刘景源教授温病学讲稿.docx

1、刘景源教授温病学讲稿.温病学讲稿刘景源，教授、主任医师、研究员 1943 年生，河北省唐山市丰润区人。毕业于北京中医学院（现北京中医药大学） ，毕业后留校工作，曾任教于中医基础理论教研室、古典医著教研室、温病教研室，从事中医授课、临床、科研工作近四十年，曾讲授中医基础理论、中医诊疗学、方剂学、温病学、中医内科学等课程，在温病学领域成就尤深。曾任国家中医药管理局中医师资格认证中心首席专家、国家中医药管理局中医药经典课程示范授课项目温病学主讲教授，授课光盘已在国内外刊行，碰到宽泛好评。现任北京中医药大学国际中医药沟通与合作中心主任、 国家中医药管理局优秀中医临床人才研修项目指导专家、 中国临床医生

2、杂志顾问。曾应邀到美国、法国、捷克、日本等 10 余个国家与国内多个省、市讲学及主持国际中医、针灸专业人员水平考试，进行学术沟通。历年来公布学术论文 70 余篇，初版学术著作 4 部。任应秋中医各家学说讲稿任应秋内经研习拓导讲稿刘渡舟伤寒论讲稿李今庸金匮要略讲稿凌耀星内经讲稿印会河中医学基础理论讲稿程士德中医学基础讲稿王绵之方剂学讲稿王洪图内经讲稿李德新中医基础理论讲稿刘景源温病学讲稿郝万山伤寒论讲稿连建伟金匮要略方论讲稿上篇 总论第一章 温病学的形成与发展温病学在中医学领域里是一个很重要的学科，它涉及的范围很广，对临床各科都有合用价值。从温病学的性质来说，它应该是临床课程，但是其中又有很大一

3、部分是讲基础理论知识， 所以素来就把它列为从基础向临床过渡的桥梁课程， 能够说是临床基础课程。从临床的角度来说，从前有人主张把温病学的内容归入内科学中，这类做法应该说不太合适。为什么？由于温病涉及到很多发热性疾病，而发热性疾病不单见于内科，如外科、妇科、儿科、五官科等都能够见到，所以必定把它作为单独的一门课程提出来。温病学说与伤寒学说不同样，它形成的年代较晚。人们对伤寒病的认识很早，从东汉末年张仲景著伤寒论 ，伤寒就形成了完满的学说，它自己有一套完满的理论系统，后辈对它的研究也特别深入。在黄帝内经中诚然也提到了温病，但是其实不多，后辈发展得也比较迟缓。温病学说形成的时期应该说是清代的中期，到此

4、刻也就是 260 年的时间，所以说它在中医学领域里是一个年轻的学科，.是经过历代医学家的不断努力才逐渐形成的， 而且在形成与发展的过程中， 学术思想也在不断发展，最后才形成了完满的学术系统。由于温病学涉及到的古代医学书籍和学术见解很多， 所以学习温病学就应该第一对它的形成与发展过程有一个比较详细的认识。在谈这个题目从前，第一要认识什么是温病、什么是温病学。温病与伤寒都是急性外感热病，但伤寒是外感寒邪所以致的外感热病，它的病因是寒邪；而温病是外感热邪所以致的外感热病，它的病因是热邪。由于病因不同样，所以温病与伤寒的发生发展规律以及辨证论治都有很大的差别。 温病学就是研究温病的发生发展规律、 预防

5、与辨证论治的一门学科。 中医学对温病的认识从根源上应该说导源于中医学的经典著作黄帝内经。从黄帝内经开始，温病学的形成与发展经历了一个漫长的历史时期，这个过程能够分为三个大阶段。战国至隋唐时期 -萌芽阶段第一个阶段是战国至隋、唐时期。战国时期是公元前 475 -221 年，到秦始皇一致六国结束。这段时间出现了中医学的经典著作黄帝内经 ，还有和它同时期而稍晚的难经，在这两部书里都相关于温病的阐述。此后，在东汉末年张仲景的伤寒论、金匮要略方论以及隋、唐时期的一些重要医学文件中，对温病的阐述逐渐丰富。1.黄帝内经与难经关于温病的记录在黄帝内经中，提出了温病的病因、病名及某些症状，比方素问生气通天论中说

