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1、护士定期考核考前培训资料2012年护士定期考核考前培训资料循环系统疾病病人的护理一、循环系统解剖生理循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经体液组成，其功能通过血液循环运输营养物质和代谢产物。1心脏的解剖：心腔：即左、右心房和左、右心室。心脏有节律的波动，是血液循环的动力。心脏的瓣膜：左心房室之间的瓣膜称“二尖瓣”；右心房室之间的瓣膜称“三尖瓣”；还有“主动脉瓣”和“肺动脉瓣”。瓣膜的作用是防止血液逆流。心室壁肌分3层：内层为心内膜，中层为心肌层，外层为心外膜，即心包的脏层，紧贴于心脏表面，与心包壁层之间形成的间隙称为心包腔，腔内含少量浆液，在心脏收缩和舒张时起润滑作用。2心脏的传导系统：心脏

2、的传导系统是由有冲动形成和传导功能的特殊心肌细胞构成，包括窦房结、结间束、房室结、房室束、希氏束、左右束支和普肯耶纤维组成。窦房结为正常心脏冲动形成的起搏点，通过三条结间束到房室交界处，而后至左、右束支和普肯耶纤维，维持心脏有节律的搏动。3心脏的血液供应：心脏的血液供应来源于起自主动脉根部的冠状动脉。 4血管：是循环系统运输血液的管道，包括动脉、静脉和毛细血管。 5血液循环的神经体液因素调节 （1）调节血液循环的神经因素：交感神经兴奋，使心率加快、心肌收缩力加强、周围血管收缩。副交感神经兴奋，使心率减慢、心肌收缩力减弱、周围血管扩张。（2）调节血液循环的体液因素：儿茶酚胺、钠、钙、血钾增高，可

3、增加心肌收缩力和加快心率。乙酰胆碱、镁、血钾降低，可降低心肌收缩力和减慢心率。肾素血管紧张素醛固酮系统，对调节钠钾平衡、血容量和血压起重要作用。二、心功能不全病人的护理 1慢性心力衰竭 （1）病因：原发性心肌损害。负荷过重：后负荷（压力负荷）过重，见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压；前负荷（容量负荷）过重，见于二尖瓣、主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、妊娠等。心室舒张充盈受限，如缩窄性心包炎。（2）发病机制：心室扩张、心肌肥厚、交感神经兴奋性增强、肾素-血管紧张素系统激活。若仍不能应付机体需要，则造成失代偿出现心力衰竭。（3）诱因：感染。心律失常。过度体力劳累或心理压力过大。妊娠和分娩。血容

4、量增加。其他：治疗不当（洋地黄用量不足或过量）、风湿活动、合并甲状腺功能亢进、贫血。（4）临床表现：左心衰竭：肺淤血表现，呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血（干咳或大量泡沫和血丝痰）、乏力、发绀（中心性发绀）、少尿。肺部啰音、心脏扩大。右心衰竭：体循环淤血。症状：消化道症状。体征：水肿（身体低垂部位最早出现凹陷性水肿）、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝脏肿大、肝压痛、发绀。全心衰竭：左、右心衰的表现。（5）心功能分级：I级，体力活动不受限。级，体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动引起气急、心悸。级，体力活动明显受限，休息无症状，低于一般活动量时出现上述症状，休息较长时间可缓解。级，体力活动重度受

5、限，休息时亦有心衰症状，体力活动后加重。（6）治疗要点：减轻心脏负担：休息、限盐（100次/min，健康人在吸烟、饮茶、咖啡、体力活动、激动等情况下发生；发热、甲状腺功能亢进、贫血、心力衰竭、休克、应用阿托品。窦性P波规律出现，频率100次/min，PP间隔O.6秒。一般不需治疗，必要时应用受体阻滞剂如美托洛尔。（2）心动过缓：60次/min，健康青年人、运动员、睡眠状态；颅内压增高、缺氧、器质性心脏病等。窦性P波规律出现，频率1秒。一般不需治疗，心率慢有症状时用阿托品、异丙肾上腺素等，症状不能缓解考虑用心脏起搏。 2期前收缩 （1）病因：异位起搏点兴奋性增高，分房性、室性、交界区性。 （2）

