北京市医疗机构考核评价标准实施细则1000分.docx
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北京市医疗机构考核评价标准实施细则1000分
北京地区民营医疗机构管理
考核评价标准实施细则
(1000分)
北京市卫生局
二OO七年十月
一、提高医疗质量,保障医疗安全,巩固基础医疗和护理质量,保证医疗服务的安全性和有效性(615分)
(一)执业行为法制化(60分)
考核评价标准
检查主要内容
提供的文档资料
考核与评价方法
分值
实得分
减分理由
1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规,做到依法执业,行为规范
(10分)
组织医疗机构工作人员(院领导、职能部门、科室负责人、各类卫生技术人员)学习、贯彻医疗卫生工作相关法律法规及临床医疗护理常规的情况
组织学习、贯彻法律法规等的实施情况的原始资料(时间、地点、对象、内容、授课人、考勤、成绩考核等)
法律
法规
查看相关资料,未组织相关法律法规、部门规章及培训,不得分
1
管理
临床医疗护理
常规
查看相关资料,未开展经常性医务人员学习诊疗规范、常规等,不得分
1
管理
医疗机构工作人员对《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》等相关法律法规知晓情况
聘用人员名单
现场随机抽查院领导、管理部门各1名工作人员对《医疗机构管理条例》知晓情况。
不知晓或知晓不全,减0.5分/人
1.5
管理
现场随机抽查门(急)诊、临床科室、医技科室医师各1名对《执业医师法》知晓情况。
不知晓或知晓不全,减0.5分/人;多于2人不知晓或知晓不全,不得分
1
临床﹑门急诊
现场随机抽查门(急)诊、临床科室各1名护士对《护士管理办法》知晓情况。
不知晓,不得分;部分知晓,减0.5分/人;多于2人不知晓或知晓不全,不得分
1
护理﹑门急诊
对依法执业、行为规范检查落实情况
相关原始资料
听取情况汇报,查看自查制度。
无相关检查,不得分;无检查落实情况记录可查,减2分
1.5
管理
对医师按照《医师定期考核管理办法》严格考核
未按有关规定建立健全医师定期考核工作制度(工作成绩、职业道德评定),不得分;考核工作有缺陷,减0.5分
1.5
管理
承担与医疗救治有关的传染病防治工作和责任区域传染病预防工作,依法做好传染病报告工作
相关文档资料
发现甲、乙类传染病漏报案例,单项通报并减分
通报减分
管理
无传染病报告的内容、程序、方式和时限规定,减0.5分/项
1.5
管理
(一)执业行为法制化(60分)
考核评价标准
检查主要内容
提供的文档资料
考核与评价方法
分值
实得分
减分理由
2.按期办理《医疗机构执业许可证》校验,科室命名规范
(10分)
《医疗机构执业许可证》的校验情况
未按期办理《医疗机构执业许可证》校验,并开展诊疗活动,不得分;责令其限期补办校验手续
5
管理
医疗机构科室命名情况
医疗机构科室以“XX中心”命名未经过审批,不得分
5
管理
3.严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记诊疗科目执业
(15分)
检查医院是否按照《医疗机构执业许可证》上核准登记的内容执业
《医疗机构执业许可证》原件及注册登记表
当年临床诊疗科目及同期疾病分类报表
发现诊疗活动中有1个科目超出《医疗机构执业许可证》核准登记诊疗科目范围,单项通报并减分
通报
减分
管理
发现医疗机构床位数、法人等与《医疗机构执业许可证》不符,不得分;责令其限期办理相关项目的变更
6
管理
未在医院明显位置悬挂《医疗机构执业许可证》,不得分
3
管理
医疗机构配置《医疗机构执业许可证》中没有核准的相应诊疗科目的大型医用设备,不得分;查看医院现有大型医用设备(包括甲、乙类)备案文档。
发现1台大型设备无《大型医用设备配置许可证》或《大型医用设备临时配置许可证》,不得分
6
影像
(一)执业行为法制化(60分)
考核评价标准
检查主要内容
提供文档资料
考核与评价方法
分值
实得分
减分理由
4.专业人员具备相应岗位的任职资格,严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动
