急性心力衰竭护理常规.docx

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急性心力衰竭护理常规

二、危重病人护理常规及护理技术规范

危重病人护理常规：

将病人安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。

卧位与安全：

根据病情酌情给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、约束带、压疮防治垫等。

严密观察病情：

做好生命体征监测，心电监护和神智、瞳孔等的观察，时发现问题，报告医师，给予及时处置。

保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。

加强基础护理，做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短：

眼、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。

视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。

保持大小便通畅，有尿潴留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿管，按保留尿管护理，大便干燥便秘给予灌肠。

保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操

作，防逆行感染。

心理护理：

勤巡视，关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。

（一）急性心力衰竭护理常规

1．严密观察病情变化，包括心率、心律、心输出量、血压、周围循环状态、

尿量。

2．根据血气及动脉血氧分压数值给予病人合理吸氧，注意缺氧的改善情况，

保持吸氧通路通畅。

保证静脉通路，严格控制输液速度，每分钟静滴速度维持

在20—30滴为宜，以免诱发肺水肿。

3．在使用利尿剂时应该注意尿量、出汗的情况及血压变化，以免发生低血

容量性休克和低血钾。

4．观察药物不良反应，抗心率失常药有一定不良反应，多数药物的治疗量与毒副作用量接近，因此在使用期间应该加强观察。

准确记录出入量并注意有

无电解质紊乱。

5．个身浮肿或—卜垂部位水肿时，除记好出入量外应该经常更换体位，定时按摩受爪过久的部位，预防褥疮的发生。

6．尽量半坐卧位，减少回心血量，减轻心脏负荷。

7．防止受凉感冒，避免精神刺激和情绪波动，做好心理护理。

8．备齐各种抢救物品及药物。

（二）休克病人的护理常规

1．取休克卧位，保持环境安静，避免不必要的搬运。

2．专人护理，每15-30分钟测量生命体征，密切注意神志、面色、呼吸、体温，及时记录。

3．建立静脉通道，补充血容量。

4．保持呼吸道通畅，按医嘱吸氧，必要时行机械辅助呼吸。

5．遵医嘱及时应用各种药物。

6．做好生活护理，注意口腔卫生、防止压疮。

7．有高热者，应给予物理降温，并按高热护理常规护理。

（三）CPR术后护理常规

1．严密观察病情，主要生命体征变化，持续心电监测，严密观察患者的神

志、瞳孔大小及对光反射，监测心率、血压、呼吸变化。

2．—早期进行脑保护，重视脑复苏的作用，头部降温时间要早，给予头部置冰敷或置冰帽，保持头部温度28—30度，肛温30-32度，以保护脑细胞及预防脑水肿。

3．维持有效循环、纠正酸中毒、血液稀释降温疗法、高压氧治疗、甘露醇

脱水利尿、降低颅内压等治疗。

4．保持呼吸道通畅，正确记录呼吸机参数的监测和记录，做好血气监测，

5．加强基础护理，保持皮肤清洁，床单干整、干燥，防止压疮发生。

6．做好空气消毒及物品消毒，严格无菌操作，加强各种导管的无菌管理，

防止肺部感染和泌尿系感染等并发症。

7．保证足够的热量，昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮食。

（四）呼吸衰竭护理常规

