甲状腺乳腺外科临床技术操作要求规范.docx

1、甲状腺乳腺外科临床技术操作要求规范第一章 甲状腺与甲状旁腺疾病第一节 甲状腺叶次全切除术【适应证】（一）甲状腺一侧叶次全切除（1）甲状腺一侧叶腺瘤；（2）多发性甲状腺腺瘤局限于甲状腺一侧叶；（3）局限于甲状腺一侧叶的结节性甲状腺肿；（二）甲状腺双侧腺叶次全切除（1）甲状腺功能亢进症；（2）多发性甲状腺腺瘤；（3）单纯性甲状腺肿和多结节性甲状腺肿，肿块较大，有压迫症状者；（4）巨大甲状腺肿影响病人日常工作和生活；（5）结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症；【禁忌证】1、年龄小、病情轻、甲状腺肿大不明显者；2、年龄大，合并心、肺、肾等器官严重疾患难以耐受手术者；3、妊娠后期的甲状腺功能亢进者。【操作

2、方法及程序】1、体位仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部；头部两侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口和影响手术。2、切口于颈静脉切迹上方2cm处，沿皮纹做弧形切口，两端达胸锁乳突肌缘或外缘；如腺体较大，切口可相应弯向上延长，切口大小可根据术者经验及习惯而灵活掌握。3、游离皮瓣切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳或皮肤拉钩牵起颈阔肌切口边缘，于其深面交替用锐性和钝性分离皮瓣，上至甲状软骨下缘，下达胸骨柄切迹（下皮瓣也可不予分离）。用无菌巾保护好切口，可缝扎两侧颈前浅静脉。4、切断甲状腺前肌群，显露甲状腺 在两侧胸锁乳突肌侧缘剪开筋膜，将胸锁乳突肌与颈前肌群分开，然后在颈正中线处纵行

3、切开深筋膜，再用血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜。并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断病变腺叶侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，如行双侧腺叶次全切除，可将两侧颈前肌群均切断，以扩大甲状腺的显露。（如腺体或病变较小，此步骤可省略）5、处理甲状腺上极 于上极的侧分离、切断和结扎甲状腺悬韧带。充分显露腺叶上极，在离开上极约0.5cm处切断结扎甲状腺上动脉和静脉。结扎血管时应尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经外侧支。继续钝性分离甲状腺上极的后面，遇有血管分支时，可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向侧，在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉（有部分人无甲状腺中静脉，此步骤可省去），分离后结扎、切断。6、处理甲状腺下极将甲状腺向上

4、方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，在下极，甲状腺下静脉位置较浅，一般每侧有34支，并较偏下方，予以结扎、切断。甲状腺下动脉通常不需显露或结扎，若需结扎，可不结扎主干，只结扎进入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支。在切断其下极动脉分支时应注意喉返神经的保护，一般不需常规显露喉返神经。7、处理峡部完全游离甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部，扩大峡部和气管间的间隙，引过两根粗丝线，分别在峡部左右结扎后在两结扎线之间将其切断。若峡部较宽厚，可用两排血管钳依次将其夹住，切断、结扎或缝扎，并将切断的峡部继续向旁分离，至气管的前外侧面为止。至此，将甲状腺一侧叶基本大部分离。8、楔状切除甲状腺从腺体外缘

5、将甲状腺体向前侧翻开，显露其后面，并确定切除腺体的边界，切线下方必须保留侧后包膜和甲状腺真包膜，以保护甲状旁腺和喉返神经免受损伤。沿外侧预定的切除线上，用一排或两排血管钳夹住少许腺体组织。然后在血管钳上方楔形切除甲状腺。切除腺体的多少，按腺叶病变程度而定。一般应切除腺体的90%左右。在腺体残面上的出血点均应结扎或缝扎，然后再对缘缝合。9、甲状腺双腺叶次全切除如需行甲状腺双腺叶次全切除术，一般先进行右侧手术，左侧腺叶次全切除术，操作规同右侧。10、引流、缝合切口将甲状腺残面彻底缝合止血后，抽出病人肩下垫物，以利病人颈部放松，再查有无出血点。见整个创面无出血后，腺体床处置管形胶皮片或直径在35mm

6、的细引流管，自胸锁乳突肌缘和切口两角引出并固定。也可在切口下方皮肤另做小切口引出。切口应按肌群、颈阔肌和皮肤逐层缝合。注意不要将肌群缝合至颈阔肌和皮下。【注意事项】1、对精神紧且腺体较大或气管受压严重的病人，应采用气管插管麻醉，以保证术中病人呼吸道通畅和手术顺利进行，减少术后并发症。2、切口要有足够的长度，必要时可以切断部分胸锁乳突肌，以保证充分显露腺体，安全地在直视下分别处理上、下极血管，防止损伤其他组织。3、较大血管常规应双重结扎，断端要留得长些，防止术中或术后线结滑脱、出血。甲状腺上动脉、上静脉的处理尤其要慎重。腺体切除后，应细心检查，彻底止血，待整个创面无出血后方可缝合，关闭切口。4、