6、：“冬伤于寒，春必病温” ， 的基础上对温病进行研究，所以应该说温病学说起源于黄帝内经 。在黄帝内经此后，就是难经 。难经五十八难中说： “伤寒有五：有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。 ”在这里，“伤寒”这个名词出现了两次，一个是“伤寒有五”；一个是“有伤寒”。“伤寒有五”中的“伤寒” ，是广义伤寒，是所有外感病的统称。就是说，当时把所有的外感病都称为伤寒，范围很广。 “有伤寒”中的“伤寒”，是狭义伤寒，是一个详细的病种，就是张仲景的伤寒论中所讲的太阳中风与太阳伤寒这两种证候。 也就是说，这两种证候是真切的外感寒邪所以致的急性热病。而湿、热、温与寒邪没关， 湿温、热病、温病自然与伤寒不一

7、样。 可见在难经中已经提出了湿温、热病、温病与伤寒是并列的两大类外感病。也就是说，在广义伤寒的范围里，把外感病分为两大类，一是伤寒类，它包括中风与伤寒；一是温病. ，它包括湿温、 病、温病。 中 然提出了 的 ，但 是把温病放在广 寒里， 是没能走开黄帝内 的范 ， 温病的病因是 “冬 于寒”。2 寒 与金 要略方 温病的 寒 的作者 机，字仲景，南郡涅阳人，就是 在的河南省南阳地域的人。他的生卒年代大 是公元 150-219 年。 仲景生活的年代是 末年、三国 期，与 佗、曹操都是同 代人。 个 期由于 年 乱，外感病特别多，疫病也特别多， 致了人口的大量死亡。 仲景在 寒 序里写得很清楚，

8、他的家族人口很多，有 200 多人，从建安 年起，不到 10 年的 ，就因 外感病而死亡了 100 多人。由于当 没有有效的治 方法，就激励他“勤求古 ，博采众方” ，研究 一 疾病的治 方法，而著成了 寒 病 。 部 著成后不久就“亡于兵燹” ，“燹”是焚 的意思。就是 ，由于 年的 乱，碰到兵火洗劫，使原 闲逸。此后 西晋太医令王熙（字叔和 ） 他所获取的残本 行整理 次而流 于世。 什么叫 次呢？就是指王叔和把他收集到的 寒 病 纷乱的 加以整理，依照他的想法 排次序，重新确立了 名，称 寒 。 不是 仲景原来的 名，原 名是 寒 病 。自然，原 名中的“ 病”二字正确与否也需要 ，下边

9、 要 个 。 什么 温病要 寒 呢？因 寒 中提到了温病的内容。比方在 寒 平脉法篇里 ： “ 日：伏气之病，以意候之，今胃之内，欲有伏气，当 脉之。” 里所 的“伏气”指的是什么？自然不是 寒，因 寒是感而即 ，冬天感觉寒邪当 就 病。感觉寒邪当 不 病，邪气伏于体内，此后再 ，就称 “伏气”。关于伏气伏在哪里， 什么 候 病的 ， 中也有 法。 在 寒 寒例中就接着 个 ： “阴阳大 云：中而即病者，名日 寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春 温病，至夏 暑病。暑病者， 深重于温也。 ” 句 明确指出了寒邪是“藏于肌肤” ， 是 “伏气”所伏的部位。至于什么 候 病，文中 “至春 温病，至夏

10、暑病” 。也就是 ，伏邪至春、夏 病。 是 寒 中引用的阴阳大 中的 法。那么 寒 本 中 没 温病？温病和 寒终归是什么关系？ 在 寒 辨太阳病脉 并治上 ， 称就是“太阳上篇”中有 的 述。“太阳上篇” 第 1 条是太阳病辨 的 ， 文中 ：“太阳之 病，脉浮， 痛而 寒。 ” 句 是 ，凡是太阳病初起，都有脉浮， 痛， 寒的 床表 ，是太阳病初起的共有症状。第 2 条 ：“太阳病， ，汗出， ，脉 者，名 中 ”， 一条 的是太阳中 的详细症状。第 3 条 ：“太阳病，或已 ，或未 ，必 寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱 者，名 寒” ， 一条 的是太阳 寒的详细症状。第 6 条 ：“太阳病，

