内分泌代谢北医三院八年制临床医学.docx

1、内分泌代谢北医三院八年制临床医学内科：内分泌 掌握熟悉了解一、总论1概述（1）激素（hormone）：内分泌腺体分泌的一种物质，经血液循环到达其靶组织，调节靶组织的功能。（2）内分泌(endocrine)、旁分泌(paracrine)、自分泌(autocrine)、胞内分泌(intracrine)、神经分泌(neuroendocrine)2内分泌激素：（1）分类:1）蛋白质(包括糖蛋白)、肽类激素或其衍生物如氨基酸类似物 蛋白质激素：如胰岛素（Insulin) 肽类激素 ：如促甲状腺激素释放激素（Thyrotropic releasing hormone） 胺类激素：如儿茶酚胺（Catecho

2、lamine） 氨基酸类激素：如甲状腺激素（Thyroid hormone）2）甾类激素和维生素D：如皮质醇（Cortisol）（2）内分泌腺体和组织：1）脂肪组织: 瘦素 、脂联素2）胃肠道黏膜：胃泌素、胆囊收缩素、胰升糖素样肽-13）球旁细胞：肾素4）心房细胞：心钠素（3）功能的调节：1）下丘脑-垂体-靶腺轴2）平行腺体之间的联系3）激素和受体之间的调节4）激素调节的某些化学物质调节激素的分泌5）神经-内分泌-免疫网络（4）内分泌调节模式1）反馈调节2）综合代偿反应3）周期和节律3内分泌疾病（1）根据功能：功能亢进或功能低下（2）根据部位：原发或继发（在靶腺、垂体或下丘脑）（3）表现形式：

3、激素过量激素缺乏激素高敏激素抵抗非功能性内分泌肿瘤（4）功能减低的原因：内分泌腺破坏、内分泌激素合成缺陷、激素受体和信息传递缺陷（5）功能亢进的原因：内分泌腺增生、内分泌腺肿瘤、多发内分泌腺瘤、异位内分泌综合征、自身免疫、激素代谢异常4内分泌疾病的诊断：（1）症状和体征 身高过长和矮小 肥胖与消瘦 多饮与多尿 色素沉着与缺失 多毛与毛发脱落 皮肤紫纹和痤疮 突眼 溢乳和闭经（2）实验室检查与特殊检查 1）血液和尿生化测定 2）激素和代谢产物测定 注意：节律性、身体状态、药物对激素测定的影响，垂体激素和靶腺激素同时检查 3）动态试验 兴奋试验：ACTH、GnRH、 抑制试验：地塞米松抑制试验 激

4、发试验：胰岛素低血糖试验 桔抗试验：安体舒通试验 负荷试验：高钠饮食试验 考验试验：禁水加压素试验、饥饿试验（3）诊断1）功能诊断：如功能亢进与低下2）病因学诊断：原发功能异常部位本身的病变或原因不明 继发其他部位（上级腺体）或内分泌系统以外的疾病3）病理解剖诊断：如增生与肿瘤5防治（1）病因治疗（2）功能减退：激素替代治疗、药物治疗、器官、组织或细胞移植（3）功能亢进：1）手术治疗：切除肿瘤或增生组织2）药物治疗：抑制激素合成或释放，如抗甲状腺药物；抗激素药物，安体舒通桔抗醛固酮、雄激素3）核素治疗4）放射治疗：垂体肿瘤5）介入治疗二、甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）1概述

5、：（1）甲状腺激素生理作用：1）代谢：产热效应：氧耗和产热，调节温度物质代谢：双向作用-促进吸收合成和分解利用 剂量有关-过多：分解合成 减少：分解140160次/分、房颤 大汗、恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、谵妄、昏迷 高热 、虚脱、 心衰、 肺水肿、 电解质紊乱(导致死亡)周期性麻痹：青年男性，东方国家多见，病因不明；多数伴血K+降低，血K的重新分布引起；发作性近端肌无力或软瘫诱因：进食高糖食物、运动、寒冷、激动、感染等治疗：补钾、治疗甲亢淡漠型甲亢：多见于老年人，起病隐袭，高代谢症状不典型，眼征和甲状腺肿不明显，有时仅有腹泻、厌食等消化系症状或原因不明的房颤表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝

6、、明显消瘦甲亢性心脏病：甲亢诊断明确，伴以下至少一项（心脏增大、严重心律失常、充血性心力衰竭、心绞痛、心梗、除外风心、冠心等其它原因引起的心脏病变），甲亢控制后心脏病变有明显好转或消失亚临床甲亢：临床常无症状，血中甲状腺激素水平正常，TSH降低，与正常人有重叠（4）辅助检查：1）一般检查：血脂可降低，少数血糖可升高，或糖耐量低减，血钙、磷、AKP升高2）心电图：窦速、房颤、早搏等3）甲状腺检查：下丘脑-垂体-甲状腺轴激素测定：血TT3、TT4、FT3、FT4升高，TSH降低，TSH灵敏度最高，其变化先于T3和T4的变化TRAb测定：未治疗的GD患者阳性率80-90%，判断病情活动、是否复发，早

7、期诊断，停药的指标甲状腺核素检查：甲状腺摄131I率：正常值：3h 525%、24h 2045%，高峰在24小时甲亢：摄碘率，高峰前移地方性甲状腺肿：吸碘率无高峰前移甲状腺炎：减低甲状腺核素显像131I 、99mTc，功能显像：鉴别异位甲状腺、甲状腺功能、结节功能和良恶性TRH兴奋试验：甲亢患者TSH不被兴奋，用于诊断轻度、不典型甲亢T3抑制试验：甲亢患者不被抑制，正常和单纯性甲状腺肿可被抑制（5）诊断：1）确定有无甲状腺毒症：高代谢症候群等表现；血清T3、T4增高、TSH减低2）确定甲亢及其病因： T3抑制试验、TRH兴奋试验、甲状腺自身抗体、甲状腺摄131I率、甲状腺超声、甲状腺核素扫描等

8、3）GD的诊断：甲亢诊断成立、甲状腺呈弥漫性肿大、TRAb阳性、眼病、胫前粘液性水肿（6）鉴别诊断：1）单纯性甲状腺肿：甲功、摄碘率2）神经官能症：甲功3）甲状腺炎：亚甲炎、桥本病等4）器质性心脏病5）恶性肿瘤（7）治疗：1）一般治疗：休息，补充足够热量和营养，精神紧张或失眠者-镇静剂 2）抗甲状腺药物治疗：抑制TH合成分类：硫脲类丙基硫氧嘧啶（PTU），咪唑类甲巯咪唑(MM)适应症：病情轻，甲状腺较小者孕妇、年老体弱、严重疾病不宜手术者甲状腺术前准备甲状腺次全切后复发而不宜用131I治疗者放射碘治疗前后的辅助治疗副作用及处理：药疹：对症,停药粒细胞减少：WBC3000或Neu1500:停药,

9、强的松粒细胞缺乏：最严重;0.2%-0.5%;发热、咽痛;停药抢救鉴别甲亢OR药物所致肝损害：25岁经ATD治疗无效时或对ATD过敏不宜手术、不愿意手术或术后复发者某些高功能结节的甲亢患者禁忌症：妊娠、哺乳期妇女年龄25岁以下严重心肝肾衰竭或活动性肺结核WBC310/L或Neu1.510/L重症浸润性突眼甲状腺危象并发症：甲减：40-80%，永久性放射性甲状腺炎：7-10日突眼恶化效果： 6-12周甲功恢复至正常80%患者可以一次治愈半年后仍未缓解可进行第二次治疗不增加甲状腺癌和白血病等癌症的发生率不影响患者生育率和遗传缺陷4）手术治疗适应症：中重度甲亢，服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者

10、甲状腺肿大显著，有压迫症状胸骨后甲状腺肿结节性甲状腺肿伴甲亢禁忌症：严重浸润性突眼合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术妊娠前3个月和第6个月后并发症：甲状旁腺机能减退喉返神经损伤甲减诱发甲状腺危象突眼加重5）甲状腺危象：PTU：首剂600mg, 以后200mg tid复方碘：首剂3060滴，510滴 tid，37天心得安：3050mg tid糖皮质激素：拮抗应激，氢化可的松100mg tid或qid支持对症处理：去除诱因；物理降温；冬眠合剂，镇静、降温；供氧、脏器功能监护6）浸润性突眼：一般防护：墨镜、高枕卧位、眼罩、限盐等局部治疗：眼药水，眼膏，缝合早期免疫抑制剂 球后放疗、手术控制甲亢：AT