1．认真执行治疗呼吸衰竭的三大措施：

保持呼吸道通畅、合理给氧、积极

控制感染。

2．一般监护：

（1）密切观察病情变化，尤其是呼吸困难、血气和Sa02，神志改变、发绀、

心律失常，监测生命体征并准确记录，注意尿量变化，随时做好抢救准备。

（2）检查皮肤黏膜完整性。

（3）准确记录出入量，观察有无水、电解质紊乱。

3．呼吸性酸中毒，除改善通气功能外，遵医嘱适量使用碱性药。

注意静脉

通路是否通畅，药物勿外渗。

4．熟悉呼吸器使用方法，作好气管切开（气管插管）的护理。

（五）肾功能衰竭护理常规

1．绝对卧床休息，出现意识障碍时采取保护措施。

2．给予高热、高维生素、低盐清淡易消化饮食。

3．了解肾功能情况，严密观察病情变化，出现异常及时通知医生处理。

4．注意口腔卫生，注意皮肤护理，预防褥疮。

5．血压高、浮肿、心衰及晚期尿少、无尿者应准确记录出入量并严格限制

钠盐及水的量。

6．注意观察呼吸情况，呼吸困难者遵医嘱给予吸氧。

7．出现抽搐及烦躁不安等神经精神症状者，应用镇静剂时，注意保持呼吸

通畅。

8．由于尿毒症所致皮肤骚痒，每天用温水擦洗，或用炉甘石洗剂，并剪短

指甲，以免抓伤皮肤。

9．血液透析病人按血液透析护理。

（六）气管切开术后护理技术规范

1．保持室温在24—26度、湿度50—60％。

2．取平卧位或半卧位。

躁动病人酌情约束保护

3．固定套管，松紧度以一手指为宜。

4．保持呼吸道通畅，根据病情定时胀肺吸痰。

湿化气道，用无菌纱布覆盖，

定时放气囊一次。

5．严格无菌操作。

定时更换伤口敷料，随脏随换。

6．观察有无并发症，伤口出血，皮下气肿，肺部感染等，发现立即报告医

生。

7．拔除气管套管后，注意观察病人呼吸情况，有无缺氧征，在床旁准备气

管切开包及套管。

（七）气管插管护理技术规范

1．抬高床头25～30℃。

躁动病人酌情约束保护或使用镇痛镇静药物，每4

小时效果评估一次。

2．固定插管和牙垫，松紧度以一手指为宜，定时清理口腔分泌物。

3．保持呼吸道通畅，根据病情定时胀肺吸痰，湿化气道，检查气囊压力。

4．严格无菌操作。

定时更换胶布和带子，随脏随换。

5．拔除气管插管后，注意观察病人呼吸情况，有无缺氧征，在床旁准备气

管切开包及套管或气管插管。

（八）中心静脉置管护理技术规范

1．严格无菌操作，预防感染。

2．妥善固定导管，预防导管脱出。

3．观察穿刺处皮肤情况，有无红肿渗液，如有污染、潮湿、脱落则及时更换。

4．床头交接班时，明确交接中心静脉插管的深度，预防脱出。

5．每4小时用稀释肝素盐水（120u／m1）2—5ml正压封管一次，并检查导管管路接口是否松动以防管路阻塞。

6．除紧急情况（如抢救）中心静脉插管不允许输入任何血制品，

7．拔除中心静脉管插管后，穿刺点按压3—5分钟，以防出血及血肿形成，

无菌敷料覆盖穿刺处24小时。

（九）使用呼吸机病人的护理技术规范

1．在特护单上记录呼吸机设定的指标。

2．注意观察病情变化：

每班对病人的呼吸状况进行检查和听诊，并对检查情况记录。

如有异常报告医生。

3．保持呼吸道通畅：

必要时为病人做胸部物理治疗和吸痰。

吸痰时严格无

菌操作，记录痰的数量、颜色、粘稠度及异常的气味。

4．维持湿化器内有足够的蒸馏水（使其维持在水位的上、下限之间）。

5．如果病人躁动或气道压力升高时，做必要的说服解释工作并适当约束。

6．每2小时翻身一次。

7．检查病人气管插管的深度，并在特护单上记录。

8．尽可能减少气管插管及气管切开套管的张力。

9．应注意检查呼吸机管道中是否有积水，有积水时，应将其及时倒出，切

忌将管道积水反流入湿化器内。

10．必须保持简易呼吸器紧靠呼吸机。

11．如果病人在拔管后有紧急情况发生，立即给病人有简易呼吸器及面罩做手动通气。

（十）有创血压监测的护理技术规范

1．接病人时，立即连接压力套装导管，注意无菌操作。

2．皮肤穿刺进针处用透明无菌贴覆盖，既防止污染，又便于观察，有血渍时及时更换。

3．校正零点时注意将换能器放于患者右心房水平，每班校正一次。