7、注意保护喉返神经及喉上神经的外侧支。喉返神经与甲状腺下动脉接近，一般不必常规显露喉返神经。甲状腺叶次全切除术中，如需结扎甲状腺下动脉，应在甲状腺下动脉起点处结扎一道，然后再在甲状腺下动脉分叉后进入甲状腺腺体处分别结扎、切断。这种方法不会误扎，又不会损伤喉返神经。当楔状切除腺体时，要尽量多留一些腺体包膜，也可防止喉返神经损伤。喉上神经外侧支常伴甲状腺上动、静脉走行，为了不损伤喉上神经的外侧支，结扎甲状腺上动、静脉时，一定要靠近甲状腺组织。5、注意保留甲状旁腺 切除甲状腺后，应仔细检查切除物中有无甲状旁腺，如发现误切，应立即将其埋藏于胸锁乳突肌或前臂肌肉。6、注意癌变可能 对结节性甲状腺肿病人，在

8、行甲状腺叶次全切除术时，须注意检查腺体和周围的淋巴结，如发现有可疑癌变的结节或淋巴结，特别是可疑微小癌结节，应即送冷冻切片组织检查，如证实为癌，应按甲状腺癌处理原则进行处理。7、加强术后观察和护理 密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，应及时处理术后各种并发症。8、术后暂禁饮食，应用静脉营养12d，适量使用抗生素药物。9、术后2-3天可拔除引流管或引流条。10、术后取头高30斜坡位23d，以利呼吸。11、病人床边应备气管切开包，以备发生窒息时抢救使用。第二节 甲状腺叶部分切除术（甲状腺腺瘤切除术）【适应证】1、孤立性甲状腺良性结节，包括甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿囊性变；2、慢性淋巴细胞性甲

9、状腺炎的较大结节，特别是产生压迫症状者。【禁忌证】1、除上述适应证外其他的甲状腺疾病均不应采用此术式;2、高龄，合并心、肺、肾、脑等器官严重功能衰竭不能耐受麻醉和手术者。【操作方法及程序】1、体位，切口同甲状腺叶次全切除术。2、游离皮瓣同甲状腺叶次全切除术。3、显露腺瘤或肿物皮瓣分离和甲状腺前肌群的切断、分离均同甲状腺叶次全切除术。显露甲状腺后进行全面仔细检查，明确病变的部位，数目及性质。如腺瘤较小，向左右两侧充分拉开甲状腺前肌群即可，不一定常规切断肌群。4、切除腺瘤如为囊肿多系良性，可先缝扎或钳夹腺瘤表面甲状腺组织的血管，然后切开表面的甲状腺组织，直达腺瘤表面，仔细探查清楚腺瘤的大小和位置，

10、用弯血管钳或手指沿腺瘤周围做钝性分离直至蒂部，将腺瘤从周围的甲状腺组织中剥出，将蒂部钳夹、切断后结扎，切除腺瘤。应注意肿物后方腺体组织中有无残余腺瘤组织或肿物囊壁，如有应切除干净，检查出血点一一结扎。最后，用细丝线间断缝合甲状腺组织和甲状腺包膜，以消灭腺瘤切除后所留下的残腔。如为实质性腺瘤或结节，在切除过程中应将肿瘤或结节及其周围1cm的正常腺体组织一并切除，即将连同腺瘤或结节在的部分甲状腺叶切除，间断缝合残余正常甲状腺组织和包膜，充分止血。5、引流、缝合于甲状腺窝置一胶皮片或细胶管引流，自切口侧角引出，然后逐层缝合切口。【注意事项】1、术中应仔细止血，如腺瘤或结节较大，较深，在缝扎时应注意勿

11、损伤深部的喉返神经。2、如果腺瘤或结节包膜不完整，质硬，周围明显粘连，应改行腺叶次全切除或全切除术，应将切除的标本即送冷冻切片病理检查，如证实为恶性，应改做根治手术，扩大切除围。3、术后注意呼吸道通畅，2-3天后可拔除引流。4、其余事项同甲状腺叶次全切除术。第三节 甲状腺叶全切除术【适应证】1、占据甲状腺一侧叶的甲状腺乳头状微小癌；2、甲状腺腺瘤；3、多结节性甲状腺肿占据甲状腺一侧叶全叶者。【禁忌证】合并心、肺、肾、脑等器官严重衰竭而不能耐受手术者。【操作方法及程序】1、体位、切口、显露与甲状腺叶次全切除术相同；2、显露甲状腺后，游离、切断锥状叶上端，分离切断甲状腺悬韧带，游离切断和结扎甲状腺

