一般不需治疗,必要时应用β受体阻滞剂如美托洛尔。
(2)心动过缓:
<60次/min,健康青年人、运动员、睡眠状态;颅内压增高、缺氧、器质性心脏病等。
窦性P波规律出现,频率<60/min,P-P间隔>1秒。
一般不需治疗,心率慢有症状时用阿托品、异丙肾上腺素等,症状不能缓解考虑用心脏起搏。
2.期前收缩
(1)病因:
异位起搏点兴奋性增高,分房性、室性、交界区性。
(2)临床表现:
心悸、漏跳感、乏力。
(3)心电图表现:
①房性:
提早出现P波,形态与窦性P波不同,有不完全代偿间歇。
②房室交界性:
QRS提前出现,代偿间歇大多完全。
③室性:
QRS波群提前出现,形态宽大畸形,其前无相关P波,T波与QRS主波方向相反,有完全代偿间歇。
(4)治疗要点:
对反复发生、呈联律的期前收缩应用抗心律失常药物,如频发房性、交界区性选用维拉帕米、β受体阻滞剂;室性期前收缩用利多卡因、美西律、胺碘酮。
3.阵发性心动过速
(1)病因:
①阵发性室上性心动过速:
常见于正常人,或心脏病人。
②阵发性室性:
多见于器质性心脏病。
(2)临床表现:
①阵发性室上性:
突发突止,心率快而规则。
②阵发性室性:
呼吸困难、心绞痛、血压下降、晕厥,心率增快,第一心音强弱不一。
(3)心电图:
①阵发性室上性:
连续3次或以上快而规则的房性或交界区性期前收缩,150~250次/min,P波不易辨认。
②阵发性室性:
连续3次或以上室性期前收缩,QRS波宽大畸形,100~250次/min。
(4)治疗要点:
①阵发性室上性:
兴奋迷走神经,如刺激眼部、屏气法、按压颈动脉窦;药物,对合并心衰者洋地黄为首选。
②阵发性室性:
首选利多卡因,药物无效可同步直流电复律,洋地黄中毒引起者不宜电复律。
4.扑动和颤动
(1)扑动
1)病因:
心房扑动:
心脏病、肺栓塞、慢性心衰。
心室扑动:
缺血性心脏病、严重缺氧。
2)临床表现:
心绞痛,颈静脉扑动。
3)心电图:
房扑:
F波,QRS波群形态正常。
室扑:
正弦波图形,波幅大而规则,频率150~300次/min。
(2)颤动
1)病因:
心房颤动:
发生于原有心血管疾病者。
心室颤动同心室扑动。
2)临床表现:
房颤:
心室率不快仅有心悸、心前区不适;心室率大于150次/min,发生晕厥、休克。
室颤:
意识丧失、发绀、抽搐、心音消失、呼吸停止。
3)心电图:
房颤:
P波消失,f波代之,频率350~600次/min,心室率100~160次/min,心室律极不规则,QRS波形态正常。
室颤:
波形、振幅、频率均极不规则,无法辨认QRS波群、ST段与T波。
(3)治疗要点:
心房扑动和心房颤动急性期首选电复律。
心室率不快,发作时间短无需特殊治疗;心率快发作时间长,用洋地黄、维拉帕米;持续性房颤可用同步电复律或药物复律。
室扑和室颤发生后立即非同步直流电除颤,配合胸外按压和人工呼吸,使用复苏和抗心律失常药物。
5.房室传导阻滞
(1)病因:
正常人或运动员可见文氏型传导阻滞,与迷走神经张力增高有关;器质性心脏病,如冠心病、高血压、心肌炎、电解质紊乱、药物中毒等。
(2)临床表现:
一度无症状;二度I型(文氏型)心悸、心搏脱落感,第一心音强度逐渐减弱;Ⅱ型(莫氏Ⅱ型)第一心音强度恒定;三度取决于心室率的快慢与伴随病变,心率30~50/min。
有心悸、头晕,心率<20次/min。
引起阿-斯综合征。
(3)心电图特征:
一度:
P—R间期>0.20s,无QRS波群脱落;二度:
文氏型P—R间期逐渐延长,直至QRS波群脱落;莫氏Ⅱ型P—R间期固定,每隔1、2个或3个P波后有QRS波群脱落;三度:
心房、心室活动各自独立,P波与QRS波群完全脱离关系,P—P距离和R—R距离各自相等,心室率慢于心房率。
6.心律失常病人护理措施
(1)一般护理:
轻者注意休息,避免感染及劳累,密切观察病情变化;心功能不全者绝对卧床休息,饮食不宜过饱,保持大便通畅,避免刺激。