(20分)
医疗机构有职能部门负责专业技术人员管理并实施监督工作
相关文档资料
无职能部门管理并实施监督,不得分
2
管理
医疗机构工作人员上岗必须佩戴载有本人姓名、职务或者职称的标牌
现场随机查看。
没有佩戴标牌,减0.5分/人;标牌项目不全,减0.5分
2
管理
卫生技术人员相应的执业资格证
提供医护人员在册名单及相关的执业证明材料(复印件)
提供医技科室人员名单、人员调动名单以及岗位需要的相关资质的备案材料
发现无相关医师执业资格的人员独立从事诊疗活动,单项通报并减分
通报减分
临床
发现1名没有取得《护士执业证》的人员独立值班,包括护工从事护士工作,单项通报并减分
通报减分
护理
发现没有及时办理执业地点变更注册手续的聘用医师,不得分
4
临床
检查医学影像科,发现使用大型医用设备人员(医师、技师、物理师)无卫生部颁发的《大型医用设备上岗合格证》,不得分(SPECT暂时除外)
4
影像
检查药剂科,发现非药学专业技术人员从事药学专业技术工作,单项通报并减分
通报减分
药学
医疗机构有专职部门专人负责管理卫生技术人员“准入”,有健全的管理制度和工作流程,实施考评及监督检查,建立相关挡案
医疗机构专业人员及进修人员“准入管理”的相关规章制度与实施措施和工作流程以及档案资料
无人员准入管理制度,不得分
2
管理
无人员准入制度执行贯彻与结果的记录,不得分;贯彻与结果有缺陷,减1分
2
管理
无人员准入管理工作流程,不得分
2
管理
无人员准入管理工作档案,不得分;档案管理有缺陷(资格、执业注册人员名单、培训计划、过程管理等),减0.5分/项
2
管理
5.严禁科室出租或承包,更不允许以此种形式谋取经济利益
(5分)
医疗机构是否有科室出租或承包或与企业合作项目行为
当年财务帐本;提供医院院长办公会会议记录等相关文档
实地考察,结合财务检查。
发现1例科室出租或承包或与企业合作项目,牟取经济利益,单项通报并减分
通报减分
财务
医疗机构制定加强科室执业管理的规定及经常性的监督检查
相关规定及检查记录
无相关规定,不得分;未实施经常性的监督检查,减3分
5
管理
(二)管理方式制度化(130分)
考核评价标准
检查主要内容
提供文档资料
考核与评价方法
分值
实得分
减分理由
1.健全医疗机构规章制度和人员岗位责任制度
(10分)
建立完善医疗机构各项规章制度和落实情况
相关文档资料
查看相关文档资料,听取介绍。
制度不健全,减1分/项
3
管理
及时完善、修订各项规章制度,并与相关法律法规相符情况
相关文档资料
随机抽查2个临床科室的规章制度,发现内容陈旧,减0.5分/个;检查医院当年新修订的规章制度,发现规章制度中有1项与相关法律法规不符,不得分
3
管理
各级人员岗位责任制落实情况(重点是医务、护理、院感、物价等管理部门)
各级人员岗位责任制
无各级领导岗位责任制,不得分;岗位责任制有缺陷,减0.5分/岗位
2
管理
随机抽查2个重点管理部门。
无岗位责任制。
不得分;岗位责任制落实不到位,减0.5分
2
管理
2.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,做到人人知晓,落实到位
(120分)
(1)首诊负责制度
(10分)
首诊负责制度和工作流程
无首诊负责制度,不得分;首诊负责制不能做到完整、连续,不得分;制度有缺陷,减2分
5
临床
随机抽查2名在班医师询问其对转诊程序的了解程度。
1人不了解,不得分;了解程度有缺陷,减2分/人
5
临床
(2)三级医师查房制度
(10分)
三级医师查房制度和运行病历
无三级医师查房制度,不得分;制度有缺陷,减1分
3
临床
随机抽查4份运行病历。
制度不落实或落实有缺陷,减1分/份
5
临床
随机询问住院病人,了解查房制度落实情况。
制度不落实或落实有缺陷,不得分
2
临床
(二)管理方式制度化(130分)
考核评价标准
检查主要内容
提供文档资料
考核与评价方法
分值
实得分
减分理由
2.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,做到人人知晓,落实到位
(120分)
(3)分级护理制度
(10分)
分级护理制度
