北京市医疗机构考核评价标准实施细则1000分.docx

1、北京市医疗机构考核评价标准实施细则1000分北京地区民营医疗机构管理考核评价标准实施细则（1000分）北京市卫生局二OO七年十月一、提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性（615分）（一）执业行为法制化 （60分）考核评价标准检查主要内容提供的文档资料考 核 与 评 价 方 法分值实得分减分理由1严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范（10分）组织医疗机构工作人员（院领导、职能部门、科室负责人、各类卫生技术人员）学习、贯彻医疗卫生工作相关法律法规及临床医疗护理常规的情况 组织学习、贯彻法律法规等的实施情况的

2、原始资料（时间、地点、对象、内容、授课人、考勤、成绩考核等）法 律法 规查看相关资料，未组织相关法律法规、部门规章及培训， 不得分1管理临床医疗护理常 规查看相关资料，未开展经常性医务人员学习诊疗规范、常规等，不得分1管理医疗机构工作人员对执业医师法、医疗机构管理条例、护士管理办法等相关法律法规知晓情况聘用人员名单现场随机抽查院领导、管理部门各1名工作人员对医疗机构管理条例知晓情况。不知晓或知晓不全，减0.5分/人1.5管理现场随机抽查门（急）诊、临床科室、医技科室医师各1名对执业医师法知晓情况。不知晓或知晓不全，减0.5分/人;多于2人不知晓或知晓不全，不得分1临床门急诊现场随机抽查门（急）

3、诊、临床科室各1名护士对护士管理办法知晓情况。不知晓,不得分；部分知晓，减0.5分/人; 多于2人不知晓或知晓不全，不得分1护理门急诊对依法执业、行为规范检查落实情况相关原始资料听取情况汇报，查看自查制度。无相关检查，不得分；无检查落实情况记录可查，减2分1.5管理对医师按照医师定期考核管理办法严格考核未按有关规定建立健全医师定期考核工作制度（工作成绩、职业道德评定），不得分；考核工作有缺陷，减0.5分1.5管理承担与医疗救治有关的传染病防治工作和责任区域传染病预防工作，依法做好传染病报告工作相关文档资料发现甲、乙类传染病漏报案例，单项通报并减分通报减分管理无传染病报告的内容、程序、方式和时限

4、规定，减0.5分/项1.5管理（一）执业行为法制化 （60分）考核评价标准检查主要内容提供的文档资料考 核 与 评 价 方 法分值实得分减分理由2按期办理医疗机构执业许可证校验，科室命名规范（10分）医疗机构执业许可证的校验情况未按期办理医疗机构执业许可证校验，并开展诊疗活动，不得分；责令其限期补办校验手续 5管理医疗机构科室命名情况医疗机构科室以“XX中心”命名未经过审批，不得分5管理3严格按照医疗机构执业许可证核准登记诊疗科目执业（15分）检查医院是否按照医疗机构执业许可证上核准登记的内容执业医疗机构执业许可证原件及注册登记表当年临床诊疗科目及同期疾病分类报表发现诊疗活动中有1个科目超出医

5、疗机构执业许可证核准登记诊疗科目范围，单项通报并减分通报减分管理发现医疗机构床位数、法人等与医疗机构执业许可证不符，不得分；责令其限期办理相关项目的变更6管理未在医院明显位置悬挂医疗机构执业许可证，不得分3管理医疗机构配置医疗机构执业许可证中没有核准的相应诊疗科目的大型医用设备，不得分；查看医院现有大型医用设备（包括甲、乙类）备案文档。发现1台大型设备无大型医用设备配置许可证或大型医用设备临时配置许可证，不得分6影像（一）执业行为法制化 （60分）考核评价标准检查主要内容提供文档资料考 核 与 评 价 方 法分值实得分减分理由4专业人员具备相应岗位的任职资格，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动