6、临床表现：心悸、漏跳感、乏力。 （3）心电图表现：房性：提早出现P波，形态与窦性P波不同，有不完全代偿间歇。房室交界性：QRS提前出现，代偿间歇大多完全。室性：QRS波群提前出现，形态宽大畸形，其前无相关P波，T波与QRS主波方向相反，有完全代偿间歇。（4）治疗要点：对反复发生、呈联律的期前收缩应用抗心律失常药物，如频发房性、交界区性选用维拉帕米、受体阻滞剂；室性期前收缩用利多卡因、美西律、胺碘酮。3阵发性心动过速 （1）病因：阵发性室上性心动过速：常见于正常人，或心脏病人。阵发性室性：多见于器质性心脏病。（2）临床表现：阵发性室上性：突发突止，心率快而规则。阵发性室性：呼吸困难、心绞痛、血压

7、下降、晕厥，心率增快，第一心音强弱不一。（3）心电图：阵发性室上性：连续3次或以上快而规则的房性或交界区性期前收缩，150250次/min，P波不易辨认。阵发性室性：连续3次或以上室性期前收缩，QRS波宽大畸形，100250次/min。（4）治疗要点：阵发性室上性：兴奋迷走神经，如刺激眼部、屏气法、按压颈动脉窦；药物，对合并心衰者洋地黄为首选。阵发性室性：首选利多卡因，药物无效可同步直流电复律，洋地黄中毒引起者不宜电复律。4扑动和颤动 （1）扑动 1）病因：心房扑动：心脏病、肺栓塞、慢性心衰。心室扑动：缺血性心脏病、严重缺氧。2）临床表现：心绞痛，颈静脉扑动。3）心电图：房扑：F波，QRS波群

8、形态正常。室扑：正弦波图形，波幅大而规则，频率150300次/min。（2）颤动 1）病因：心房颤动：发生于原有心血管疾病者。心室颤动同心室扑动。2）临床表现：房颤：心室率不快仅有心悸、心前区不适；心室率大于150次/min，发生晕厥、休克。室颤：意识丧失、发绀、抽搐、心音消失、呼吸停止。3）心电图：房颤：P波消失，f波代之，频率350600次/min，心室率100160次/min，心室律极不规则，QRS波形态正常。室颤：波形、振幅、频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。 （3）治疗要点：心房扑动和心房颤动急性期首选电复律。心室率不快，发作时间短无需特殊治疗；心率快发作时间长，用洋

9、地黄、维拉帕米；持续性房颤可用同步电复律或药物复律。室扑和室颤发生后立即非同步直流电除颤，配合胸外按压和人工呼吸，使用复苏和抗心律失常药物。5房室传导阻滞 （1）病因：正常人或运动员可见文氏型传导阻滞，与迷走神经张力增高有关；器质性心脏病，如冠心病、高血压、心肌炎、电解质紊乱、药物中毒等。 （2）临床表现：一度无症状；二度I型（文氏型）心悸、心搏脱落感，第一心音强度逐渐减弱；型（莫氏型）第一心音强度恒定；三度取决于心室率的快慢与伴随病变，心率3050/min。有心悸、头晕，心率0.20s，无QRS波群脱落；二度：文氏型PR间期逐渐延长，直至QRS波群脱落；莫氏型PR间期固定，每隔1、2个或3个

