院感相关规章制度.docx

1、院感相关规章制度院感相关规章制度【篇一：完整版 医院感染管理制度】注：各临床、医技科室院感管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。一、医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒技术规范等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度

2、，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。6、应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急

3、方案。7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。二、医院感染管理委员会会议制度1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。3、医院感染管理委员主要议定的事项：（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；（2）参与医院消毒药、械的购入，并对

4、其购入、使用、保管进行监督管理；（3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；（5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。4、每次会议均有记录，保存 3 年。三、医院感染管理科工作制度1、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。2、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。3、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及

5、时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。4、每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。紫外线强度照射，照射指示卡监测法，每2 个月进行一次监测。5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。6、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。7、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。8、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。9、对重

6、点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。10、认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。11、做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。12、加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。四、医院感染暴发报告制度1 、按国家卫生部医院感染管理办法的要求，对本医院内发生3例同种同源或 5 例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，个临床医院感染管理小组必须立即报告院感

7、科。2、医院感染管理科接到报告应于2 小时内报告主管院长，协调医务科、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。3、经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12 小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。5、确诊为传染病的病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告。6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危

8、害。8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。五、医院感染监测管理制度1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的 10 ，漏报率低于 20 。4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期向全院反馈。5、有条件的

9、医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。6、医院感染现患率调查实查率 96 ，医院感染现患率 8；清洁手术切口感染率 1.5 。消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到 100 ，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行消毒技术规范。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合医院消毒卫生标准。1、环境卫生学的监测环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。对手术室、重症监护病房、口腔科、妇科、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点

10、部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。六、医院感染病例监测报告制度1、医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染病例由临床医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率 50。科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。3、诊断明确的感染病例，应于 24 小时内认真填报 “医院感染病历报告卡 ”报告医院感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医

11、院感染疾病【篇二：新医院感染管理制度】一、医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒技术规范等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。2 、 医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。3、 医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。4、 医院要加强消毒隔离工作，做好感染

12、性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。5、 医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。6、 应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。7、 医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期

13、对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。1.医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。2.医院感染管理委员会召开两次会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员至少 2/3 人员参加。3.医院感染管理委员主要议定的事项：（1） 根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；（2） 参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；（3） 对照医院感染控制的标

14、准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；（4） 对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；（5） 遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。3.每次会议均有记录，保存 3 年。1.在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。2.负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。3.定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。4.每季度对重点部门进行环境卫生学

15、监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。5.每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。6.经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。7.发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。8.对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。9.对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。10.认真落

16、实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。11.做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。12.加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。四、医院感染暴发报告制度1、 按国家卫生部医院感染管理办法的要求，对本医院内发生3例同种同源或 5 例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，个临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。2、 医院感染管理科接到报告应于2 小时内报告主管院长，协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。3、 经调查证实发生医

17、院感染暴发时，医院应于12 小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。4、 临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。5、 确诊为传染病的病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告。6、 医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。7、 调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。8、 其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。五、医院感染监测管理制度1、医院感

18、染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的 10 ，漏报率低于 10 。4、 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期向全院反馈。 5、 有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。6、 医院感染现患率调查实查率 96 ，医院

19、感染现患率 10 ；清洁手术切口感染率 1.5 。7、消毒、灭菌效果监测必须对消毒、灭菌效果定期进行监测；灭菌效果合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床使用部门；监测方法执行消毒技术规范；进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合医院消毒卫生标准。（1）压力蒸汽灭菌a、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。b、化学监测：常规进行包外、包内化学指示物监测。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物臵于待灭菌物品旁边进行化学监测。 c、 b-d 试验：每日一次。d 、生物监测：每周一次，

20、有植入物时每锅进行生物监测；低温等离子灭菌每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。（2）紫外线a、日常监测：登记照射时间、累计使用时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。 b 、强度监测：每半年一次。c、监测仪器每年校正一次。【篇三：院感控制管理制度】院感控制管理制度院内感染管理制度 ? ?一、为认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法，中华人民共和国传染病防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 ?二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。三、医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、

21、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 ?四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 ?五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在 10% 以内。 ?六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。 ?七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。 ?九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法