11、而渴，不 寒者， 温病” ， 一条 的是太阳温病的详细症状。在“太阳上篇”前六条中提出了三个 候名称，一个是太阳中 ；一个是太阳 寒；一个是太阳温病。 上“ ，汗出， ，脉 者，名 中 ”，就是太阳中 的定 。 “或已 ，或未 ，必 寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱 者，名 寒” ，就是太阳 寒的定 。 “ 而渴，不 寒者， 温病” ，就是太阳温病的定 。太阳中 、太阳 寒、太阳温病， 三个名 就是明确地把太阳病分成了三 ：一 是中 ，一 是 寒，一 是温病。 “太阳病”是什么意思呢？太阳病是表 的代名 ， 因 足太阳膀胱 主一身之表， 所以太阳病就是表 。太阳中 与太阳 寒都属于表寒 ，其中太阳中

12、是表虚 、太阳 寒是表 ，而太阳温病 属于表 。太阳温病 什么不 寒呢？前面已 了，它是伏气 病，是冬天感寒，邪气伏在体内，郁而化 ，到春天腠理开泄 ，从里向外 。它不是新感觉的邪气，它是郁 从里向外 ，所以表 出来就是“ 而渴，不 寒” 。但是.它从里向外 也是 到体表来，所以也属于太阳病。关于太阳病的治法， 寒 中指出：太阳中 ，“桂枝 主之”；太阳 寒，“麻黄 主之。”但是太阳温病怎么治 ？条下无方， 没有下文。 什么会是 ？ 个 很 得 ， 后辈就 行考 ，考 的 果就 ， 寒 中关于温病的内容 失了。 什么 么 ？下边就详细分析一下 个 。 寒卒病 集，就是 伸景自己 寒 写的序，

13、在把它 称 寒 原序。他在序中 ：“余宗族素多，向余二百，建安 年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二， 寒十居其七。感往昔之 ， 横夭之莫救，乃勤求古 ，博采众方，撰用素 、九卷、八十一 、阴阳大 、胎 ，并平脉辨 ， 寒 病 合十六卷。 ”序中所 的是他的家族人口很多，过去有二百余口。文中的“稔”字，就是年的意思，谷物一熟 一“稔” ，从建安 年以来，不到十年的 ，就死亡了三分之二，也就是一百四十口左右。 “ 寒十居其七”，三分之二中的十分之七，就是大 有一百口人死于 寒。面 么悲惨的场面而束手无策， 他是个很大的刺激，于是他就“勤求古 ” ， 素 、九卷（就是 炅枢 ）、八十一 （就是 ）

14、、阴阳大 、胎 ， 些古代的医学 籍频频 行研究，又“博采众方” ，收集当 民 的治 的方 ， “并平脉辨 ”， 合自己 脉辨 的 床 ，著成 寒 病 ，一共是十六卷。 段 中有两个疑点。一个疑点是，在 寒卒病 集里写了“ 寒 病 合十六卷”。就茌 篇序里就有两个 名：一是 寒卒病 ，一是 寒 病 。那么， 部 的名称终归是 寒卒病 是 寒 病 ？第二个疑点是， 仲景自称“ 寒 病 合十六卷” ，而王叔和整理出来，流 于后辈的只有十卷，其他的六卷在哪里？内容是什么？ 是千古之 。 寒 是王叔和在他当 能收集到的 寒 病 的残 里整理出来的， 命名 寒 。 有金 要略方 一 ，也是 仲景所著，但

