甲状腺乳腺外科临床技术操作要求规范.docx

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甲状腺乳腺外科临床技术操作要求规范

第一章甲状腺与甲状旁腺疾病

第一节甲状腺叶次全切除术

【适应证】

（一）甲状腺一侧叶次全切除

（1）甲状腺一侧叶腺瘤；

（2）多发性甲状腺腺瘤局限于甲状腺一侧叶；

（3）局限于甲状腺一侧叶的结节性甲状腺肿；

（二）甲状腺双侧腺叶次全切除

（1）甲状腺功能亢进症；

（2）多发性甲状腺腺瘤；

（3）单纯性甲状腺肿和多结节性甲状腺肿，肿块较大，有压迫症状者；

（4）巨大甲状腺肿影响病人日常工作和生活；

（5）结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症；

【禁忌证】

1、年龄小、病情轻、甲状腺肿大不明显者；

2、年龄大，合并心、肺、肾等器官严重疾患难以耐受手术者；

3、妊娠后期的甲状腺功能亢进者。

【操作方法及程序】

1、体位仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部；头部两侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口和影响手术。

2、切口于颈静脉切迹上方2cm处，沿皮纹做弧形切口，两端达胸锁乳突肌缘或外缘；如腺体较大，切口可相应弯向上延长，切口大小可根据术者经验及习惯而灵活掌握。

3、游离皮瓣切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳或皮肤拉钩牵起颈阔肌切口边缘，于其深面交替用锐性和钝性分离皮瓣，上至甲状软骨下缘，下达胸骨柄切迹（下皮瓣也可不予分离）。

用无菌巾保护好切口，可缝扎两侧颈前浅静脉。

4、切断甲状腺前肌群，显露甲状腺在两侧胸锁乳突肌侧缘剪开筋膜，将胸锁乳突肌与颈前肌群分开，然后在颈正中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜。

并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断病变腺叶侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，如行双侧腺叶次全切除，可将两侧颈前肌群均切断，以扩大甲状腺的显露。

（如腺体或病变较小，此步骤可省略）

5、处理甲状腺上极于上极的侧分离、切断和结扎甲状腺悬韧带。

充分显露腺叶上极，在离开上极约0.5cm处切断结扎甲状腺上动脉和静脉。

结扎血管时应尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经外侧支。

继续钝性分离甲状腺上极的后面，遇有血管分支时，可予结扎、切断。

将甲状腺轻轻牵向侧，在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉（有部分人无甲状腺中静脉，此步骤可省去），分离后结扎、切断。

6、处理甲状腺下极将甲状腺向上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，在下极，甲状腺下静脉位置较浅，一般每侧有3～4支，并较偏下方，予以结扎、切断。

甲状腺下动脉通常不需显露或结扎，若需结扎，可不结扎主干，只结扎进入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支。

在切断其下极动脉分支时应注意喉返神经的保护，一般不需常规显露喉返神经。

7、处理峡部完全游离甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部，扩大峡部和气管间的间隙，引过两根粗丝线，分别在峡部左右结扎后在两结扎线之间将其切断。