11、D甲状腺素制剂：调整下丘脑-垂体-甲状腺轴7）甲亢合并妊娠：宜抗甲状腺药物治疗必要时妊娠中期可选择手术禁用RIA治疗选用PTU，用量要小FT3和FT4维持在正常上限水平心得安可引起宫缩，造成流产或早产，禁用TRAb可通过胎盘，引起新生儿甲亢三、甲状腺功能减退症（hypothyroidism）1. 概述：（1）定义：简称甲减，是由于结构或功能异常导致甲状腺激素分泌及合成不足所引起的临床综合征。（2）分型：1）呆小症（克汀病）：胎儿或新生儿期起病主要引起神经系统及脑发育障碍，智力及体格发育异常不可逆转；2）幼年型甲减：儿童期起病，如及早治疗，智力发育障碍有可能逆转，起病时间晚可不影响智力；3）成人

12、型甲减：不同程度黏液性水肿。2. 病因及发病机制（1）原发性：占甲减的90%，是由于甲状腺本身的疾病1）获得性：由于甲状腺破坏，TH合成障碍；最常见于桥本甲状腺炎，131I治疗后、手术切除后、缺碘2）先天性：甲状腺不发育；异位甲状腺，TH 合成障碍（2）继发性/三发性：由于垂体/下丘脑疾病导致TRH/TSH分泌不足；多见于垂体/下丘脑肿瘤、炎症、手术、放疗（3）TH抵抗综合征：TH受体基因突变，常显或常隐性遗传3. 临床表现：（1）成年型甲减：女性多见，男：女=1：510，40-60岁，起病隐匿，进展慢，表现多样，缺乏特异性；低代谢症状：乏力，怕冷、少汗，体温偏低，嗜睡、反应迟钝，动作迟缓，体

13、重增加神经精神系统：反应迟钝、嗜睡、抑郁、烦躁等心血管系统：心率慢、心音低钝、心脏扩大、心包积液呼吸系统：呼吸浅弱，对缺氧和高碳酸血症的换气反应减弱消化系统：厌食、腹胀、便秘内分泌系统：性欲减退，月经增多、经期延长、不育症血液系统：贫血肌肉与关节：肌肉乏力、萎缩、肥大、“肌丘”现象，腱反射迟钝-驰缓期特征性延长粘液性水肿昏迷（ myxedema coma）：多在寒冷季节发病，危重阶段诱因：严重躯体疾病、 TH替代中断、感染、手术、麻醉或镇静药等表现：嗜睡、低体温（35Co）、心动过缓、低血压、低氧血症、肌肉松弛、反射减弱或消失，水中毒、休克、昏迷甚至死亡（2）呆小病（cretinism）：起病

14、越早病情越严重，生长发育障碍-矮、智力低下，代谢和多器官功能障碍，神经型、粘液水肿型和混合型（3）幼年型甲减：介于成年型和呆小病之间4. 甲减并发症：粘液性水肿昏迷，粘液性水肿心脏病5. 辅助检查：（1）一般检查：1）贫血：TH不足，影响EPO合成正常细胞正常色素性贫血月经量增多小细胞低色素性贫血胃酸减少，内因子、维生素B12或叶酸缺乏巨幼细胞贫血2）血脂异常：原发性甲减胆固醇高，继发性甲减则正常或偏低TG、AST、CPK可升高3）血糖正常或偏低，糖耐量试验曲线低平4）心电图：低电压、窦缓、T波改变5）X线检查：心影、蝶鞍（2）甲状腺功能及定位检查：1）TSH增高：原发性甲减最敏感2）TT4、

15、FT4比TT3、FT3降低更明显3）rT3明显降低4）TRH兴奋试验：下丘脑病变TSH缓慢上升呈延迟反应； 垂体病变反应减低或无反应； 甲状腺病变TSH高，给药后反应过度 周围组织病变无甲亢表现，但T3，T4增高，基础及TRH刺激后TSH正常或增高分类T3 FT3T4 FT4TSHTRH兴奋试验正常甲状腺功能正常正常正常正常原发性甲减正常or反应过度继发性甲减正常or正常or延迟或无反应激素抵抗综合征正常或（3）病因检查：1）抗体测定：TgAb、TPOAb强阳性桥本甲状腺炎 TRAb或TBAb升高特发性黏液性水肿2）过氯酸钾释放试验阳性碘有机化障碍先天性酶缺陷or桥本甲状腺炎3）核素显像检查：