10、P波后有QRS波群脱落；三度：心房、心室活动各自独立，P波与QRS波群完全脱离关系，PP距离和RR距离各自相等，心室率慢于心房率。6心律失常病人护理措施 （1）一般护理：轻者注意休息，避免感染及劳累，密切观察病情变化；心功能不全者绝对卧床休息，饮食不宜过饱，保持大便通畅，避免刺激。（2）心理护理。 （3）饮食护理。（4）观察病情变化：对可引起猝死危险的心律失常，如频发性、多源性、成联律室性期前收缩，房颤，第二度型房室传导阻滞，阵发性室上性心动过速，室性心动过速，室颤，第三度房室传导阻滞等，密切观察，及时处理。（5）并发症护理：针对呼吸道感染，保持空气流通，注意保暖，长期卧床者翻身、拍背；鼓励长

11、期卧床者床上活动下肢，当肢体远端出现局部肿胀时，提示已发生静脉血栓，及时处理。（6）用药护理：洋地黄类药物：剂量个体化，观察疗效及反应，随时调整用量；不宜与钙剂、肾上腺素等同用，以免增加毒性；肾功能不全、肝功能障碍者减少用量；观察毒性反应，心率低于60次/min，或节律变化，应停药及时处理；对老年人、肺心病、梗阻性心肌病、高排血量心脏病、房室传导阻滞、低钾血症者慎用或不用。扩血管药物：开始使用时监测血压变化，避免滴速过快，患者起床或改变体位时嘱其动作缓慢。利尿剂：间断使用，定期测量体重，记录出入量。排钾利尿剂应与保钾利尿剂同时使用，或补充氯化钾。四、先天性心脏病病人的护理1病因：主要由遗传和环

12、境因素及其相互作用所致。遗传因素主要包括染色体易位与畸变；环境因素中较为重要的是孕早期宫内感染；此外，孕妇与大量放射线接触，服用抗癌药物，早期饮酒等均可能与发病有关。2分类：左向右分流型（潜伏青紫型）：常见的有室间隔缺损、房间隔缺损和动脉导管未闭等。右向左分流型（青紫型）：为先天性心脏病中最严重的一组。常见有法洛四联症和大动脉错位。无分流型（无青紫型）：如主动脉缩窄和肺动脉狭窄。 3常见先天性心脏病的特点 （1）房间隔缺损1）病理生理：肺循环血量增加左心房压力右心房压力分流右心房、右心室负荷过重而增大，肺循环血量增多，体循环血量减少。2）临床表现：随缺损的大小而不同；缺损小者可无症状，婴儿和儿

13、童期多无症状；缺损大者，表现为气促、乏力和影响生长发育，当患儿哭闹、患肺炎时，可出现暂时性青紫。查体可见体格发育落后，心前区隆起，肺动脉瓣区第三心音增强或亢进。 3）并发症：肺炎。4）辅助检查：典型心电图表现为电轴右偏和不完全性右束支传导阻滞；x线检查可见肺门“舞蹈”征，肺野充血，主动脉影缩小。超声心电图检查可显示缺损的位置和大小。5）治疗原则：内科治疗：对症治疗，预防并发症的发生。外科治疗：35岁时进行。6）预后：较好。（2）室间隔缺损（最常见）1）病理生理：左右心室之间有一异常通道血液自左向右分流肺循环血量增多、体循环血量减少右心室、左心房增大、左心室增厚。2）临床表现：取决于缺损大小。小

14、型缺损患儿无症状；中型缺损，患儿乏力、气短、发育缓慢，大型缺损，常出现心衰，可出现青紫。3）并发症：支气管肺炎、心衰、肺水肿、亚急性细菌性心内膜炎。4）辅助检查：大型缺损X线检查可见肺门“舞蹈”征；心电图检查可见小型室缺心电图基本正常，中大型缺损者可见左右心室肥大。5）治疗原则：小型室缺不主张外科手术；大中型缺损应及时手术修补。6）预后：小型室缺关闭率高；婴儿期反复感染形成艾森门格综合征为手术禁忌证。 （3）动脉导管未闭 1）病理生理：动脉导管持续开放血液自主动脉分流至肺动脉肺循环血量增多左心房、左心室负荷增加左心房、左心室增大。2）临床表现：取决于导管粗细和分流量大小；动脉导管较细，症状较轻