若峡部较宽厚，可用两排血管钳依次将其夹住，切断、结扎或缝扎，并将切断的峡部继续向旁分离，至气管的前外侧面为止。

至此，将甲状腺一侧叶基本大部分离。

8、楔状切除甲状腺从腺体外缘将甲状腺体向前侧翻开，显露其后面，并确定切除腺体的边界，切线下方必须保留侧后包膜和甲状腺真包膜，以保护甲状旁腺和喉返神经免受损伤。

沿外侧预定的切除线上，用一排或两排血管钳夹住少许腺体组织。

然后在血管钳上方楔形切除甲状腺。

切除腺体的多少，按腺叶病变程度而定。

一般应切除腺体的90%左右。

在腺体残面上的出血点均应结扎或缝扎，然后再对缘缝合。

9、甲状腺双腺叶次全切除如需行甲状腺双腺叶次全切除术，一般先进行右侧手术，左侧腺叶次全切除术，操作规同右侧。

10、引流、缝合切口将甲状腺残面彻底缝合止血后，抽出病人肩下垫物，以利病人颈部放松，再查有无出血点。

见整个创面无出血后，腺体床处置管形胶皮片或直径在3～5mm的细引流管，自胸锁乳突肌缘和切口两角引出并固定。

也可在切口下方皮肤另做小切口引出。

切口应按肌群、颈阔肌和皮肤逐层缝合。

注意不要将肌群缝合至颈阔肌和皮下。

【注意事项】

1、对精神紧且腺体较大或气管受压严重的病人，应采用气管插管麻醉，以保证术中病人呼吸道通畅和手术顺利进行，减少术后并发症。

2、切口要有足够的长度，必要时可以切断部分胸锁乳突肌，以保证充分显露腺体，安全地在直视下分别处理上、下极血管，防止损伤其他组织。

3、较大血管常规应双重结扎，断端要留得长些，防止术中或术后线结滑脱、出血。

甲状腺上动脉、上静脉的处理尤其要慎重。

腺体切除后，应细心检查，彻底止血，待整个创面无出血后方可缝合，关闭切口。

4、注意保护喉返神经及喉上神经的外侧支。

喉返神经与甲状腺下动脉接近，一般不必常规显露喉返神经。

甲状腺叶次全切除术中，如需结扎甲状腺下动脉，应在甲状腺下动脉起点处结扎一道，然后再在甲状腺下动脉分叉后进入甲状腺腺体处分别结扎、切断。

这种方法不会误扎，又不会损伤喉返神经。

当楔状切除腺体时，要尽量多留一些腺体包膜，也可防止喉返神经损伤。

喉上神经外侧支常伴甲状腺上动、静脉走行，为了不损伤喉上神经的外侧支，结扎甲状腺上动、静脉时，一定要靠近甲状腺组织。

5、注意保留甲状旁腺切除甲状腺后，应仔细检查切除物中有无甲状旁腺，如发现误切，应立即将其埋藏于胸锁乳突肌或前臂肌肉。

6、注意癌变可能对结节性甲状腺肿病人，在行甲状腺叶次全切除术时，须注意检查腺体和周围的淋巴结，如发现有可疑癌变的结节或淋巴结，特别是可疑微小癌结节，应即送冷冻切片组织检查，如证实为癌，应按甲状腺癌处理原则进行处理。

7、加强术后观察和护理密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，应及时处理术后各种并发症。

8、术后暂禁饮食，应用静脉营养1～2d，适量使用抗生素药物。

9、术后2-3天可拔除引流管或引流条。

10、术后取头高30°斜坡位2～3d，以利呼吸。

11、病人床边应备气管切开包，以备发生窒息时抢救使用。

第二节甲状腺叶部分切除术（甲状腺腺瘤切除术）

【适应证】

1、孤立性甲状腺良性结节，包括甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿囊性变；

2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎的较大结节，特别是产生压迫症状者。

【禁忌证】

1、除上述适应证外其他的甲状腺疾病均不应采用此术式;

2、高龄，合并心、肺、肾、脑等器官严重功能衰竭不能耐受麻醉和手术者。

【操作方法及程序】

1、体位，切口同甲状腺叶次全切除术。

2、游离皮瓣同甲状腺叶次全切除术。

3、显露腺瘤或肿物皮瓣分离和甲状腺前肌群的切断、分离均同甲状腺叶次全切除术。

显露甲状腺后进行全面仔细检查，明确病变的部位，数目及性质。

如腺瘤较小，向左右两侧充分拉开甲状腺前肌群即可，不一定常规切断肌群。

4、切除腺瘤如为囊肿多系良性，可先缝扎或钳夹腺瘤表面甲状腺组织的血管，然后切开表面的甲状腺组织，直达腺瘤表面，仔细探查清楚腺瘤的大小和位置，用弯血管钳或手指沿腺瘤周围做钝性分离直至蒂部，将腺瘤从周围的甲状腺组织中剥出，将蒂部钳夹、切断后结扎，切除腺瘤。

应注意肿物后方腺体组织中有无残余腺瘤组织或肿物囊壁，如有应切除干净，检查出血点一一结扎。

最后，用细丝线间断缝合甲状腺组织和甲状腺包膜，以消灭腺瘤切除后所留下的残腔。

如为实质性腺瘤或结节，在切除过程中应将肿瘤或结节及其周围1cm的正常腺体组织一并切除，即将连同腺瘤或结节在的部分甲状腺叶切除，间断缝合残余正常甲状腺组织和包膜，充分止血。