16、异位甲状腺、先天性一叶甲状腺缺如（4）诊断：1）甲状腺功能减退的诊断（功能诊断）：临床表现+T3、T4、TSH测定2）病变部位的诊断（定位诊断）：TSH、TRH兴奋试验、影像学检查3）病因诊断：自身抗体、病理学、分子生物学、影像学检查（6）鉴别诊断：1）各种水肿：肾性水肿、特发性水肿、心源性水肿、肝源性水肿2）低T3综合征：正常甲状腺性病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）：rT3，指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征,见于急性重症疾病和慢性消耗性疾病（7）治疗：1）原则：激素替代治疗药物：首选左旋甲状腺素(L-T4)左旋三碘甲腺原氨酸(L-T3)：不用于替

17、代治疗，用于粘液性水肿昏迷的抢救-起效快，作用强且短原则：替代前评价肾上腺皮质功能；小剂量开始，12.525ug/日，完全替代量为75150ug；个体化原则；老年或心脏病患者应缓慢加量；合并妊娠者需增加50100%；呆小症和幼年型甲减，尽早治疗，终生维持疗效判断：TSH为最佳指标2）对症治疗：贫血：铁剂、vitB12、叶酸等，须与TH合用才有效慎用麻醉剂、镇静剂等3）粘液性水肿昏迷：补充甲状腺激素：首选L-T3，静脉、口服或胃管肾上腺皮质激素：无论有无肾上腺皮质功能不全，氢化可的松，静脉，初始100mg，以后50mg Q6h保暖、吸氧，辅助呼吸注意水盐和酸碱平衡，输液量600-1000ml/d

18、，防止水中毒去除诱因：控制感染对症治疗，抗休克，控制心衰等4）亚临床甲减： 治疗指征：TPOAb阳性；TPOAb阴性者，TSH10mU/L；TPOAb阴性且TSH10mU/L、有其它指征如甲状腺肿、TC或LDL水平升高及其它自身免疫性疾病；医源性甲减；妊娠和哺乳6. 甲状腺炎（thyroiditis）（1）定义：一类累及甲状腺的异质性疾病。由自身免疫、病毒感染、细菌或真菌感染、慢性硬化、放射损伤、肉芽肿、药物、创伤等多种原因所致甲状腺滤泡结构破坏，其病因不同，组织学特征各异，临床表现及预后差异较大。（2）分类：1）发病缓急：急性、亚急性及慢性2）组织病理学：化脓性、肉芽肿性、淋巴细胞性、纤维性

19、3）病因：感染性、自身免疫性、放射性等 7. 亚急性甲状腺炎（Subacute thyroiditis）（1）亚急性肉芽肿性甲状腺炎：又称巨细胞性甲状腺炎、痛性甲状腺炎等，年轻及中年女性多见，男：女=1：31）临床特点：起病急，之前常有上感史特征性表现甲状腺部位疼痛和压痛，可放射常有发热、乏力等伴随症状甲状腺肿大、质地硬，压痛明显，可有结节病理：滤泡破坏、粒细胞浸润、肉芽肿形成可有甲状腺腺毒症表现：血清TH水平升高，甲状腺摄碘率降低分离现象WBC升高，ESR增快活检：多核巨细胞或肉芽肿样自限性，持续数周至数月可复发，少数永久甲减2）诊断：临床特点急性起病发病前上感病史发热等全身症状甲状腺疼痛、

20、肿大且质硬ESR显著增快血清TH升高与甲状腺摄碘率降低的分离现象3）鉴别诊断：急性化脓性甲状腺炎；其它原因所致的甲亢4）治疗：减轻炎症反应及缓解疼痛轻症：非甾体抗炎药重症：糖皮质激素-强的松甲亢症状：心得安（2）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Chronic lumphocytic thyroiditis），又称桥本甲状腺炎（Hashimotos thyroiditis），属自身免疫性甲状腺炎，女性多见，男：女=1：15-201）临床特点：起病隐匿，进展缓慢，常无症状典型者甲减典型体征：甲状腺弥漫性肿大，质地韧，可有结节甲状腺功能：多正常，后期可有甲减甲状腺自身抗体： TgAb和TPOAb滴度明显升高

