透明无菌贴覆盖，既防止污染，又便于观察，有血渍时及时更换。3校正零点时注意将换能器放于患者右心房水平，每班校正一次。4动脉测压定期用肝素稀释液冲洗，以防止血液凝固，保证管道通畅。冲洗时要严格控制肝素入量，以免量过多造成出血。5监护仪上曲线异常时，应该查找原因，如为管道内有凝

11、血而发生部分堵塞时，应该抽出凝血块加以疏通，千万不可用力推，以免造成血栓栓塞，如不以疏通，拔除动脉导管，必要时重新置管6从测压管抽出血标本时，应该先将管道内液体全部抽出后再取血，以免血液稀释而影响检验结果。对婴幼儿取血时应注意减少失血。测压、取血标本或调试零点等操作过程中，要严防空气进入血管内而造成出血。7动脉测压管各连接处一定要衔接紧密，避免脱开后造成出血。8留取血标本、测压及冲洗管道等操作，应严格遵守无菌原则。9动脉测压管长度要适宜，过短不利于病人在床上活动，过长可因反复抽血及冲洗，引起血液污染。10严密观察动脉穿刺部位远端皮肤颜色和温度有无异常。如果疑有动脉血运受到影响时，应立即排除测压

12、管，并进行处理。11排除动脉穿刺针时，局部压迫时间为5分钟。压迫后用纱布和宽胶布加压覆盖(禁止环行覆盖)短期内病人如有活动，应注意局部观察，防止出血。 (十一)危重病人肠内营养护理技术规范1管饲前确定胃管在胃内方可进行管饲并预防胃管堵塞： (1)间断喂养前后用20-30ml温开水冲洗鼻饲管； (2)连续滴注；q3h回抽胃液一次，如胃内残留量大于前1h输注量的两倍为胃残液量过多，应减慢滴入的速度或停止滴入，持续喂养q4h用50ml温开水冲洗饲管，每次检查胃残留液后也冲洗鼻饲管。2注意输注浓度和速度：浓度应从低到高，速度由30-60mlh开始逐渐递增至120mlh，最高可达150mlh3营养液的保

13、存和应用：应熟知各种膳食的成分和剂量，营养液应新鲜配置并低温保存，严格保持液体洁净，防止污染。输注时应将营养液复温至38-40摄氏度或者室温，避免温度过低引起肠道功能障碍。4患者体位：滴注营养液时抬高床头30度-40度，避免反流，吸痰前后暂停管饲。5观察患者反应：注意观察患者消化道反应，出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐时，应考虑营养液供给量、速度、温度是否合适，喂饲管位置是否适当等。准确记录出入液量，了解营养液的吸收情况。6监测：定时监测血糖、电解质的情况。(十二)压疮的诊疗与护理规范定义：压疮或压力性溃疡，临床上常称为褥疮。压疮是由于身体的局部组织长期受压，或局部皮肤长期摩擦、受潮湿刺激及全身营养

14、不良、水肿，使局部组织缺血、营养不良、血液循环障碍，而致局部皮肤和皮下组织红、肿、热、痛、溃烂、坏死。 (护理评估) (1)I期压疮 局部皮肤血流受阻，出现红、仲、热、痛、麻木、硬结，指压后不退色的红斑，若连续受压后当压力除后可出现局部反应性毛细血管充血，但是15min后消退，不应判为I期压疮。 (2)II期压疮 表皮真皮部分剥离，损伤未穿透真皮，表现为完整或破裂的水泡，基底潮湿粉红或粉红色的擦伤创面。此期的水泡皮较薄，疱液以淡黄色浆液常见。如果泡皮厚，疱液为暗红色紫色则深于期。基底呈暗红色、紫红色红白相间均说明基底的血液循环障碍，局部损害大于期压疮。(3)期压疮 表皮、真皮完全受损，深达皮下

15、组织，但未及肌肉、骨骼，基底无痛感。在身体不同部位其深度也不同，耳部、枕部、踝部、胫前、足部由于无脂肪包裹，期压疮可能很表浅。而脂肪厚的部位如臀部则可能非常深仍不见肌肉、骨骼。 (4) 期压疮 穿透皮下组织、筋膜、深达肌肉、骨头，可有黑色或黄色腐肉、黑且硬的黑痂、坏死组织，伤口常常伴有潜行、窦道、腔隙，基底无痛感。胫前、足部、由于无脂肪包裹，常常即使溃疡表浅也会累及肌肉、肌腱，也应判为期压疮。 (5) 可疑深部组织受损期 局部组织完整但出现颜色改变，呈紫色、红褐色，与周围比较，可有疼痛、硬结、发热、冰凉。也可表现为紫色或褐色的水疱，水疱的厚度与受损程度呈正比。(护理措施)局部治疗为主，辅以全身治疗局部治疗护理 I期去除危险因素避免褥疮的进展 减压(全身和局部)、翻身、侧卧30度、使用气垫床、垫枕，保持床单元