6、（20分）医疗机构有职能部门负责专业技术人员管理并实施监督工作相关文档资料无职能部门管理并实施监督，不得分2管理 医疗机构工作人员上岗必须佩戴载有本人姓名、职务或者职称的标牌现场随机查看。没有佩戴标牌，减0.5分/人；标牌项目不全，减0.5分 2管理卫生技术人员相应的执业资格证提供医护人员在册名单及相关的执业证明材料（复印件）提供医技科室人员名单、人员调动名单以及岗位需要的相关资质的备案材料发现无相关医师执业资格的人员独立从事诊疗活动，单项通报并减分通报减分临床发现1名没有取得护士执业证的人员独立值班，包括护工从事护士工作，单项通报并减分通报减分护理发现没有及时办理执业地点变更注册手续的聘用医

7、师，不得分4临床检查医学影像科，发现使用大型医用设备人员（医师、技师、物理师）无卫生部颁发的大型医用设备上岗合格证，不得分（SPECT暂时除外）4影像检查药剂科，发现非药学专业技术人员从事药学专业技术工作，单项通报并减分通报减分药学医疗机构有专职部门专人负责管理卫生技术人员“准入”，有健全的管理制度和工作流程，实施考评及监督检查，建立相关挡案医疗机构专业人员及进修人员“准入管理”的相关规章制度与实施措施和工作流程以及档案资料无人员准入管理制度，不得分2管理无人员准入制度执行贯彻与结果的记录，不得分；贯彻与结果有缺陷，减1分2管理无人员准入管理工作流程，不得分2管理无人员准入管理工作档案，不得分

8、；档案管理有缺陷（资格、执业注册人员名单、培训计划、过程管理等），减 0.5 分/项2管理5严禁科室出租或承包，更不允许以此种形式谋取经济利益 （ 5分）医疗机构是否有科室出租或承包或与企业合作项目行为当年财务帐本；提供医院院长办公会会议记录等相关文档实地考察，结合财务检查。发现1例科室出租或承包或与企业合作项目，牟取经济利益，单项通报并减分 通报减分财务医疗机构制定加强科室执业管理的规定及经常性的监督检查相关规定及检查记录无相关规定，不得分；未实施经常性的监督检查，减3分5管理（二）管理方式制度化 （130分）考核评价标准检 查 主 要 内 容提供文档资料考 核 与 评 价 方 法分值实得分

9、减分理由1健全医疗机构规章制度和人员岗位责任制度（10分）建立完善医疗机构各项规章制度和落实情况相关文档资料查看相关文档资料，听取介绍。制度不健全，减1分/项3管理及时完善、修订各项规章制度，并与相关法律法规相符情况相关文档资料随机抽查2个临床科室的规章制度，发现内容陈旧，减0.5分/个;检查医院当年新修订的规章制度，发现规章制度中有1项与相关法律法规不符，不得分3管理各级人员岗位责任制落实情况（重点是医务、护理、院感、物价等管理部门）各级人员岗位责任制无各级领导岗位责任制，不得分；岗位责任制有缺陷，减0.5分/岗位2管理随机抽查2个重点管理部门。无岗位责任制。不得分；岗位责任制落实不到位，减

10、0.5分2管理2严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位（120分）（1）首诊负责制度（10分）首诊负责制度和工作流程无首诊负责制度，不得分；首诊负责制不能做到完整、连续，不得分;制度有缺陷，减2分5临床 随机抽查2名在班医师询问其对转诊程序的了解程度。1人不了解，不得分；了解程度有缺陷，减2分/人5临床（2）三级医师查房制度（10分）三级医师查房制度和运行病历无三级医师查房制度，不得分；制度有缺陷，减1分3临床 随机抽查4份运行病历。制度不落实或落实有缺陷，减1分/份5临床随机询问住院病人，了解查房制度落实情况。制度不落实或落实有缺陷，不得分2临床（二）管理方式制度化 （

11、130分）考核评价标准检查主要内容提供文档资料考 核 与 评 价 方 法分值实得分减分理由2严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位（120分）（3）分级护理制度（10分）分级护理制度病 历无分级护理制度，不得分2护理随机提问2名病房护士，对分级护理内容知晓情况。相关制度不知晓，不得分；部分知晓，减0.5分/人3护理实地评估2名住院患者，并抽取相应的病历检查。分级护理不到位，减1分/人；分级护理不达标，减1分/项3护理护理级别与患者病情不符，不得分2临床（4）疑难病例讨论制度（10分）疑难病例讨论制度记 录 本抽查2名在班医师，询问其疑难病例涉及的范畴。相关概念不清，不得分