病历
无分级护理制度,不得分
2
护理
随机提问2名病房护士,对分级护理内容知晓情况。
相关制度不知晓,不得分;部分知晓,减0.5分/人
3
护理
实地评估2名住院患者,并抽取相应的病历检查。
分级护理不到位,减1分/人;分级护理不达标,减1分/项
3
护理
护理级别与患者病情不符,不得分
2
临床
(4)疑难病例讨论制度
(10分)
疑难病例讨论制度
记录本
抽查2名在班医师,询问其疑难病例涉及的范畴。
相关概念不清,不得分
3
临床
了解参加讨论人员和讨论前的准备情况。
不符合相关要求,不得分
3
临床
查看临床科室讨论记录本。
讨论内容记录不规范,未按发言人分别记录,减1分;无结论性意见,减0.5分
2
临床
查看医学影像科疑难病例会诊讨论制度和讨论登记本。
无相关制度,不得分;讨论记录有缺陷,减0.5分
2
医学影像
(5)会诊制度
(10分)
会诊制度
病历
会诊医师应由住院总医师及以上医师担任。
发现会诊医师不符合资质要求,不得分
4
临床、门急诊
会诊单填写时间等项目不全,不得分
1
临床
内科、外科一般会诊未在48小时内完成,不得分
2
临床
急诊与抢救会诊接到申请后,未在10分钟内到达,不得分
2
门急诊
急诊、内科、外科系统各抽查2份运行病历检查会诊记录。
不符合要求,减0.2分/份
1
临床
(二)管理方式制度化(130分)
考核评价标准
检查主要内容
提供文档资料
考核与评价方法
分值
实得分
减分理由
2.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,做到人人知晓,落实到位
(120分)
(6)危重患者抢救制度
(10分)
危重患者抢救制度、工作流程、抢救记录本
无危重患者抢救制度,不得分;无科室危重患者抢救制度,减1分
3
临床
模拟危重患者抢救。
无抢救流程,不得分;抢救流程有缺陷,减1分
2
临床
没有危重患者抢救记录本,不得分;记录不详,减1分
2
临床
抢救物品和药品不齐备,不得分;未处于备用状态,减1分;清点记录有缺陷,减1分
3
护理
(7)术前讨论制度
(10分)
术前讨论制度
病历
无术前讨论制度,不得分;未按手术分级管理,减2分
5
临床
抽查手术病案各2份。
术前讨论制度不落实,减2分/份
5
临床
(8)死亡病例讨论制度
(10分)
死亡病例讨论制度
内科、外科系统各2份死亡患者病案
无死亡病例讨论制度,不得分;制度有缺陷,减1分
3
临床
提问2名医师,对死亡病例讨论制度知晓情况。
不知晓,不得分;部分知晓,减0.5分/人
1
临床
检查病案,未在规定时间内完成死亡病例讨论,不得分
2
临床
检查死亡病例讨论记录。
参加死亡病例讨论各级人员不齐,不得分
1
临床
检查死亡病例讨论记录。
未按发言人分别记录,减0.5分;无结论性意见记录,减0.5分
1
临床
检查死亡病例讨论记录。
字迹潦草,难以辨认,不得分
2
临床
(9)查对制度
(10分)
查对制度
无查对制度,不得分;查对制度有缺陷,减2分
4
护理
随机提问2名护士,了解查对制度的(包括给药、注射等执行医嘱行为)知晓情况。
不知晓,不得分;部分知晓,减0.5分/项
3
护理
根据查对制度,检查实际操作及查对制度落实情况。
发现未执行查对制度,不得分;执行查对制度有缺陷,减1分/项
3
护理
(二)管理方式制度化(130分)
考核评价标准
检查主要内容
提供文档资料
考核与评价方法
分值
实得分
减分理由
2.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,做到人人知晓,落实到位
(120分)
(10)病历书写基本规范与管理制度
(10分)
病案书写工作制度
相关管理工作制度
无病案书写管理制度,不得分;制度有缺陷,减0.5分
1
病案
病案管理质量
终末病案质控用表
按照《考核病案管理质量检查表》(附表1)检查、考核与评价
3
病案
运行病历的实时监控与管理
运行病历实时监控工作制度
无运行病历实时监控制度,不得分;监控制度有缺陷,减0.5分
1
病案
运行病历实时监控工作记录及质控检查数据
无实时监控病历记录及质控检查数据,不得分;监控工作记录有缺陷,减0.5分
1
病案
运行病历实时监控总结及反馈记录
