全国绿色食品原料标准化生产基地续报申请表模板.docx

1、全国绿色食品原料标准化生产基地续报申请表模板附件5全国绿色食品原料标准化生产基地续报申请表申请单位(盖章)： 基 地 名 称：全国绿色食品原料（作物名称）标准化生产基地填 表 日 期： 年 月 日中国绿色食品发展中心填 写 说 明一、本表一式两份，一份留存省级工作机构，一份报送中国绿色食品发展中心。二、本表无盖章、签字无效三、本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。四、本表所有项目应如实填写，不得空缺，未填部分应说明理由。五、本表可从http:/*.cn下载，用A4纸打印。六、本表由中国绿色食品发展中心负责解释。表一 申 请 续 报 基 地 概 况 填表

2、日期： 年 月 日（申请单位盖章）创建日期验收通过日期续报次数基地作物名称种植规模（万亩）总产量（吨）基地轮作作物名称总产量（吨）上一年度县域农业年产值（万元）上一年度基地作物年产值（万元）农户数（户）农户总增收（万元）对接企业（家）其中：龙头企业数绿色食品企业数企业对接面积（万亩）其中：龙头企业面积绿色食品企业面积绿色食品获证产品绿色食品获证产量（吨）基地建设领导小组负责人联系电话/邮箱基地办负责人联系电话/邮箱产业化经营负责人联系电话/邮箱联 系 地 址邮 编备注：1. 如本页不够，可附加表格。2. 续报次数根据实际情况填写首次续报/第二次续报/第（）次续报等。3. 创建日期、验收通过日期

3、以中心发文批准之日为准。 4. 产业化经营负责人是负责基地原料产品购销业务工作的人员。 填表人：表二 续 报 基 地 变 化 情 况 填表日期： 年 月 日（申请单位盖章）基地领导小组成员及基地办人员是否发生变化。如变化，请提供变化后名单。基地产品的品种是否发生变化。如变化，请提供新品种的相关资料。种植基地环境（大气、土壤、灌溉水）是否发生变化。如变化，请提供有关环境监测材料。基地生产总面积是否发生变化。如变化，请提供出现变化的生产单元和地块分布图并说明变化原因。种植规程是否发生变化。如变化，请提供新的种植规程。基地建设组织管理、基础设施和环保、生产管理、农业投入品管理、技术服务、监督管理、和

4、产业化经营等制度是否发生变化。如变化，请提供新的管理制度及相关材料。基地产业化对接单位是否发生变化。如变化，请列明具体增加或减少的单位名称，并提供增加的产业化对接单位与农户对接监管模式及证明材料。基地原料产品开发为绿色食品产品情况变化（与验收或上一次续报的开发情况进行比较，并注明实际开发比例）填表人：表三 续 报 基 地 生 产 单 元 概 况填表日期： 年 月 日（申请单位盖章）基地单元名称（乡、镇）基地单元编号基地单元 规模（亩）自然村数（个）农户数（户）基地单元负责人联系电话合 计备注：如本页不够，可附加表格。填表人：表四 续 报 基 地 农 药、肥 料 使 用 情 况 填表日期： 年

5、月 日（申请单位盖章）农药使用情况农药名称通用防治对象肥料使用情况肥料名称有效成分（氮/磷/钾）%施用时间施用方法施用量（kg/亩）全年用量(吨)备注： 1. 如本页不够，可附加表格。 2. 本表为续报基地近1年内的农药、肥料使用情况，相关标准见绿色食品 农药使用准则(NY/T 393)、绿色食品 肥料使用准则(NY/T 394)。3. 若有轮作、间作或套作作物，请分别填写。基地种植生产负责人： 填表人：表五 试 验 示 范 田 建 设 情 况填表日期： 年 月 日（申请单位盖章）试验田编号辐射基地单元名称试验田面积（亩）绿色食品生资产品名称来源企业赞助/市场购买负责人联系电话 备注： 1.

6、如本页不够，可附加表格。 2. 来源是生产绿色食品生资企业的名称。 填表人：表六 绿 色 食 品 对 接 企 业 名 单 填表日期： 年 月 日（申请单位盖章）企 业 名 称对接基地单元名称对接基地单元面积（亩）年使用基地原料量（吨）获证产量（吨）获证产品比例（%）企业性质产业化对接联系人联系电话/邮箱备注： 1. 如本页不够，可附加表格。2. 获证产品比例是绿色食品获证产量占该企业产品年总产量的百分比。3. 企业性质包括以下四项，可选择其中一项或两项（A、国家级龙头企业；B、省级龙头企业；C、市级龙头企业；D、其他）。4. 产业化对接联系人为负责与基地范围外企业开展贸易对接的人员。 填表人：表七 对 接 企 业 名 单填表日期： 年 月 日（申请单位盖章）企 业 名 称对接基地单元名称对接基地单元面积（亩）购销/加工基地原料年使用基地原料量（吨）企业性质产业化对接联系人联系电话/邮箱备注： 1. 本表填写非绿色食品对接企业信息。如本页不够，可附加表格。 2. 购销/加工基地原料为对接企业对基地原料产品的处理方式，收购并销售填写“购销”，收购后加工成产品填写“加工”。 3. 企业性质包括以下四项，可选择其中一项或两项（A、国家级龙头企业；B、省级龙头企业；C、市级龙头企业；D、其他）。 4. 产业化对接联系人为负责与基地范围外企业开展贸易对接的人员。填表人：