12、3临床 了解参加讨论人员和讨论前的准备情况。不符合相关要求，不得分3临床查看临床科室讨论记录本。讨论内容记录不规范，未按发言人分别记录，减1分；无结论性意见，减0.5分2临床查看医学影像科疑难病例会诊讨论制度和讨论登记本。无相关制度，不得分；讨论记录有缺陷，减0.5分2医学影像（5）会 诊 制 度 （10分）会 诊 制 度病 历会诊医师应由住院总医师及以上医师担任。发现会诊医师不符合资质要求，不得分4临床、门急诊会诊单填写时间等项目不全，不得分1临床内科、外科一般会诊未在48小时内完成，不得分2临床急诊与抢救会诊接到申请后，未在10分钟内到达，不得分2门急诊 急诊、内科、外科系统各抽查2份运行

13、病历检查会诊记录。不符合要求，减0.2分/份1临床（二）管理方式制度化 （130分）考核评价标准检查主要内容提供文档资料考 核 与 评 价 方 法分值实得分减分理由2严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位（120分）（6）危重患者抢救制度（10分）危重患者抢救制度、工作流程、抢救记录本无危重患者抢救制度，不得分；无科室危重患者抢救制度，减1分3临床模拟危重患者抢救。无抢救流程，不得分；抢救流程有缺陷，减1分2临床没有危重患者抢救记录本，不得分；记录不详，减1分2临床抢救物品和药品不齐备，不得分；未处于备用状态，减1分；清点记录有缺陷，减1分3护理（7）术前讨论制度 （10

14、分）术前讨论制度病 历无术前讨论制度，不得分；未按手术分级管理，减2分5临床 抽查手术病案各2份。术前讨论制度不落实，减 2分/份5临床（8）死亡病例讨论制度（10分）死亡病例讨论制度内科、外科系统各2份死亡患者病案无死亡病例讨论制度，不得分；制度有缺陷，减1分 3临床提问2名医师，对死亡病例讨论制度知晓情况。不知晓，不得分；部分知晓，减0.5分/人1临床检查病案，未在规定时间内完成死亡病例讨论，不得分2临床检查死亡病例讨论记录。参加死亡病例讨论各级人员不齐，不得分1临床检查死亡病例讨论记录。未按发言人分别记录，减0.5分；无结论性意见记录，减0.5分1临床检查死亡病例讨论记录。字迹潦草，难以

15、辨认，不得分2临床（9）查对制度 （10分）查 对 制 度无查对制度，不得分；查对制度有缺陷，减2分4护理随机提问2名护士，了解查对制度的（包括给药、注射等执行医嘱行为）知晓情况。不知晓，不得分；部分知晓，减0.5分/项3护理根据查对制度，检查实际操作及查对制度落实情况。发现未执行查对制度，不得分；执行查对制度有缺陷，减1分/项3护理（二）管理方式制度化 （130分）考核评价标准检查主要内容提供文档资料考 核 与 评 价 方 法分值实得分减分理由2严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位（120分）（10）病历书写基本规范与管理制度（10分）病案书写工作制度相关管理工作制度

16、无病案书写管理制度，不得分；制度有缺陷，减0.5分1病案病案管理质量终末病案质控用表按照考核病案管理质量检查表（附表1）检查、考核与评价3病案运行病历的实时监控与管理运行病历实时监控工作制度无运行病历实时监控制度，不得分；监控制度有缺陷，减0.5分1病案运行病历实时监控工作记录及质控检查数据无实时监控病历记录及质控检查数据，不得分；监控工作记录有缺陷，减0.5分1病案运行病历实时监控总结及反馈记录无病历实时监控反馈总结及反馈记录，不得分1病案终末病案质量控制系统科室病案书写质控资料查看工作记录。无记录，不得分；有缺陷，减0.5分/项1病案终末病案质控小组工作资料病案委员会质控资料、会议记录终末