15、 部 其实不是王叔和整理的，是北宋初年，翰林学士王洙在翰林院的故 堆里 了一部名 里关于温病的那些内容是王叔和捏造的，不是张仲录的原文。这类说法有没有道理？我感觉道理不充足。 为什么？我以为王叔和没有必要捏造这部分内容， 他有自己的著作脉经，若是他想捏造，能够把他的见解写到他自己的著作里去，没有必要往伤寒论里加。其他， 对外感病初起的治疗用辛温解表，而温病初起是表热证，不能够用辛温解表，可见伤寒法不能够完满包括温病的治疗。诚然伤寒论里的一些法、一些方对后辈温病学派很有启示，而且直到今天也被采用，但是其实不能够说伤寒论就包括了温病。因为伤寒论是经典著作，被历代医家所敬爱，所以从它问世此后向到达公

16、元 1200 年左右这一千多年的时间里，人们对温病的认识向来不能够跳出 伤寒论的框框，不仅以为温病是伏寒化温而致病，而且以为伤寒论的治法也包括了温病的治法。从这方面来看，伤寒论也确实限制了温病学的发展，所以向到达宋代从前，温病学说素来是彷徨不前，没有大的进展，这类尊经崇古、缺乏创新恩想的研究方法，也正是以致温病学说发展迟缓的原因。3诸病源候论、备急千金要方、外台机密对温病的认识继伤寒论此后，隋、唐时期有几部重要著作也涉及到与温病相关的内容。隋代巢元方主持编写的诸病源候论 ，大概成书于公元 610 年，从书名来看诸病源候论，“源”是指病因， “候”是指证候。这部书对各样疾病的病因与证候进行认识析

17、，其中把温病列为三十四候，对它的病因和证候进行认识析。但是只有三十四.候，从内容上看，诚然比黄帝内经 、伤寒论等书的条目清楚，但是并没有形成辨证论治的系统。唐代孙思邈的备急干金要方大概成书于公元 652 年，千金翼方大概成书于公元 681 年。在这两部书里， 关于温病的记录， 在伤寒论的基础上又有所发展，特别是书中滋阴解表的葳蕤汤与清热凉血的犀角地黄汤这两个方剂， 对后辈温病学派有很大的启示。备急千金要方中收载“辟疫气” 、“辟温气”、“辟温疫气”方剂 36 首，千金翼方中有治疗温病的“杂方附” 6 首。在这些方剂中，既有预防的方剂，又有治疗的方剂，为后辈防治温病供给了借鉴。唐代王焘的外台机密

18、 ，大概成书于公元 752 年，书中也收载了治疗与预防温病的数十个方剂。总之，这几部著作对温病的认识有所进展，而且提出了一些防治温病的方剂，但是在理论水平与辨证论治的系统上并没有大的发展。能够说，从战国到隋、唐时朔，在四部经典著作以及后辈这些重要著作里， 诚然对温病有所记录， 给后辈供给了研究的题目，但是并没有形成完满的温病学说， 所以把这个时期称为温病学形成与发展过程中的萌芽阶段。宋、金、元时期 -成长阶段第二个阶段是宋、金、元时期。在这个时期，人们开始对温病进行了较为深入的研究，在经典著作的基础上开始有所发挥。1伤寒补亡论对温病病因与发病的新见解伤寒补亡论的作者是宋代的郭雍，他生于北宋、南

19、宋之间，字子和，号白云先生，后辈多称他为郭白云。 伤寒补亡论大概成书于公元 1181 年。在这部书中，郭白云提出：“冬伤于寒，至春发者，谓之温病。冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温。”这段话说得特别明确，他既认同伏寒化温能够以致温病，同时又特别提出温病也能够由“春自感风寒温气”而发病，与冬天的寒邪没关。这类春天新感邪气发生温病的学术见解， 是对温病病因与发病学的新见解， 为后辈把温病分为伏气温病与新感温病两大种类供给了依照。 从温病分类学的角度来看， 伏气温病与新感温病，两者的差别在于：伏气温病初起就以里热为主，它能够没有表证，一发病就见高热，称为伏邪自觉；有的伏气温病初起也能够有表证