(2)心理护理。
(3)饮食护理。
(4)观察病情变化:
对可引起猝死危险的心律失常,如频发性、多源性、成联律室性期前收缩,房颤,第二度Ⅱ型房室传导阻滞,阵发性室上性心动过速,室性心动过速,室颤,第三度房室传导阻滞等,密切观察,及时处理。
(5)并发症护理:
针对呼吸道感染,保持空气流通,注意保暖,长期卧床者翻身、拍背;鼓励长期卧床者床上活动下肢,当肢体远端出现局部肿胀时,提示已发生静脉血栓,及时处理。
(6)用药护理:
①洋地黄类药物:
剂量个体化,观察疗效及反应,随时调整用量;不宜与钙剂、肾上腺素等同用,以免增加毒性;肾功能不全、肝功能障碍者减少用量;观察毒性反应,心率低于60次/min,或节律变化,应停药及时处理;对老年人、肺心病、梗阻性心肌病、高排血量心脏病、房室传导阻滞、低钾血症者慎用或不用。
②扩血管药物:
开始使用时监测血压变化,避免滴速过快,患者起床或改变体位时嘱其动作缓慢。
③利尿剂:
间断使用,定期测量体重,记录出入量。
排钾利尿剂应与保钾利尿剂同时使用,或补充氯化钾。
四、先天性心脏病病人的护理
1.病因:
主要由遗传和环境因素及其相互作用所致。
遗传因素主要包括染色体易位与畸变;环境因素中较为重要的是孕早期宫内感染;此外,孕妇与大量放射线接触,服用抗癌药物,早期饮酒等均可能与发病有关。
2.分类:
①左向右分流型(潜伏青紫型):
常见的有室间隔缺损、房间隔缺损和动脉导管未闭等。
②右向左分流型(青紫型):
为先天性心脏病中最严重的一组。
常见有法洛四联症和大动脉错位。
③无分流型(无青紫型):
如主动脉缩窄和肺动脉狭窄。
3.常见先天性心脏病的特点
(1)房间隔缺损
1)病理生理:
肺循环血量增加→左心房压力>右心房压力→分流→右心房、右心室负荷过重而增大,肺循环血量增多,体循环血量减少。
2)临床表现:
随缺损的大小而不同;缺损小者可无症状,婴儿和儿童期多无症状;缺损大者,表现为气促、乏力和影响生长发育,当患儿哭闹、患肺炎时,可出现暂时性青紫。
查体可见体格发育落后,心前区隆起,肺动脉瓣区第三心音增强或亢进。
3)并发症:
肺炎。
4)辅助检查:
典型心电图表现为电轴右偏和不完全性右束支传导阻滞;x线检查可见肺门“舞蹈”征,肺野充血,主动脉影缩小。
超声心电图检查可显示缺损的位置和大小。
5)治疗原则:
①内科治疗:
对症治疗,预防并发症的发生。
②外科治疗:
3~5岁时进行。
6)预后:
较好。
(2)室间隔缺损(最常见)
1)病理生理:
左右心室之间有一异常通道→血液自左向右分流→肺循环血量增多、体循环血量减少→右心室、左心房增大、左心室增厚。
2)临床表现:
取决于缺损大小。
小型缺损患儿无症状;中型缺损,患儿乏力、气短、发育缓慢,大型缺损,常出现心衰,可出现青紫。
3)并发症:
支气管肺炎、心衰、肺水肿、亚急性细菌性心内膜炎。
4)辅助检查:
大型缺损X线检查可见肺门“舞蹈”征;心电图检查可见小型室缺心电图基本正常,中大型缺损者可见左右心室肥大。
5)治疗原则:
小型室缺不主张外科手术;大中型缺损应及时手术修补。
6)预后:
小型室缺关闭率高;婴儿期反复感染形成艾森门格综合征为手术禁忌证。
(3)动脉导管未闭
1)病理生理:
动脉导管持续开放→血液自主动脉分流至肺动脉→肺循环血量增多→左心房、左心室负荷增加→左心房、左心室增大。
2)临床表现:
取决于导管粗细和分流量大小;动脉导管较细,症状较轻或无症状;导管粗大者,表现为气急、咳嗽、乏力、多汗、生长发育落后。
严重肺动脉高压时,产生差异性发绀,下肢青紫明显,杵状指。
查体:
周围血管征阳性,可见毛细血管搏动,水冲脉;股动脉枪击音等。
3)并发症:
呼吸系统感染、心力衰竭、感染性心内膜炎等。
4)辅助检查:
X线检查:
分流量小者可正常;分流量大者左房、左室增大;肺动脉段突出,有肺门“舞蹈”征。
5)治疗原则:
①内科治疗:
生后l周内用吲哚美辛促进导管关闭也可用前列腺素抑制剂,强心利尿扩血管等。