17、质控检查数据查看终末质控原始记录及奖罚记录。无记录，不得分；有缺陷，减0.5分2病案总结、反馈记录（二）管理方式制度化 （130分）考核评价标准检 查 主 要 内 容提供文档资料考 核 与 评 价 方 法分值实得分减分理由2严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位（120分）（11）交接班制度（10分）医 疗交接班制度交 接 班 本无交接班制度，不得分；无危重患者交接班具体要求，减0.25分2临床参加临床科室的早交班。交班重点不突出，不得分1临床无节假日交接班，不得分1临床查阅交接班本。交班记录中无危重患者观察内容，不得分1临床护 理交接班制度交接班记录病 历无交接班制度，

18、不得分2护理 参加临床科室的早交班。交接班内容有缺陷（病情、治疗、管路、皮肤、安全等），减0.3分/项1护理患者床旁交、接班，重点不突出，措施不得当，减0.5分/人1护理护士综合素质体现不到位，减0.3分/项；护士长管理水平、专业知识掌握有缺陷，减0.3分1护理（12）技术准入制度（10分）相关管理制度无医疗技术准入管理制度,不得分4临床相关工作程序及管理文档资料无医疗技术项目报批和备案程序，不得分；程序有缺陷，减1分/项3临床无高新技术临床应用的管理规定，不得分3临床（三）基础质量规范化 （70分）考核评价标准检 查 主 要 内 容提供文档资料考 核 与 评 价 方 法分值实得分减分理由1有

19、健全的医疗机构和科室两级质量管理组织，并有效开展质量持续改进工作（10分）院科两级质量管理与质量持续改进的组织保障和组织人员构成合理、职责、权限范围明确，可以保障组织活动的效果以及认真开展工作并取得一定实效的情况组织机构名单、工作记录医疗质量安全改进的重点措施与效果查看资料，现场访谈。无院科两级质量管理与质量持续改进的组织保障，不得分；院科两级质量管理与质量持续改进组织人员构成不合理，减2分5管理院科两级质量管理与质量持续改进组织职责、权限范围不明确，不能保障组织活动的效果，不得分3管理院科两级质量管理与质量持续改进组织管理效果差，无记录可反映成效，不得分2管理2严格基础医疗质量和护理质量管理

20、，强化“三基三严”训练，提高专业技术能力（ 20分）“三基三严” （三基基础理论、基本知识、基本技能，三严严格要求、严密组织、严谨态度)基本内容知晓情况相关工作计划和实施记录随机抽查2名医师和2名护士现场测试。不知晓“三基三严”的内容，不得分；部分知晓，减1分/人4护理、临床熟练掌握临床基本技能操作， 体现法律、法规、安全意识，专业技术水平，交流、沟通能力随机抽2名医师和2名护士现场考试，考心肺复苏基本理论和操作的医护配合。不合格，减1分/人4护理、临床本年度护士基本技能操作考核记录按照考核护理技术操作检查表（附表2）检查2名护士的护理操作。1项护理操作有缺陷，减1分/人6护理本年度基本理论、

21、基本知识考核记录及考卷检查三基培训相关记录。无记录，不得分；参加三基培训考核人数80%，减2分;参加三基培训考核合格人数85%，减2分6护理、临床（三）基础质量规范化 （70分）考核评价标准检 查 主 要 内 容提供文档资料考 核 与 评 价 方 法分值实得分减分理由3采取有效措施，保障医疗安全（10分）相关医疗、护理安全应对预案相 关 预 案无相关应对预案，不得分；相关应对预案有缺陷，减0.5分3临床、护理随机抽查2名医生、2名护士。相关应对预案不知晓，不得分，部分知晓，减 0.5分/项3临床、护理放射科在使用各种检查设备时，有保障患者安全免于受伤的措施相 关 措 施无相关保护措施，不得分1