15、或无症状；导管粗大者，表现为气急、咳嗽、乏力、多汗、生长发育落后。严重肺动脉高压时，产生差异性发绀，下肢青紫明显，杵状指。查体：周围血管征阳性，可见毛细血管搏动，水冲脉；股动脉枪击音等。3）并发症：呼吸系统感染、心力衰竭、感染性心内膜炎等。4）辅助检查：X线检查：分流量小者可正常；分流量大者左房、左室增大；肺动脉段突出，有肺门“舞蹈”征。5）治疗原则：内科治疗：生后l周内用吲哚美辛促进导管关闭也可用前列腺素抑制剂，强心利尿扩血管等。外科治疗：手术结扎、动脉导管的介入治疗或手术治疗。 6）预后：预后与导管的粗细及分流量的大小有关；分流量较小者预后良好。（4）法洛四联症（存活婴儿中最常见的青紫型先

16、天性心脏病） 1）病理生理：肺动脉狭窄血液受阻右心室代偿性增厚；肺循环血量减少氧合减少，青紫明显长期缺氧，形成杵状指、红细胞代偿增多。2）临床表现：青紫：为主要表现，多于生后36个月出现。缺氧发作：常见于2岁以下患儿。蹲踞症状：婴儿期喜采用胸膝卧位。年长儿多有蹲踞症状缓解缺氧症状。体检：患儿生长发育迟缓，杵状指，胸骨左缘第24肋间可闻及收缩期杂音。3）并发症：脑栓塞、脑脓肿、亚急性细菌性心内膜炎。4）辅助检查：血液检查：红细胞增多、血红蛋白增高。心电图：心电轴右偏，右心室肥大。X线检查靴形心影。超声心电图：主动脉内径增宽并向右移位，右心室内径增大，左心室内径变小。5）治疗原则：根治手术治疗为主

17、；手术年龄一般在23岁以上。缺氧发作时的处理：置患儿于膝胸卧位。吸氧。吗啡O.1O.2mg/kg皮下或肌内注射。静脉应用碳酸氢钠。普萘洛尔加入10%葡萄糖稀释后缓慢静推，减慢心率，缓解发作。 6）预后：未经治疗者平均存活年龄为12岁。4护理措施（1）饮食与休息：给予高能量，高维生素饮食，心功能不全有水钠潴留者采用无盐或低盐饮食；保证患儿睡眠、休息，活动量适当。（2）预防感染：保护性隔离；避免受凉引起呼吸道感染；做各种小手术时应给予抗生素预防感染。（3）观察病情：观察法洛四联症患儿缺氧发作的症状，一旦发生将小儿膝胸卧位，同时给予吸氧，协助医生抢救；供给充足液体，预防血栓形成。（4）对症护理，见下

18、表：法洛四联症患者对症护理要点出现症状护理要点呼吸困难（三凹征、点头呼吸）、呼吸加快、青紫等半卧位休息，给予吸氧，烦躁者镇静水肿给无盐或少盐易消化饮食；尿少者遵医嘱利尿；每周测体重2次，严重者每日测1次；每日做皮肤护理2次，定时翻身，预防压疮和感染咳嗽、咯血绝对卧床，拾高床头，必要时协助排痰、遵医嘱给止咳药，详细记录痰量、性质，送痰检。注意大便通畅，防止便秘，超过2天无大便时，报告医师处理，禁止下地独自排便（5）药物治疗的护理：服用利尿剂时注意小儿的尿量变化。服用洋地黄的护理要点有：用药前数脉搏1min，如脉搏低于医嘱数值则通知医生。口服时，剂量一定要准确，如为地高辛水剂药物，可用针管抽取后直