4．动脉测压定期用肝素稀释液冲洗，以防止血液凝固，保证管道通畅。

冲

洗时要严格控制肝素入量，以免量过多造成出血。

5．监护仪上曲线异常时，应该查找原因，如为管道内有凝血而发生部分堵

塞时，应该抽出凝血块加以疏通，千万不可用力推，以免造成血栓栓塞，如不以疏通，拔除动脉导管，必要时重新置管√

6．从测压管抽出血标本时，应该先将管道内液体全部抽出后再取血，以免

血液稀释而影响检验结果。

对婴幼儿取血时应注意减少失血。

测压、取血标本或调试零点等操作过程中，要严防空气进入血管内而造成出血。

7．动脉测压管各连接处一定要衔接紧密，避免脱开后造成出血。

8．留取血标本、测压及冲洗管道等操作，应严格遵守无菌原则。

9．动脉测压管长度要适宜，过短不利于病人在床上活动，过长可因反复抽

血及冲洗，引起血液污染。

10．严密观察动脉穿刺部位远端皮肤颜色和温度有无异常。

如果疑有动脉

血运受到影响时，应立即排除测压管，并进行处理。

11．排除动脉穿刺针时，局部压迫时间为5分钟。

压迫后用纱布和宽胶布

加压覆盖（禁止环行覆盖）短期内病人如有活动，应注意局部观察，防止出血。

（十一）危重病人肠内营养护理技术规范

1．管饲前确定胃管在胃内方可进行管饲并预防胃管堵塞：

（1）间断喂养前后用20-30ml温开水冲洗鼻饲管；

（2）连续滴注；q3h回抽胃液一次，如胃内残留量大于前1h输注量的两倍

为胃残液量过多，应减慢滴入的速度或停止滴入，持续喂养q4h用50ml温开水

冲洗饲管，每次检查胃残留液后也冲洗鼻饲管。

2．注意输注浓度和速度：

浓度应从低到高，速度由30-60ml／h开始逐渐递增至120ml／h，最高可达150ml／h．

3．营养液的保存和应用：

应熟知各种膳食的成分和剂量，营养液应新鲜配

置并低温保存，严格保持液体洁净，防止污染。

输注时应将营养液复温至38-40

摄氏度或者室温，避免温度过低引起肠道功能障碍。

4．患者体位：

滴注营养液时抬高床头30度-40度，避免反流，吸痰前后暂

停管饲。

5．观察患者反应：

注意观察患者消化道反应，出现腹痛、腹泻、恶心、呕

吐时，应考虑营养液供给量、速度、温度是否合适，喂饲管位置是否适当等。

准确记录出入液量，了解营养液的吸收情况。

6．监测：

定时监测血糖、电解质的情况。

（十二）压疮的诊疗与护理规范

定义：

压疮或压力性溃疡，临床上常称为褥疮。

压疮是由于身体的局部组

织长期受压，或局部皮肤长期摩擦、受潮湿刺激及全身营养不良、水肿，使局

部组织缺血、营养不良、血液循环障碍，而致局部皮肤和皮下组织红、肿、热、

痛、溃烂、坏死。

（护理评估）

（1）I期压疮局部皮肤血流受阻，出现红、仲、热、痛、麻木、硬结，

指压后不退色的红斑，若连续受压后当压力除后可出现局部反应性毛细血管充

血，但是15min后消退，不应判为I期压疮。

（2）II期压疮表皮真皮部分剥离，损伤未穿透真皮，表现为完整或破裂

的水泡，基底潮湿粉红或粉红色的擦伤创面。

此期的水泡皮较薄，疱液以淡黄

色浆液常见。

如果泡皮厚，疱液为暗红色紫色则深于Ⅱ期。

基底呈暗红色、紫

红色红白相间均说明基底的血液循环障碍，局部损害大于Ⅱ期压疮。

（3）Ⅲ期压疮表皮、真皮完全受损，深达皮下组织，但未及肌肉、骨骼，基底无痛感。

在身体不同部位其深度也不同，耳部、枕部、踝部、胫前、足部由于无脂肪包裹，Ⅲ期压疮可能很表浅。

而脂肪厚的部位如臀部则可能非常深仍不见肌肉、骨骼。

（4）Ⅳ期压疮穿透皮下组织、筋膜、深达肌肉、骨头，可有黑色或黄色腐肉、黑且硬的黑痂、坏死组织，伤口常常伴有潜行、窦道、腔隙，基底无痛感。

胫前、足部、由于无脂肪包裹，常常即使溃疡表浅也会累及肌肉、肌腱，也应判为Ⅳ期压疮。

（5）可疑深部组织受损期局部组织完整但出现颜色改变，呈紫色、红

褐色，与周围比较，可有疼痛、硬结、发热、冰凉。

也可表现为紫色或褐色的

水疱，水疱的厚度与受损程度呈正比。

（护理措施）

局部治疗为主，辅以全身治疗

◆局部治疗护理

I期去除危险因素避免褥疮的进展减压（全身和局部）、翻身、侧卧30

度、使用气垫床、垫枕，保持床单元