12、上极的甲状腺上动脉和静脉，继而结扎切断甲状腺中、下静脉。处理甲状腺下动脉，在靠近起点将其结扎、切断，或采用囊结扎法处理甲状腺下动脉；3、切断甲状腺峡部于气管前用弯止血钳钝性分离甲状腺峡部，并将其切断；4、切除甲状腺侧叶可由上极向下或由下极向上，也可由峡部切断处起始分离甲状腺背面。沿甲状腺真包膜侧钝性分离，注意结扎包膜上小血管，将全叶甲状腺从真包膜囊完整切除，术中应仔细辨认喉返神经和甲状旁腺，注意保护，勿使损伤；5、止血、缝合彻底止血后，放置引流，逐层缝合，关闭切口。【注意事项】1、同“甲状腺叶次全切除术”。2、如发现误切的甲状旁腺，应即移植在胸锁乳突肌或前臂肌肉。3、分离下极甲状腺下动脉时应注

13、意喉返神经走向，勿损伤喉返神经。4、腺体切除后不应再缝扎残余包膜，以免压迫喉返神经引起损伤。第四节 全甲状腺切除术【适应证】1、分化型甲状腺癌(包括乳头状癌、滤泡状癌和乳头状滤泡状混合性癌)；2、甲状腺双腺叶多灶性癌；3、髓样癌；4、滤泡状癌发生远处转移，全切除有利于术后应用131I放射治疗；5、早期可切除的、肿物较小的未分化癌；6、甲状腺恶性淋巴瘤，局限于腺体者。【禁忌证】1、晚期甲状腺癌侵犯全甲状腺并向外侵犯邻近气管、食管、血管、神经而无法切除者；2、全身情况极差或患有其他重要系统或器官严重疾患，难以承受较大手术者；3、中、晚期未分化癌，有淋巴结转移者。【操作方法及程序】1、体位、切口和暴

14、露：与甲状腺叶次全切除术相同。2、显露和切除甲状腺侧叶方法同甲状腺叶全切除，同时行双腺叶全切除，峡部及锥状叶应同时切除。3、甲状腺床彻底止血，如术中发现肿瘤与颈前肌群粘连或有侵犯，应同时切除颈前肌群。4、应常规探查双侧胸锁乳突肌外缘及后方有无肿大淋巴结。如有应切除送冷冻切片检查，发现阳性应同时行患侧颈淋巴结清扫术。5、放管引流，缝合颈阔肌，关闭切口：同“甲状腺叶全切除术”。【注意事项】1、同“甲状腺叶全切除术”。2、术后应终身服用甲状腺素，剂量可根据定期的甲状腺功能测定而调整。第五节 近全甲状腺切除术【适应证】1、甲状腺功能亢进症；2、多发性甲状腺腺瘤；3、单纯性甲状腺肿和多结节性甲状腺肿，肿

15、块较大，有压迫症状者；4、巨大甲状腺肿影响病人日常工作和生活；5、结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症；【禁忌证】1、晚期甲状腺癌侵犯全甲状腺，并向外侵犯累及气管、食管、神经，病灶无法完整切除者；2、全身情况极差或患有其他系统和器官严重疾患，不能耐受手术者；3、未分化癌；4、滤泡状癌、髓样癌并远处转移者；5、甲状腺恶性淋巴瘤者。【操作方法及程序】1、体位、切口、暴露与全甲状腺切除术相同。2、显露和切除甲状腺方法同全甲状腺切除，在沿甲状腺后方真包膜（囊）切除甲状腺叶时，保留喉角部位喉返神经入喉处的少许甲状腺组织。3、峡部和锥状叶应同时切除。4、如甲状腺癌与颈前肌群粘连或浸润颈前肌群，应切除颈前肌群。5、如为甲状腺癌病例，应常规探查双侧胸锁乳突肌、外缘及后方淋巴结有无肿大，如有应切除送冷冻切片检查，证实为转移癌后，应行颈淋巴结清扫术。6、置放引流，缝合切口同甲状腺叶全切除术。【注意事项】同“全甲状腺切除术”。第六节 根治性颈淋巴结清扫术完整切除颈前后三角区、颌下区及颏下区所有脂肪淋巴组织，以及胸锁乳突肌，肩胛舌骨肌、二腹肌、副神经、颈静脉，腮腺下极和颌下腺。【适应证】1、分化型甲状腺癌合并颈部淋巴结转移者；2、髓样癌合并颈部淋巴结转移者。【禁忌证】1、晚期甲状腺癌和颈部同侧淋