19、接口服，避免同服其他药物，如服用维生素C，则应间隔30min以上，以免影响疗效。用药后，注意观察药物的作用，如心音有力、脉搏减缓、呼吸平缓、发绀好转。注意观察中毒反应。（6）预防感染。五、高血压病人的护理1概述：18岁以上成年人在未服降压药的情况下，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，并能除外继发性高血压者，为原发性高血压。高血压按病因是否明确分为原发性高血压和继发性高血压两种。 2病因和发病机制 （1）病因：遗传因素、饮食（食盐摄人过多）、精神应激、肥胖、年龄增大、脑力活动过度紧张。（2）发病机制：交感神经系统活动亢进。肾性水钠潴留。肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活。细胞膜离子转

20、运异常。胰岛素抵抗。3临床表现 （1）一般表现：头晕、眩晕、心悸、视力模糊等。（2）并发症：高血压危象、高血压脑病、脑血管病、心力衰竭、慢性肾衰竭、主动脉夹层、视网膜改变。4治疗要点（1）非药物治疗：限盐、限制脂肪摄人、运动、戒烟、保持健康心态。（2）药物治疗：利尿剂（常用呋塞米，副作用：有电解质紊乱和高尿酸血症）、受体阻滞剂（常用阿替洛尔，副作用：心动过缓及支气管收缩）、钙通道阻滞剂（硝苯地平，维拉帕米，副作用：颜面潮红、头痛，长期服用硝苯地平胫前水肿）、血管紧张素转化酶抑制剂（卡托普利，副作用：干咳、味觉异常、皮疹）、l受体阻滞剂（哌唑嗪，副作用：心悸、嗜睡等）。5护理措施 （1）休息、低

21、盐、低脂饮食、戒烟、心理护理。 （2）定期测量血压，出现变化及时处理，观察并发症表现，对症处理。 （3）用药护理：不自行减药，降压小宜过快，从小量开始服药。6健康教育：限制钠盐O.1mV，T波低平或倒置。造影管腔直径缩小70%75%，严重影响心肌供血。（5）治疗要点：发作期：休息，硝酸甘油O.30.6mg舌下含服。缓解期：硝酸酯制剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗血小板药、调整血脂。其他治疗：经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）、主动脉冠状动脉旁路移植术。（6）护理措施：一般护理：休息、舌下含服硝酸甘油、营养（低热量、低动物脂肪、低胆固醇、少糖、少盐、富含维生素及纤维素，避免刺激性食物）、心理护理

22、、保持大便通畅。心电监护：重点观察有无心律失常。观察病情：诱因、疼痛特点、急性心梗前兆等。对症护理。（7）健康教育：改变生活方式：合理膳食、控制体重、适当运动、戒烟、减轻压力。避免诱发因素。自我监测病情变化。用药指导。定期复查。3急性心梗 （1）病因：冠状动脉粥样硬化。 （2）发病机制：冠状动脉狭窄基础上，心肌需血量猛增或冠脉供血急剧减少，心肌缺血1h以上。（3）临床表现：先兆表现：新发心绞痛、原有心绞痛加重、乏力、心悸。主要表现：疼痛：最早、最突出症状，部位、性质同心绞痛，程度更剧烈，伴有大汗、烦躁、濒死感，休息或含服硝酸甘油不缓解。全身症状：发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快。胃肠道症状

23、：恶心、呕吐、肠胀气。心律失常：是急性心梗死亡主要原因，多发生于病后l2周，以24h发生率最高，多见室性期前收缩，室颤为主要致死原因。低血压和休克。体征：心尖部舒张期奔马律，心音减低，血压下降，有左心衰和休克体征。（4）辅助检查：心电图：特征性改变有面向坏死区导联宽而深的异常Q波、ST段弓背向上性抬高、T波倒置、背向坏死区导联R波增高、ST段压低、T波直立增高；动态性改变有ST段弓背向上抬高、2天内病理性Q波、数日后ST段恢复，T波低平、倒置、双向、数周后T波倒置、病理性Q波永久遗留。血心肌坏死标记物增高：肌红蛋白、肌钙蛋白。血清心肌酶增高（肌酸磷酸激酶升高、恢复最高）。白细胞、中性粒细胞增高