②外科治疗:
手术结扎、动脉导管的介入治疗或手术治疗。
6)预后:
预后与导管的粗细及分流量的大小有关;分流量较小者预后良好。
(4)法洛四联症(存活婴儿中最常见的青紫型先天性心脏病)
1)病理生理:
肺动脉狭窄→血液受阻→右心室代偿性增厚;肺循环血量减少→氧合减少,青紫明显→长期缺氧,形成杵状指、红细胞代偿增多。
2)临床表现:
①青紫:
为主要表现,多于生后3~6个月出现。
②缺氧发作:
常见于2岁以下患儿。
③蹲踞症状:
婴儿期喜采用胸膝卧位。
年长儿多有蹲踞症状缓解缺氧症状。
④体检:
患儿生长发育迟缓,杵状指,胸骨左缘第2~4肋间可闻及收缩期杂音。
3)并发症:
脑栓塞、脑脓肿、亚急性细菌性心内膜炎。
4)辅助检查:
①血液检查:
红细胞增多、血红蛋白增高。
②心电图:
心电轴右偏,右心室肥大。
③X线检查靴形心影。
④超声心电图:
主动脉内径增宽并向右移位,右心室内径增大,左心室内径变小。
5)治疗原则:
根治手术治疗为主;手术年龄一般在2~3岁以上。
缺氧发作时的处理:
①置患儿于膝胸卧位。
②吸氧。
③吗啡O.1~O.2mg/kg皮下或肌内注射。
④静脉应用碳酸氢钠。
⑤普萘洛尔加入10%葡萄糖稀释后缓慢静推,减慢心率,缓解发作。
6)预后:
未经治疗者平均存活年龄为12岁。
4.护理措施
(1)饮食与休息:
给予高能量,高维生素饮食,心功能不全有水钠潴留者采用无盐或低盐饮食;保证患儿睡眠、休息,活动量适当。
(2)预防感染:
保护性隔离;避免受凉引起呼吸道感染;做各种小手术时应给予抗生素预防感染。
(3)观察病情:
观察法洛四联症患儿缺氧发作的症状,一旦发生将小儿膝胸卧位,同时给予吸氧,协助医生抢救;供给充足液体,预防血栓形成。
(4)对症护理,见下表:
法洛四联症患者对症护理要点
出现症状
护理要点
呼吸困难(三凹征、点头呼吸)、呼吸加快、青紫等
半卧位休息,给予吸氧,烦躁者镇静
水肿
给无盐或少盐易消化饮食;尿少者遵医嘱利尿;每周测体重2次,严重者每日测1次;每日做皮肤护理2次,定时翻身,预防压疮和感染
咳嗽、咯血
绝对卧床,拾高床头,必要时协助排痰、遵医嘱给止咳药,详细记录痰量、性质,送痰检。
注意大便通畅,防止便秘,超过2天无大便时,报告医师处理,禁止下地独自排便
(5)药物治疗的护理:
服用利尿剂时注意小儿的尿量变化。
服用洋地黄的护理要点有:
①用药前数脉搏1min,如脉搏低于医嘱数值则通知医生。
②口服时,剂量一定要准确,如为地高辛水剂药物,可用针管抽取后直接口服,避免同服其他药物,如服用维生素C,则应间隔30min以上,以免影响疗效。
③用药后,注意观察药物的作用,如心音有力、脉搏减缓、呼吸平缓、发绀好转。
④注意观察中毒反应。
(6)预防感染。
五、高血压病人的护理
1.概述:
18岁以上成年人在未服降压药的情况下,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,并能除外继发性高血压者,为原发性高血压。
高血压按病因是否明确分为原发性高血压和继发性高血压两种。
2.病因和发病机制
(1)病因:
遗传因素、饮食(食盐摄人过多)、精神应激、肥胖、年龄增大、脑力活动过度紧张。
(2)发病机制:
①交感神经系统活动亢进。
②肾性水钠潴留。
③肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活。
④细胞膜离子转运异常。
⑤胰岛素抵抗。
3.临床表现
(1)一般表现:
头晕、眩晕、心悸、视力模糊等。
(2)并发症:
高血压危象、高血压脑病、脑血管病、心力衰竭、慢性肾衰竭、主动脉夹层、视网膜改变。
4.治疗要点
(1)非药物治疗:
限盐、限制脂肪摄人、运动、戒烟、保持健康心态。
(2)药物治疗:
利尿剂(常用呋塞米,副作用:
有电解质紊乱和高尿酸血症)、β受体阻滞剂(常用阿替洛尔,副作用:
心动过缓及支气管收缩)、钙通道阻滞剂(硝苯地平,维拉帕米,副作用:
颜面潮红、头痛,长期服用硝苯地平胫前水肿)、血管紧张素转化酶抑制剂(卡托普利,副作用:
干咳、味觉异常、皮疹)、αl受体阻滞剂(哌唑嗪,副作用:
心悸、嗜睡等)。
5.护理措施
(1)休息、低盐、低脂饮食、戒烟、心理护理。
(2)定期测量血压,出现变化及时处理,观察并发症表现,对症处理。
(3)用药护理:
不自行减药,降压小宜过快,从小量开始服药。
6.健康教育:
①限制钠盐<6g/d、脂肪摄入,戒烟限酒、控制体重。
②心理护理。
③坚持正确服药。
④合理运动。
⑤避免诱因,定期复诊,教会患者自测血压,每日定时、定位测量。
六、冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理
1.病因和临床分型
(1)病因:
冠状动脉粥样硬化。
(2)临床分型:
隐匿型冠心病、心绞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病、心力衰竭、心律失常型冠心病及猝死型冠心病五种类型。
2.心绞痛
(1)病因:
冠状动脉粥样硬化。
(2)发病机制:
冠脉硬化致狭窄和痉挛,心脏负荷增加时,冠脉不能相应扩张满足需求,心肌缺氧缺血代谢产物刺激致心绞痛。
(3)临床表现:
发作性胸痛,位于胸骨体中段或上段之后,放射至左肩、左臂内侧、颈、咽等,为压迫、紧缩性疼痛,不尖锐,持续3~5min,休息或含服硝酸甘油缓解,诱因为体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、休克、吸烟等。
(4)辅助检查:
①发作时无特殊体征,或心率增快,血压暂时性升高。
②心电图:
ST段压低>O.1mV,T波低平或倒置。
③造影管腔直径缩小70%~75%,严重影响心肌供血。
(5)治疗要点:
①发作期:
休息,硝酸甘油O.3~0.6mg舌下含服。
②缓解期:
硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗血小板药、调整血脂。
③其他治疗:
经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)、主动脉冠状动脉旁路移植术。
(6)护理措施:
①一般护理:
休息、舌下含服硝酸甘油、营养(低热量、低动物脂肪、低胆固醇、少糖、少盐、富含维生素及纤维素,避免刺激性食物)、心理护理、保持大便通畅。
②心电监护:
重点观察有无心律失常。
③观察病情:
诱因、疼痛特点、急性心梗前兆等。
④对症护理。
(7)健康教育:
①改变生活方式:
合理膳食、控制体重、适当运动、戒烟、减轻压力。
②避免诱发因素。
③自我监测病情变化。
④用药指导。
⑤定期复查。
3.急性心梗
(1)病因:
冠状动脉粥样硬化。
(2)发病机制:
冠状动脉狭窄基础上,心肌需血量猛增或冠脉供血急剧减少,心肌缺血1h以上。
(3)临床表现:
先兆表现:
新发心绞痛、原有心绞痛加重、乏力、心悸。
主要表现:
①疼痛:
最早、最突出症状,部位、性质同心绞痛,程度更剧烈,伴有大汗、烦躁、濒死感,休息或含服硝酸甘油不缓解。
②全身症状:
发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快。
③胃肠道症状:
恶心、呕吐、肠胀气。
④心律失常:
是急性心梗死亡主要原因,多发生于病后l~2周,以24h发生率最高,多见室性期前收缩,室颤为主要致死原因。
⑤低血压和休克。
⑥体征:
心尖部舒张期奔马律,心音减低,血压下降,有左心衰和休克体征。
(4)辅助检查:
①心电图:
特征性改变有面向坏死区导联宽而深的异常Q波、ST段弓背向上性抬高、T波倒置、背向坏死区导联R波增高、ST段压低、T波直立增高;动态性改变有ST段弓背向上抬高、2天内病理性Q波、数日后ST段恢复,T波低平、倒置、双向、数周后T波倒置、病理性Q波永久遗留。