无病历实时监控反馈总结及反馈记录,不得分
1
病案
终末病案质量控制系统
科室病案书写质控资料
查看工作记录。
无记录,不得分;有缺陷,减0.5分/项
1
病案
终末病案质控小组工作资料
病案委员会质控资料、会议记录
终末质控检查数据
查看终末质控原始记录及奖罚记录。
无记录,不得分;有缺陷,减0.5分
2
病案
总结、反馈记录
(二)管理方式制度化(130分)
考核评价标准
检查主要内容
提供文档资料
考核与评价方法
分值
实得分
减分理由
2.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,做到人人知晓,落实到位
(120分)
(11)交接班制度
(10分)
医疗
交接班制度
交接班本
无交接班制度,不得分;无危重患者交接班具体要求,减0.25分
2
临床
参加临床科室的早交班。
交班重点不突出,不得分
1
临床
无节假日交接班,不得分
1
临床
查阅交接班本。
交班记录中无危重患者观察内容,不得分
1
临床
护理
交接班制度
交接班记录
病历
无交接班制度,不得分
2
护理
参加临床科室的早交班。
交接班内容有缺陷(病情、治疗、管路、皮肤、安全等),减0.3分/项
1
护理
患者床旁交、接班,重点不突出,措施不得当,减0.5分/人
1
护理
护士综合素质体现不到位,减0.3分/项;护士长管理水平、专业知识掌握有缺陷,减0.3分
1
护理
(12)技术准入制度
(10分)
相关管理制度
无医疗技术准入管理制度,不得分
4
临床
相关工作程序及管理文档资料
无医疗技术项目报批和备案程序,不得分;程序有缺陷,减1分/项
3
临床
无高新技术临床应用的管理规定,不得分
3
临床
(三)基础质量规范化(70分)
考核评价标准
检查主要内容
提供文档资料
考核与评价方法
分值
实得分
减分理由
1.有健全的医疗机构和科室两级质量管理组织,并有效开展质量持续改进工作
(10分)
院科两级质量管理与质量持续改进的组织保障和组织人员构成合理、职责、权限范围明确,可以保障组织活动的效果以及认真开展工作并取得一定实效的情况
组织机构名单、工作记录医疗质量安全改进的重点措施与效果
查看资料,现场访谈。
无院科两级质量管理与质量持续改进的组织保障,不得分;院科两级质量管理与质量持续改进组织人员构成不合理,减2分
5
管理
院科两级质量管理与质量持续改进组织职责、权限范围不明确,不能保障组织活动的效果,不得分
3
管理
院科两级质量管理与质量持续改进组织管理效果差,无记录可反映成效,不得分
2
管理
2.严格基础医疗质量和护理质量管理,强化“三基三严”训练,提高专业技术能力
(20分)
“三基三严”(三基-基础理论、基本知识、基本技能,三严-严格要求、严密组织、严谨态度)基本内容知晓情况
相关工作计划和实施记录
随机抽查2名医师和2名护士现场测试。
不知晓“三基三严”的内容,不得分;部分知晓,减1分/人
4
护理、临床
熟练掌握临床基本技能操作,体现法律、法规、安全意识,专业技术水平,交流、沟通能力
随机抽2名医师和2名护士现场考试,考心肺复苏基本理论和操作的医护配合。
不合格,减1分/人
4
护理、临床
本年度护士基本技能操作考核记录
按照《考核护理技术操作检查表》(附表2)检查2名护士的护理操作。
1项护理操作有缺陷,减1分/人
6
护理
本年度基本理论、基本知识考核记录及考卷
检查三基培训相关记录。
无记录,不得分;参加三基培训考核人数≤80%,减2分;参加三基培训考核合格人数≤85%,减2分
6
护理、临床
(三)基础质量规范化(70分)
考核评价标准
检查主要内容
提供文档资料
考核与评价方法
分值
实得分
减分理由
3.采取有效措施,保障医疗安全
(10分)
相关医疗、护理安全应对预案
相关预案
无相关应对预案,不得分;相关应对预案有缺陷,减0.5分
3
临床、护理
随机抽查2名医生、2名护士。
相关应对预案不知晓,不得分,部分知晓,减0.5分/项
3
临床、护理
放射科在使用各种检查设备时,有保障患者安全免于受伤的措施
相关措施
无相关保护措施,不得分
1
医疗、影像
医学影像检查意外情况抢救方案和相关设备以及履行告知义务
相关方案
无相关抢救方案,不得分;无相关设备,不得分;未履行告知义务,不得分