24、、嗜酸性粒细胞减少、红细胞沉降率增快、C反应蛋白增高。（5）治疗要点：急性期：休息，卧床12小时，无并发症24小时内鼓励床上活动；监测、吸氧、阿司匹林。解除疼痛，哌替啶50lOOmg，或吗啡5lOmg。再灌注心肌：溶栓（尿激酶或链激酶）、经皮腔内冠状动脉成形术。消除心律失常：室性用利多卡因，室颤电复律，房室传导阻滞用阿托品、异丙肾上腺素。控制休克。治疗心衰：急性心梗24h内禁用洋地黄。抗凝、极化液等。（6）护理措施：缓解疼痛：药物、吸氧、停止活动，避免诱因。安定情绪，心理护理。休息：第13天绝对卧床，第47天卧床，第2周床边活动，改善活动耐力，制定逐渐活动计划。防止便秘，预防并发症。饮食护理，

25、宜低热量、低脂肪、低胆固醇，少量多餐。用药护理：用抗凝药（如阿司匹林、肝素）时，注意有无出血倾向；溶栓治疗时，严密监测出凝血时间和纤溶酶原，防止出血（如牙龈、皮肤、大小便等）；如有出血立即停止溶栓，输鱼精蛋白，输血。（7）健康教育：参照心绞痛健康教育，此外强调低饱和脂肪和低胆固醇饮食，康复指导、照顾者指导。七、心脏瓣膜病病人的护理 1常见临床类型与表现 （1）二尖瓣狭窄：呼吸困难、咳嗽、咯血（急性肺水肿咯粉红色泡沫痰）、声音嘶哑；体征：心尖部可触及舒张期震颤，心尖部闻及舒张期隆隆样杂音，“二尖瓣面容”。（2）二尖瓣关闭不全：疲乏、无力、呼吸困难出现较晚；体征：心尖区闻及收缩期粗糙吹风样杂音。（

26、3）主动脉瓣关闭不全：心悸、头部动脉强烈搏动感、晚期心衰表现；体征：心尖搏动左下移位，抬举性搏动，胸骨左缘3、4肋间高调叹气样杂音，周围血管征。（4）主动脉瓣狭窄：劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥（三联症）；体征：主动脉瓣区响亮、粗糙收缩期吹风样杂音，向颈部传导主动脉瓣区可触及收缩期震颤。2并发症 （1）二尖瓣狭窄：心房颤动、心力衰竭、急性肺水肿、栓塞（多见）、肺部感染、感染性心内膜炎。（2）二尖瓣关闭不全：同上，但感染性心内膜炎多见，栓塞少见。（3）主动脉瓣关闭不全：感染性心内膜炎、室性心律失常。（4）主动脉瓣狭窄：心房颤动，晕厥、猝死。3治疗要点：根本方法为手术，如人工瓣膜置换术等；内科改善功

27、能，控制及预防风湿活动。4护理措施 （1）减轻心脏负担：根据心功能分级安排活动量，一级不限制活动，避免重体力活动；二级中度限制；三级严格限制活动；四级绝对卧床休息，风湿活动卧床休息。 （2）预防风湿复发：休息，病变关节制动，保暖，避免受压和碰撞，处理疼痛。 （3）预防护理心衰：控制入量及输液速度，预防感染及风湿，休息，吸氧，营养支持。 （4）防止栓塞：活动下肢，观察先兆（脑栓塞偏瘫，四肢动脉栓塞剧烈疼痛，肾动脉栓塞剧烈腰痛，肺动脉栓塞突然剧烈胸痛和呼吸困难）。 （5）护理亚急性感染性心内膜炎：休息、观察病情，无菌操作。5健康教育：休息，合理安排活动，预防风湿复发，加强锻炼，监测体温，坚持治疗。八、感染性心内膜炎病人的护理感染性心内膜炎（IE）指因细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮等所致的非感染性心内膜炎。过去将本病称为细菌性心内膜炎，主要是由链球菌和葡萄球菌感染引起。感染性心