②血心肌坏死标记物增高:
肌红蛋白、肌钙蛋白。
③血清心肌酶增高(肌酸磷酸激酶升高、恢复最高)。
④白细胞、中性粒细胞增高、嗜酸性粒细胞减少、红细胞沉降率增快、C反应蛋白增高。
(5)治疗要点:
①急性期:
休息,卧床12小时,无并发症24小时内鼓励床上活动;监测、吸氧、阿司匹林。
②解除疼痛,哌替啶50~lOOmg,或吗啡5~lOmg。
③再灌注心肌:
溶栓(尿激酶或链激酶)、经皮腔内冠状动脉成形术。
④消除心律失常:
室性用利多卡因,室颤电复律,房室传导阻滞用阿托品、异丙肾上腺素。
⑤控制休克。
⑥治疗心衰:
急性心梗24h内禁用洋地黄。
⑦抗凝、极化液等。
(6)护理措施:
①缓解疼痛:
药物、吸氧、停止活动,避免诱因。
②安定情绪,心理护理。
③休息:
第1~3天绝对卧床,第4~7天卧床,第2周床边活动,改善活动耐力,制定逐渐活动计划。
④防止便秘,预防并发症。
⑤饮食护理,宜低热量、低脂肪、低胆固醇,少量多餐。
⑥用药护理:
用抗凝药(如阿司匹林、肝素)时,注意有无出血倾向;溶栓治疗时,严密监测出凝血时间和纤溶酶原,防止出血(如牙龈、皮肤、大小便等);如有出血立即停止溶栓,输鱼精蛋白,输血。
(7)健康教育:
参照心绞痛健康教育,此外强调低饱和脂肪和低胆固醇饮食,康复指导、照顾者指导。
七、心脏瓣膜病病人的护理
1.常见临床类型与表现
(1)二尖瓣狭窄:
呼吸困难、咳嗽、咯血(急性肺水肿咯粉红色泡沫痰)、声音嘶哑;体征:
心尖部可触及舒张期震颤,心尖部闻及舒张期隆隆样杂音,“二尖瓣面容”。
(2)二尖瓣关闭不全:
疲乏、无力、呼吸困难出现较晚;体征:
心尖区闻及收缩期粗糙吹风样杂音。
(3)主动脉瓣关闭不全:
心悸、头部动脉强烈搏动感、晚期心衰表现;体征:
心尖搏动左下移位,抬举性搏动,胸骨左缘3、4肋间高调叹气样杂音,周围血管征。
(4)主动脉瓣狭窄:
劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥(三联症);体征:
主动脉瓣区响亮、粗糙收缩期吹风样杂音,向颈部传导主动脉瓣区可触及收缩期震颤。
2.并发症
(1)二尖瓣狭窄:
心房颤动、心力衰竭、急性肺水肿、栓塞(多见)、肺部感染、感染性心内膜炎。
(2)二尖瓣关闭不全:
同上,但感染性心内膜炎多见,栓塞少见。
(3)主动脉瓣关闭不全:
感染性心内膜炎、室性心律失常。
(4)主动脉瓣狭窄:
心房颤动,晕厥、猝死。
3.治疗要点:
根本方法为手术,如人工瓣膜置换术等;内科改善功能,控制及预防风湿活动。
4.护理措施
(1)减轻心脏负担:
根据心功能分级安排活动量,一级不限制活动,避免重体力活动;二级中度限制;三级严格限制活动;四级绝对卧床休息,风湿活动卧床休息。
(2)预防风湿复发:
休息,病变关节制动,保暖,避免受压和碰撞,处理疼痛。
(3)预防护理心衰:
控制入量及输液速度,预防感染及风湿,休息,吸氧,营养支持。
(4)防止栓塞:
活动下肢,观察先兆(脑栓塞偏瘫,四肢动脉栓塞剧烈疼痛,肾动脉栓塞剧烈腰痛,肺动脉栓塞突然剧烈胸痛和呼吸困难)。
(5)护理亚急性感染性心内膜炎:
休息、观察病情,无菌操作。
5.健康教育:
休息,合理安排活动,预防风湿复发,加强锻炼,监测体温,坚持治疗。
八、感染性心内膜炎病人的护理
感染性心内膜炎(IE)指因细菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等)直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症,有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮等所致的非感染性心内膜炎。
过去将本病称为细菌性心内膜炎,主要是由链球菌和葡萄球菌感染引起。
感染性心