5、引流、缝合于甲状腺窝置一胶皮片或细胶管引流，自切口侧角引出，然后逐层缝合切口。

【注意事项】

1、术中应仔细止血，如腺瘤或结节较大，较深，在缝扎时应注意勿损伤深部的喉返神经。

2、如果腺瘤或结节包膜不完整，质硬，周围明显粘连，应改行腺叶次全切除或全切除术，应将切除的标本即送冷冻切片病理检查，如证实为恶性，应改做根治手术，扩大切除围。

3、术后注意呼吸道通畅，2-3天后可拔除引流。

4、其余事项同甲状腺叶次全切除术。

第三节甲状腺叶全切除术

【适应证】

1、占据甲状腺一侧叶的甲状腺乳头状微小癌；

2、甲状腺腺瘤；

3、多结节性甲状腺肿占据甲状腺一侧叶全叶者。

【禁忌证】

合并心、肺、肾、脑等器官严重衰竭而不能耐受手术者。

【操作方法及程序】

1、体位、切口、显露与甲状腺叶次全切除术相同；

2、显露甲状腺后，游离、切断锥状叶上端，分离切断甲状腺悬韧带，游离切断和结扎甲状腺上极的甲状腺上动脉和静脉，继而结扎切断甲状腺中、下静脉。

处理甲状腺下动脉，在靠近起点将其结扎、切断，或采用囊结扎法处理甲状腺下动脉；

3、切断甲状腺峡部于气管前用弯止血钳钝性分离甲状腺峡部，并将其切断；

4、切除甲状腺侧叶可由上极向下或由下极向上，也可由峡部切断处起始分离甲状腺背面。

沿甲状腺真包膜侧钝性分离，注意结扎包膜上小血管，将全叶甲状腺从真包膜囊完整切除，术中应仔细辨认喉返神经和甲状旁腺，注意保护，勿使损伤；

5、止血、缝合彻底止血后，放置引流，逐层缝合，关闭切口。

【注意事项】

1、同“甲状腺叶次全切除术”。

2、如发现误切的甲状旁腺，应即移植在胸锁乳突肌或前臂肌肉。

3、分离下极甲状腺下动脉时应注意喉返神经走向，勿损伤喉返神经。

4、腺体切除后不应再缝扎残余包膜，以免压迫喉返神经引起损伤。

第四节全甲状腺切除术

【适应证】

1、分化型甲状腺癌（包括乳头状癌、滤泡状癌和乳头状滤泡状混合性癌）；

2、甲状腺双腺叶多灶性癌；

3、髓样癌；

4、滤泡状癌发生远处转移，全切除有利于术后应用131I放射治疗；

5、早期可切除的、肿物较小的未分化癌；

6、甲状腺恶性淋巴瘤，局限于腺体者。

【禁忌证】

1、晚期甲状腺癌侵犯全甲状腺并向外侵犯邻近气管、食管、血管、神经而无法切除者；

2、全身情况极差或患有其他重要系统或器官严重疾患，难以承受较大手术者；

3、中、晚期未分化癌，有淋巴结转移者。

【操作方法及程序】

1、体位、切口和暴露：

与甲状腺叶次全切除术相同。

2、显露和切除甲状腺侧叶方法同甲状腺叶全切除，同时行双腺叶全切除，峡部及锥状叶应同时切除。

3、甲状腺床彻底止血，如术中发现肿瘤与颈前肌群粘连或有侵犯，应同时切除颈前肌群。

4、应常规探查双侧胸锁乳突肌外缘及后方有无肿大淋巴结。

如有应切除送冷冻切片检查，发现阳性应同时行患侧颈淋巴结清扫术。

5、放管引流，缝合颈阔肌，关闭切口：

同“甲状腺叶全切除术”。

【注意事项】

1、同“甲状腺叶全切除术”。

2、术后应终身服用甲状腺素，剂量可根据定期的甲状腺功能测定而调整。

第五节近全甲状腺切除术

【适应证】

1、甲状腺功能亢进症；

2、多发性甲状腺腺瘤；

3、单纯性甲状腺肿和多结节性甲状腺肿，肿块较大，有压迫症状者；

4、巨大甲状腺肿影响病人日常工作和生活；

5、结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症；

【禁忌证】

1、晚期甲状腺癌侵犯全甲状腺，并向外侵犯累及气管、食管、神经，病灶无法完整切除者；

2、全身情况极差或患有其他系统和器官严重疾患，不能耐受手术者；

3、未分化癌；

4、滤泡状癌、髓样癌并远处转移者；

5、甲状腺恶性淋巴瘤者。

【操作方法及程序】

1、体位、切口、暴露与全甲状腺切除术相同。

2、显露和切除甲状腺方法同全甲状腺切除，在沿甲状腺后方真包膜（囊）切除甲状腺叶时，保留喉角部位喉返神经入喉处的少许甲状腺组织。

3、峡部和锥状叶应同时切除。

4、如甲状腺癌与颈前肌群粘连或浸润颈前肌群，应切除颈前肌群。

5、如为甲状腺癌病例，应常规探查双侧胸锁乳突肌、外缘及后方淋巴结有无肿大，如有应切除送冷冻切片检查，证实为转移癌后，应行颈淋巴结清扫术。

6、置放引流，缝合切口同甲状腺叶全切除术。

【注意事项】

同“全甲状腺切除术”。

第六节根治性颈淋巴结清扫术

完整切除颈前后三角区、颌下区及颏下区所有脂肪淋巴组织，以及胸锁乳突肌，肩胛舌骨肌、二腹肌、副神经、颈静脉，腮腺下极和颌下腺。

【适应证】

1、分化型甲状腺癌合并颈部淋巴结转移者；

2、髓样癌合并颈部淋巴结转移者。

【禁忌证】

1、晚期甲状腺癌和颈部同侧淋