21、核素扫描：不规则的稀疏与浓集区，可有冷结节病理：淋巴细胞，嗜酸性细胞（Askanazy细胞或Hrthle细胞 ）2）诊断：甲状腺肿大，质韧，可有结节血TGAb和/或TPOAb明显升高有甲亢表现者，高滴度抗体持续半年以上穿刺活检有确诊价值，但很少采用3）鉴别诊断：毒性或非毒性甲状腺肿甲状腺肿瘤慢性侵袭纤维性甲状腺炎：甲状腺坚硬如木，可有其它部位纤维化4）治疗：随访，监测甲状腺功能；甲减-TH替代；甲状腺肿大明显伴压迫症状，TH治疗四、肾上腺疾病1概述：（1）皮质醇的分泌调节：下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴） 皮质醇分泌规律：脉冲式分泌，具有昼夜节律（2）皮质醇的生理作用1）物质代谢：糖代谢：主

22、要作用升高血糖，糖异生 糖原分解 糖利用脂代谢：脂肪分解 游离脂肪酸生成蛋白质代谢：蛋白分解 合成水盐代谢：保钠排钾、利尿2）各器官系统：心血管系统：调节血管反应性，维持血压胃肠道系统：胃酸、胃蛋白酶分泌 胃粘膜更新中枢神经系统：兴奋性免疫系统：抗炎及免疫抑制作用骨骼和钙磷：刺激破骨细胞，抑制成骨细胞，钙磷吸收，排泄血液系统：刺激骨髓造血2皮质醇增多症（hypercortisolism）（1）定义：又称库欣综合征（Cushings syndrome），是肾上腺皮质分泌皮质醇过多引起的一组临床上的异常表现。（2）病因：1）内源性：ACTH依赖性：分泌过量的ACTH，使肾上腺皮质增生并分泌过量皮质

23、醇，皮质醇分泌过多是继发的。垂体ACTH瘤：垂体依赖性Cushing综合征，又称Cushing病，是指因垂体分泌过多ACTH所致者，多为垂体ACTH腺瘤，少数为垂体ACTH细胞增生。异位ACTH综合征：垂体以外肿瘤组织分泌过量的有生物活性的ACTH所致者，以肺癌最常见。非ACTH依赖性：由于肾上腺皮质自主地分泌过量皮质醇原发性肾上腺皮质肿瘤：自主分泌，CRH和ACTH分泌受抑制，瘤外肾上腺组织萎缩若为癌症，外观表现少，生化变化大，如K离子升高，BP升高。原发性肾上腺皮质结节性发育不良2）外源性：类Cushing 综合征；长期应用外源性糖皮质激素所致（3）临床表现：1）脂代谢障碍：脂肪动员分解增

24、加，脂肪重新分布满月脸，水牛背，向心性肥胖，锁骨上窝被脂肪填满2）蛋白代谢障碍：负氮平衡皮肤变薄，腹部出现紫纹，肌肉软弱无力（做蹲起验证）3）糖代谢障碍：血糖升高导致IGT，类固醇性糖尿病4）电解质紊乱（恶性肿瘤多见）：Na K，可有碱中毒，浮肿5）高血压：皮质醇、DOC及肾素活性有关6）易感染：皮肤真菌感染多见，不易治愈7）神经精神障碍：情绪不稳，烦躁、失眠，严重者可出现精神病。8）造血系统改变：刺激骨髓，多血质外貌9）性腺功能障碍：女性：月经紊乱，闭经；多毛（额顶、鬓角毳毛）；痤疮；男性化（少见，警惕肾上腺癌）男性：性欲减退（4）辅助检查：1）血、尿皮质醇及其代谢产物测定：升高是确诊的基础血皮质醇：升高，昼夜节律消失，局限-脉冲式分泌，受多因素影响24小时尿游离皮质醇（UFC）：升高，反映血游离皮质醇水平，反映皮质醇日分泌量尿17-羟皮质类固醇（17-OH）：升高，意义与UFC相似，但测定方法繁琐、灵敏度和重复性较差2）血ACTH测定： Cushing病、异位ACTH综合征患者升高；肾上腺肿瘤患者降低3）下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能试验：小剂量地塞米松抑制试验：原理：外源性小剂量地塞米松可抑制HPA轴正常者的垂体ACTH分泌，使皮质醇分泌显著减少；而皮质醇增多症患者则不受抑制。意义：筛选和诊断皮质醇增多症方法：口服地塞米松0.5mg Q6h，共2天，共4mg检测指标：24小