甲类大型医用设备配置申请表.docx

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甲类大型医用设备配置申请表

甲类大型医用设备配置

申请表

申请机构

设备名称

主管部门

申请日期

中华人民共和国卫生部编制

填表说明

1.凡申请装备甲类大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目，与《甲类大型医用设备装备可行性研究报告》一并报卫生部规划财务司。

本表所有栏目均需填写，不得空栏。

《甲类大型医用设备装备可行性研究报告》另附。

2.表一由申请机构填写，表二由专家组填写，并由专家组组长签章。

表三由卫生部填写。

专家组的组成和专家论证会议由卫生部组织。

3.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。

4.“资金来源”请认真填写，如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。

5.“主要性能和用途”应具体填明该设备在哪些临床学科中、可发挥何种作用，包括该设备在学科发展、诊疗手段等方面的替代作用。

6.“院内相关设备名称及数量”应具体填明与申请设备相关的院内已有设备的名称和数量。

7“主管卫生部门”系指申请医疗机构所上属的地市卫生局、大专院校，以及企事业局的土级主管部门。

8.本表一式四份。

经卫生部审核后，申请单位、省级卫生行政部门各退一份，两份留卫生部存档备查。

表一

一、基本情况

申请机构名称（规范全称）

法人代表姓名

联系人

医院等级

联系电话

详细地址

编制床位数

卫生技术人员数

日均门急诊人次

年手术人次

二、申请装备情况

设备全称

主要性能和用途

主要辅助设备名称及数量

拟装备设备资金来源

三、相关情况

拟装备科室名称

该科室工作人员职称情况

该科室工作人员上岗资质情况

院内相关设备名称及数量

四、可行性研究（另附）

五、申请单位签章

　（签章）

　　　　　　　　　　　　　年月日

六、主管卫生部门意见

　　　　　　　　（签章）

　　　　　　　　　　　　　年月日

七、省、自治区、直辖市卫生厅局意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（签章）

　　　　　　　　　　　　　年月日

表二

专家论证意见

专家组组长

年月日

专家组名单

姓名

单位

职务（职称）

组长

成员

表三

卫生部主管司局审核意见

（签章）

年月日

甲类大型医用设备更新

申请表

申请机构

设备名称

主管部门

申请日期

中华人民共和国卫生部编制

填表说明

1.凡申请更新甲类大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目，报卫生部规划财务司。

本表所有栏目均需填写，不得空栏。

2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时的上一年度数据。

3.“配置许可证号”指由卫生部颁发的甲类大型医用设备配置许可证编号。

同时，将甲类大型医用设备配置许可证复印件附后。

4.“出厂时间”指具体生产时间。

5.“配置时间”指设备具体到货时间。

6.“使用情况”应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次、年均开机天数和故障天数等情况。

7.“更新理由”应具体说明更新设备的理由，包括设备使用情况、临床、科研工作和学科建设等情况。

8.“对拟更新设备的处理意见”应具体说明如何处置更换下来的设备。

9“主管卫生部门”系指申请医疗机构所上属的地市卫生局、大专院校，以及企事业局的土级主管部门。

10.本表一式四份。

经卫生部审核后，申请单位、省级卫生行政部门各退一份，两份留卫生部存档备查。

一、基本情况

申请机构名称（规范全称）

法人代表姓名

联系人

医院等级

联系电话

详细地址

编制床位数

卫生技术人员数

日均门急诊人次

年手术人次

二、更新设备情况

设备全称

设备型号

配置许可证号

出厂时间

配置时间

使用情况

（包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数等）

更新理由

（不够另附页说明）

对拟更新设备的处理意见

拟新装备设备型号及有关情况

五、申请单位意见

　（签章）

　　　　　　　　　　　　　年月日

六、主管卫生部门审核意见

（签章）

年月日

七、省、自治区、直辖市卫生厅局审核意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（签章）

　　　　　　　　　　　　　年月日

八、卫生部主管司局审核意见

（签章）　　　　　　　　　　　　　

年月日