甲类大型医用设备配置申请表.docx

1、甲类大型医用设备配置申请表甲类大型医用设备配置申 请 表申 请 机 构 设备名称 主 管 部 门 申 请 日 期 中华人民共和国卫生部 编制填 表 说 明1.凡申请装备甲类大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目，与甲类大型医用设备装备可行性研究报告一并报卫生部规划财务司。本表所有栏目均需填写，不得空栏。甲类大型医用设备装备可行性研究报告另附。2.表一由申请机构填写，表二由专家组填写，并由专家组组长签章。表三由卫生部填写。专家组的组成和专家论证会议由卫生部组织。3.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。4.“资金来源”请认真填写，如果资金来源为多方，请分别注明各种来源

2、所占比例。5.“主要性能和用途”应具体填明该设备在哪些临床学科中、可发挥何种作用，包括该设备在学科发展、诊疗手段等方面的替代作用。6.“院内相关设备名称及数量”应具体填明与申请设备相关的院内已有设备的名称和数量。7“主管卫生部门”系指申请医疗机构所上属的地市卫生局、大专院校，以及企事业局的土级主管部门。8.本表一式四份。经卫生部审核后，申请单位、省级卫生行政部门各退一份，两份留卫生部存档备查。表一 一、基本情况申请机构名称（规范全称）法人代表姓名联系人医院等级联系电话详细地址编制床位数卫生技术人员数日均门急诊人次年手术人次二、申请装备情况设备全称主要性能和用途主要辅助设备名称及数量拟装备设备资

3、金来源三、相关情况拟装备科室名称该科室工作人员 职称情况该科室工作人员 上岗资质情况院内相关设备名称及数量四、可行性研究（另附）五、申请单位签章 （签 章） 年 月 日六、主管卫生部门意见 （签 章） 年 月 日七、省、自治区、直辖市卫生厅局意见 （签 章） 年 月 日表二专 家 论 证 意 见专家组组长年 月 日专 家 组 名 单姓 名单 位职务(职称)组 长成 员表三卫生部主管司局审核意见（签 章）年 月 日甲类大型医用设备更新申 请 表申 请 机 构 设备名称 主 管 部 门 申 请 日 期 中华人民共和国卫生部 编制填 表 说 明1.凡申请更新甲类大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有

4、关栏目，报卫生部规划财务司。本表所有栏目均需填写，不得空栏。2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时的上一年度数据。3.“配置许可证号”指由卫生部颁发的甲类大型医用设备配置许可证编号。同时，将甲类大型医用设备配置许可证复印件附后。4.“出厂时间”指具体生产时间。5.“配置时间”指设备具体到货时间。6.“使用情况”应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次、年均开机天数和故障天数等情况。7.“更新理由”应具体说明更新设备的理由，包括设备使用情况、临床、科研工作和学科建设等情况。8.“对拟更新设备的处理意见”应具体说明如何处置更换下来的设备。9“主管卫生部门”系指申请医疗机构所上属的地市卫

5、生局、大专院校，以及企事业局的土级主管部门。10.本表一式四份。经卫生部审核后，申请单位、省级卫生行政部门各退一份，两份留卫生部存档备查。一、基本情况申请机构名称（规范全称）法人代表姓名联系人医院等级联系电话详细地址编制床位数卫生技术人员数日均门急诊人次年手术人次二、更新设备情况设备全称设备型号配置许可证号出厂时间配置时间使用情况（包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数等）更新理由（不够另附页说明）对拟更新设备的处理意见拟新装备设备型号及有关情况五、申请单位意见 （签 章） 年 月 日六、主管卫生部门审核意见（签 章）年 月 日七、省、自治区、直辖市卫生厅局审核意见 （签 章） 年 月 日八、卫生部主管司局审核意见（签 章） 年 月 日