全国绿色食品原料标准化生产基地续报申请表模板.docx

全国绿色食品原料标准化生产基地续报申请表模板.docx

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全国绿色食品原料标准化生产基地续报申请表模板

附件5

全国绿色食品原料标准化生产基地

续报申请表

申请单位（盖章）：

基地名称：

全国绿色食品原料（作物名称）标

准化生产基地

填表日期：

年月日

中国绿色食品发展中心

填写说明

一、本表一式两份，一份留存省级工作机构，一份报送中国绿色食品发展中心。

二、本表无盖章、签字无效

三、本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。

四、本表所有项目应如实填写，不得空缺，未填部分应说明理由。

五、本表可从http:

//***.cn下载，用A4纸打印。

六、本表由中国绿色食品发展中心负责解释。

表一申请续报基地概况

填表日期：

年月日（申请单位盖章）

创建日期

验收通过日期

续报次数

基地作物名称

种植规模（万亩）

总产量（吨）

基地轮作作物名称

总产量（吨）

上一年度县域农业年产值（万元）

上一年度基地作物年产值（万元）

农户数（户）

农户总增收（万元）

对接企业（家）

其中：

龙头企业数

绿色食品企业数

企业对接面积（万亩）

其中：

龙头企业面积

绿色食品企业面积

绿色食品获证产品

绿色食品获证产量（吨）

基地建设领导

小组负责人

联系电话/邮箱

基地办负责人

联系电话/邮箱

产业化经营负责人

联系电话/邮箱

联系地址

邮编

备注：

1.如本页不够，可附加表格。

2.续报次数根据实际情况填写首次续报/第二次续报/第（）次续报等。

3.创建日期、验收通过日期以中心发文批准之日为准。

4.产业化经营负责人是负责基地原料产品购销业务工作的人员。

填表人：

表二续报基地变化情况

填表日期：

年月日（申请单位盖章）

基地领导小组成员及基地办人员是否发生变化。

如变化，请提供变化后名单。

基地产品的品种是否发生变化。

如变化，请提供新品种的相关资料。

种植基地环境（大气、土壤、灌溉水）是否发生变化。

如变化，请提供有关环境监测材料。

基地生产总面积是否发生变化。

如变化，请提供出现变化的生产单元和地块分布图并说明变化原因。

种植规程是否发生变化。

如变化，请提供新的种植规程。

基地建设组织管理、基础设施和环保、生产管理、农业投入品管理、技术服务、监督管理、和产业化经营等制度是否发生变化。

如变化，请提供新的管理制度及相关材料。

基地产业化对接单位是否发生变化。

如变化，请列明具体增加或减少的单位名称，并提供增加的产业化对接单位与农户对接监管模式及证明材料。

基地原料产品开发为绿色食品产品情况变化（与验收或上一次续报的开发情况进行比较，并注明实际开发比例）

填表人：

表三续报基地生产单元概况

填表日期：

年月日（申请单位盖章）

基地单元名称

（乡、镇）

基地单元

编号

基地单元

规模（亩）

自然村数（个）

农户数（户）

基地单元

负责人

联系电话

合计

备注：

如本页不够，可附加表格。

填表人：

表四续报基地农药、肥料使用情况

填表日期：

年月日（申请单位盖章）

农

药

使

用

情

况

农药名称通用

防治对象

肥

料

使

用

情

况

肥料名称

有效成分（氮/磷/钾）%

施用时间

施用方法

施用量（kg/亩）

全年用量（吨）

备注：

1.如本页不够，可附加表格。

2.本表为续报基地近1年内的农药、肥料使用情况，相关标准见《绿色食品农药使用准则》（NY/T393）、《绿色食品肥料使用准则》（NY/T394）。

3.若有轮作、间作或套作作物，请分别填写。

基地种植生产负责人：

填表人：

表五试验示范田建设情况

填表日期：

年月日（申请单位盖章）

试验田编号

辐射基地

单元名称

试验田面积（亩）

绿色食品生资产品名称

来源

企业赞助/市场购买

负责人

联系电话

备注：

1.如本页不够，可附加表格。

2.来源是生产绿色食品生资企业的名称。

填表人：

表六绿色食品对接企业名单

填表日期：

年月日（申请单位盖章）

企业名称

对接基地单元名称

对接基地单元面积（亩）

年使用基地

原料量（吨）

获证产量（吨）

获证产品比例（%）

企业性质

产业化对接联系人

联系电话/邮箱

备注：

1.如本页不够，可附加表格。

2.获证产品比例是绿色食品获证产量占该企业产品年总产量的百分比。

3.企业性质包括以下四项，可选择其中一项或两项（A、国家级龙头企业；B、省级龙头企业；C、市级龙头企业；D、其他）。

4.产业化对接联系人为负责与基地范围外企业开展贸易对接的人员。

填表人：

表七对接企业名单

填表日期：

年月日（申请单位盖章）

企业名称

对接基地单元名称

对接基地单元面积（亩）

购销/加工

基地原料

年使用基地

原料量（吨）

企业性质

产业化对接联系人

联系电话/邮箱

备注：

1.本表填写非绿色食品对接企业信息。

如本页不够，可附加表格。

2.购销/加工基地原料为对接企业对基地原料产品的处理方式，收购并销售填写“购销”，收购后加工成产品填写“加工”。

3.企业性质包括以下四项，可选择其中一项或两项（A、国家级龙头企业；B、省级龙头企业；C、市级龙头企业；D、其他）。

4.产业化对接联系人为负责与基地范围外企业开展贸易对接的人员。

填表人：