22、和制剂。十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 ?控制院内感染各项卫生学标准 ? ?一、普通手术室、产房、新生儿室、供应室、无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不得超过 200 个 m3 ，乙型链球菌不得超过 20 个 m3 ，物体表面、医务人员的手上不得超过 5 个/ m2 。二、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过 500 个 m3 ，物体表面细菌总数不得超过 5 个 / m3 ，医务人员的手细菌总数不得超过 5个/ m2 ，门诊大厅空气中细菌总数不得超过 400

23、0 个 m3 。?三、外科病房空气、物体表面和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌。 ?四、婴儿室、儿科病房、物体表面不得检出沙门氏菌和化脓菌。 ?五、凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原微生物。院内感染监测制度 ? ?一、对高危区如手术室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。?二、对各个科室使用的消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每月监测一次。 ?三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。 ? 四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。 ?五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示

24、剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。 ?六、对物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。 ?七、对一些特殊科室（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一次。 ?八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血 hbsag 。?九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。 ?十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。 ?十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。 ?十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。 ? ?院内感染监测登记报告制度 ? ?一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病

25、例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。 ?三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在 8以内。五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报医务科。六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。院内感染监测反馈制度 ? ?一、感染病例调查表由科室监

26、控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写调查表和周报表，交医务科，由医务科去病案室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。 ?二、全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、 hbsag 的监测，有专职人员抽样，化验室专职人员进行化验，每半年一次。重点科室如手术室、产房、血透、 icu 室、各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每月监测一次。感染办公室将每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新监测，重测结果反馈到科。 ?三、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科。凡强度低于 50uw cm ? 2 的灯管，一律进行更换。更换后的科室负

27、责人应报更换日期，由感染办进行复核，复核后及时反馈到科。?四、每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写后逐级上报。 ? ?合理使用抗生素制度 ? ?一、应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感实验，选择敏感的，毒副作用小的抗生素。二、严格掌握与控制预防性抗生素的使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。 ?三、尽量减少抗生素的使用不当和对其的依赖性。 ?四、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。 ? 五、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。对于病情特别严重的细菌感染患者，在抽

28、血送培养后，可试选抗生素，待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药。 ?六、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反应，尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。必要时，可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银等。 ?八、选用抗生素要严格掌握适应症。 ?（一）应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。 ?（二）尽量能避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身药群失调，而导致耐药菌株的产生。 ?（三）对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗生素。 ?（四）对老年人、孕妇及肝肾功能障碍者，应谨慎选用抗生素及酌情调整给药方案。 ?九、使用抗生素

29、应注意配伍禁忌及合理给药。静脉滴注时，抗生素之间，抗生素和激素，维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性反应。抗生素的给药时间及方法要视其血药浓度，毒副作用而定。 ?十、药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型。按规定对某些抗生素实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。 ?十一、严格控制抗生素的预防使用。 ?（一）禁止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染的手段。 ?（二）对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作者，不必预防性使用抗生素。 ?（三）风湿

30、性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的发生。流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如果不能使用磺碳按类药物，可考虑应用抗生素。 ?（四）外科手术的预防性用药。 ?抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。 ?十二、一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后 7296 小时停药，对于急性感染采用抗生素治疗的病人，用药后 72 小时临床疗效不显著者，应根据药敏结果选用其它敏感药物。 ?十三、为预防抗生素

31、过敏反应的发生，在使用 b- 内酰胺类，青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。氨基糖甙类除非有特殊指征，一般使用前不行皮内试验。控制肺部感染措施 ? ?一、保持病房内空气新鲜，每日二次（冬季上下午）开窗通风，晨间护理和清洁工作一律湿式进行。 ?二、不能在病房和走廊内清理脏单子及其他污染物品。 ?三、严格执行呼吸道治疗设备的灭菌。 ?（一）呼吸治疗器械在使用前，应经 1： 200 的 “84”消毒液或 2 过氧乙酸充分浸泡，达到灭菌要求，浸泡时间不宜过长，消毒液现用现配。 ?（二）使用雾化器和湿化器持续时间不能超过 24 小时。（三）输氧管和面罩、鼻塞必须固定患者使用。 ?（四）医护人员在做各种操作前应严格洗手。 ?四、湿润器中用于雾化的液体一定要经