22、医疗、影像医学影像检查意外情况抢救方案和相关设备以及履行告知义务相 关 方 案无相关抢救方案，不得分；无相关设备，不得分；未履行告知义务，不得分1医疗、影像放射设备、射线剂量检验合格相关文档资料无相关检测合格证明材料，不得分2医疗、影像4危重患者护理到位，护理合格率90%（10分）危重患者护理合格率90%危重患者护理合格率90，不得分1护理护士掌握危重患者病情情况患者一般资料按照考核危重患者护理检查表（附表3）检查。不掌握，不得分；有缺陷，减0.2分0.5护理患者诊断、既往史、过敏史按照考核危重患者护理检查表（附表3）检查。不掌握，不得分；有缺陷，减0.2分0.5护理患者目前症状、主诉、饮食、

23、睡眠及排泄按照考核危重患者护理检查表（附表3）检查。不掌握，不得分；有缺陷，减0.2分0.5护理目前患者的阳性指标按照考核危重患者护理检查表（附表3）检查。不掌握，不得分；有缺陷，减0.2分0.5护理主要用药目的、用药方法及副作用按照考核危重患者护理检查表（附表3）检查。不掌握，不得分；有缺陷，减0.3分0.5护理相关并发症的预防措施按照考核危重患者护理检查表（附表3）检查。不掌握，不得分；有缺陷，减0.3分0.5护理（三）基础质量规范化 （70分）考核评价标准检 查 主 要 内 容提供文档资料考 核 与 评 价 方 法分值实得分减分理由4危重患者护理到位，护理合格率90%（10分）危重患者护

24、理质量基础护理“六洁”情况按照考核危重患者护理检查表（附表3）检查。基础护理“六洁”不达标，不得分；有缺陷，减0.5分/项2护理安全护理措施落实按照考核危重患者护理检查表（附表3）检查。安全护理措施不落实，不得分；有缺陷，减0.2分1.5护理治疗、用药的护理措施按照考核危重患者护理检查表（附表3）检查。无相关护理措施，不得分；有缺陷，减0.2分1.5护理询问内科系统、外科系统各2名患者对护理质量的满意度按照考核危重患者护理检查表（附表3）检查。患者对护理不满意，不得分；部分满意，减0.5分1护理5护理管理体制健全，明确各级护理人员岗位职责（ 10分）根据医疗机构功能任务设置护理管理组织体制，各

25、级护理人员岗位职责当年工作计划、近期工作规划及会议记录访谈主管护理工作的负责人，了解医疗机构对护理工作的关注与支持。对护理工作支持（人、财、物）力度不到位，减0.5分1护理相关文档资料护理管理体制不健全，不得分1护理各级护理人员岗位职责不明确，不得分1护理检查2名护士对患者入院、用药、治疗、特殊检查、围手术期护理服务，不规范，减0.3分/环节1护理建立护理质量控制管理体系，提高护理质量及护理缺陷管理水平相关文档资料无护理质控管理体系，不得分1护理无护理质控标准，不得分1护理无护理质控落实情况记录，不得分1护理无护理质控持续改进措施考核及记录，不得分1护理无护理缺陷管理制度，不得分1护理无护理缺

26、陷管理记录，不得分1护理（三）基础质量规范化 （70分）考核评价标准检 查 主 要 内 容提供文档资料考 核 与 评 价 方 法分值实得分减分理由6医疗机构甲级病案率90%（10分）病案书写质量达标情况门诊病案10份按照考核门诊病历书写质量检查表（附表4）检查，甲级病案率不符合标准，不得分2门急诊急诊留观病案5份按照考核急诊科（室）留观病案记录质量管理检查表（附表5）检查。根据标准评分2门急诊1份运行护理病历（记录）按照考核护理病历书写质量检查表（附表6）检查。根据标准评分1护理出院终末病案14份、运行病历6份按照考核病房运行住院病历质量检查表（内科系统）（附表7）、考核病房运行住院病历质量检查表（外科系统）（附表8）、考核住院病案（终末）书写质量检查表（附表9）检查，每份病案0.2分5病案（四）临床检查、用药合理化 (105分)考核评价标准检 查 主 要 内 容提供文档资料考 核 与 评 价 方 法分值实得分减分理由1合理检查、合理用药、因病施治（40分）合理检查根据患者病情需要实施检查，控制过度检查及不必要的大型医疗设备检查住院患者使用大型医疗设备检查病历各5份应该实施的检