20、，但不是单纯的表证，而是表现为表里同病，而且以里热为主，称为新感引动伏邪。新感温病与伏气温病不一样，它初起必然有一个明显的表证过程，此后再由表入里。这两类温病的病种不一样，初起的治法也不一样。能够说，新感温病的学说发端于郭白云，这个学说是很有创见的新理论。从战国向到达隋、唐，都以为温病是伏邪惹起发病，这类学术见解连续了一千三百多年。在这段漫长的历史时期内， 中医学对温病的认识向来是在伏气学说这个范围内彷徨，没有大的进展， 直到宋代的郭白云才明确提出了温病也有因新感而发病的学术见解，为后辈研究伏气温病与新感温病的差别开拓了思路， 郭氏书中所说的内容诚然不多，但是价值很高。2素问玄机原病式等书对温

21、病治疗学的贡献在金、元时期，对温病学贡献最大的应该说是 “金元四大家” 之一的刘完素。他是北宋末年到金代的人，字守真，号通玄先生，由于他生于河北省的河间府，就是现在的河间市，所此后辈就称他为刘河间。他的著作很多，拥有代表性的有素问玄机原病式，素问病机气宜保命集 、宣明论方等。这几部书不是温病的专著，但是.都 到了温病的 。特 是素 玄机原病式 ，它 展了素 至真要大 的病机十九条，在十九条基 上，把火 病的范 展了，特 提出外感六淫， 居多。所以叶天士 刘河 的学 思想， 指出他的学 思想核心是 “六气皆从火化”。刘氏 “六气化火” 、“五志化火”， 外感病、内 病都以火 主，在治 上主 寒凉

22、清 ，所以后辈称他 “寒凉派”的代表人物。他特 提议双解散、防 通圣散、天水散 几个方 。双解散、防 通圣散是表里双解之 ，他用表里双解的方法治 病， 表用麻黄，清里攻陷用石膏、大黄、芒硝，以辛温 与寒凉 配合使用， 后辈的影响很大。天水散就是六一散，方中滑石与甘草的用量是六比一，是清 解暑的常用方。他的用 思路开 了用寒凉清 治 病的先河，所以有“ 寒宗仲景， 病用河 ”的 法。 然他的几部著作其实不是温病学 著，也没有形成完满的温病学辨 治系统， 但是他的用 理 温病治 学的 展起到了极大的推 作用， 温病学 的形成确立了基 ，所此后辈尊称他 温病学 的确立人。3医 溯洄集 寒与温病之区

23、的 述医 溯洄集的作者王履，字安道，江 昆隐士，生于元末明初。他在医 溯涸集中明确地指出： “温病不得混称 寒。 ”至于温病 什么不能够混称 寒？二者的区 在哪里？他 ： “ 寒即 于天令寒冷之 ，而寒邪在表， 其腠理，故非辛甘温之 不足以散之温病、 病后 于天令喧 之 ，火郁自内而达于外，郁其腠理，无寒在表，故非辛凉或寒冷或酸苦之 不足以解之。 ” 段 得很明确， 寒的 病季 是冬天感寒邪， 病特色是受邪的当 就 病，病 部位“在表” ，病机是 “ 其腠理 ,：因 寒主收引， 受寒邪此后， 皮肤、毛孔、肌肉收 ， 腠理 塞，所以治 非用辛甘温的麻黄、桂枝 物 成方 散寒邪不能够。温病、 病不是外感寒邪当 就 病，而是“后 于天令喧 之 ” 。从 句 能够看出，他 温病是伏邪 病，是冬天感觉寒邪，当 不 病，寒邪隐藏在体内，郁而化 ，到春天天气温暖，阳气升 ，腠理开泄，体内的郁 从里向外 ， 所以他 温病的病因与 病是“火郁自内而达于外” 。明确指出不是外来的寒邪由体表向里去，而是体内 郁的 邪从里向外 。 “郁其腠理” 句 ，是 温病与 寒的病机不一样。 寒是“寒邪在表， 其腠理”，因 寒主收引，腠理是 塞的，所以非辛温 散不能够。温病是 邪从里向外 ，火 郁于体表 散不出去，而 致气机郁滞，邪无出路，体表并没有寒邪，腠理其实不 塞，所以非用辛凉、寒