1
医疗、影像
放射设备、射线剂量检验合格
相关文档资料
无相关检测合格证明材料,不得分
2
医疗、影像
4.危重患者护理到位,护理合格率≥90%
(10分)
危重患者护理合格率≥90%
危重患者护理合格率<90%,不得分
1
护理
护
士
掌
握
危
重
患
者
病
情
情
况
患者一般资料
按照《考核危重患者护理检查表》(附表3)检查。
不掌握,不得分;有缺陷,减0.2分
0.5
护理
患者诊断、既往史、过敏史
按照《考核危重患者护理检查表》(附表3)检查。
不掌握,不得分;有缺陷,减0.2分
0.5
护理
患者目前症状、主诉、饮食、睡眠及排泄
按照《考核危重患者护理检查表》(附表3)检查。
不掌握,不得分;有缺陷,减0.2分
0.5
护理
目前患者的阳性指标
按照《考核危重患者护理检查表》(附表3)检查。
不掌握,不得分;有缺陷,减0.2分
0.5
护理
主要用药目的、用药方法及副作用
按照《考核危重患者护理检查表》(附表3)检查。
不掌握,不得分;有缺陷,减0.3分
0.5
护理
相关并发症的预防措施
按照《考核危重患者护理检查表》(附表3)检查。
不掌握,不得分;有缺陷,减0.3分
0.5
护理
(三)基础质量规范化(70分)
考核评价标准
检查主要内容
提供文档资料
考核与评价方法
分值
实得分
减分理由
4.危重患者护理到位,护理合格率≥90%
(10分)
危重患者护理
质量
基础护理“六洁”情况
按照《考核危重患者护理检查表》(附表3)检查。
基础护理“六洁”不达标,不得分;有缺陷,减0.5分/项
2
护理
安全护理措施落实
按照《考核危重患者护理检查表》(附表3)检查。
安全护理措施不落实,不得分;有缺陷,减0.2分
1.5
护理
治疗、用药的护理措施
按照《考核危重患者护理检查表》(附表3)检查。
无相关护理措施,不得分;有缺陷,减0.2分
1.5
护理
询问内科系统、外科系统各2名患者对护理质量的满意度
按照《考核危重患者护理检查表》(附表3)检查。
患者对护理不满意,不得分;部分满意,减0.5分
1
护理
5.护理管理体制健全,明确各级护理人员岗位职责
(10分)
根据医疗机构功能任务设置护理管理组织体制,各级护理人员岗位职责
当年工作计划、近期工作规划及会议记录
访谈主管护理工作的负责人,了解医疗机构对护理工作的关注与支持。
对护理工作支持(人、财、物)力度不到位,减0.5分
1
护理
相关文档资料
护理管理体制不健全,不得分
1
护理
各级护理人员岗位职责不明确,不得分
1
护理
检查2名护士对患者入院、用药、治疗、特殊检查、围手术期护理服务,不规范,减0.3分/环节
1
护理
建立护理质量控制管理体系,提高护理质量及护理缺陷管理水平
相关文档资料
无护理质控管理体系,不得分
1
护理
无护理质控标准,不得分
1
护理
无护理质控落实情况记录,不得分
1
护理
无护理质控持续改进措施考核及记录,不得分
1
护理
无护理缺陷管理制度,不得分
1
护理
无护理缺陷管理记录,不得分
1
护理
(三)基础质量规范化(70分)
考核评价标准
检查主要内容
提供文档资料
考核与评价方法
分值
实得分
减分理由
6.医疗机构甲级病案率90%
(10分)
病案书写质量达标情况
门诊病案10份
按照《考核门诊病历书写质量检查表》(附表4)检查,甲级病案率不符合标准,不得分
2
门急诊
急诊留观病案5份
按照《考核急诊科(室)留观病案记录质量管理检查表》(附表5)检查。
根据标准评分
2
门急诊
1份运行护理病历(记录)
按照《考核护理病历书写质量检查表》(附表6)检查。
根据标准评分
1
护理
出院终末病案14份、运行病历6份
按照《考核病房运行住院病历质量检查表(内科系统)》(附表7)、《考核病房运行住院病历质量检查表(外科系统)》(附表8)、《考核住院病案(终末)书写质量检查表》(附表9)检查,每份病案0.2分
5
病案
(四)临床检查、用药合理化(105分)
考核评价标准
检查主要内容
提供文档资料
考核与评价方法
分值
实得分
减分理由
1.合理检查、合理用药、因病施治
(40分)
合理检查
根据患者病情需要实施检查,控制过度检查及不必要的大型医疗设备检查
住院患者使用大型医疗设备检查病历各5份
应该实施的检