肝脏超声诊断.docx

1、肝脏超声诊断 第一章 肝脏 第一节 肝脏的解剖概要 熟悉正常肝脏的解剖形态及其与毗邻器官的关系，了解它在腹腔内的解剖位置及其体表投影，对于正确建立肝脏的超声检查方法，克服某些不利的扫查因素，完成比较全面的超声检查，是十分重要。 一 肝脏的形态、位置和表面解剖肝脏是人体内最大的实质性脏器。重约1500g，左右径约1825cm，上下径1517cm，呈楔形，右后上方圆钝，左前下方扁平。肝脏大部分位于右上腹腔，小部分在左季肋部，肝上界与膈同高，平齐右侧第三肋间，下界一般不超过右肋弓，剑突下约3cm，肝表面有一层包膜。肝脏分膈面和脏面，膈面呈圆顶形，它之前上面有镰状韧带与膈相连；前下缘于脐切迹处有与镰状

2、韧带相连续的肝圆韧带与前腹壁相连；镰状韧带向后上方延伸并向左、右贴附于膈肌而成冠状韧带，并继续向左、右延伸为三角韧带，将肝之两极固定于膈肌上。肝之脏面有“H”形的肝裂，它由右纵沟（系指胆囊窝和下腔静脉窝内缘连线所在的肝中裂），左纵沟（系指镰状韧带和肝圆韧带所在的肝中裂）和横沟（肝脏重要脉管结构如门静脉、肝动脉、肝胆管所在的第一肝门）组成。肝脏与胆囊、胃、右肾、肾上腺、结肠肝曲的正常毗邻关系是重要的，因为在病理情况下如肿瘤等会发生异常改变。二 肝脏的管道肝实质内有两个不同的管道系统，一为门脉组或格力森（Glisson）氏系统，另一为肝静脉系统，二者在肝内是呈立体交叉。门静脉组包含门静脉、肝动脉、

3、肝胆管，三者被包裹于结缔组织鞘内，经第一肝门出入于肝实质。肝静脉是肝脏内血液流出道，其分支位于肝脏的段间裂或叶间裂，最后汇流成左、右、中三支肝静脉，经肝右后上方的腔静脉窝注入下腔静脉。1.肝动脉：肝总动脉发自腹主动脉的第一腹侧支腹腔动脉。它右行于胰头上缘抵达十二指肠第一段上方，在向胰头右前方分出胃十二指肠动脉之后，称肝固有动脉，它与肝外胆管伴行于门静脉的腹侧。在肝门附件肝固有动脉分成左右两支。肝右动脉一般穿行于肝总管与门静脉之间。肝动脉与门静脉，肝内胆管在肝内伴行，它们共同寓于Glisson氏纤维鞘中。由于肝动脉在肝内分支细，常规超声检查显示比较困难。声像图上常利用门静脉在肝内的分布图型，并以

4、此为解剖学标志寻找与之伴行的肝动脉。2.门静脉及其分支：门静脉主要由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，汇合处在胰颈背侧，由此形成主门脉。门脉在十二指肠上部后方斜向左上，走行于十二指肠韧带中，位于胆总管和肝动脉之后。至肝门处分为左右两支进入肝脏。门脉左支开始略向左前上方走行，称为横部；然后，主要向前形成独特的“C”形结构，称为矢状部。门脉左支走行的这一形态特征与门脉右支走行方向有显然的区别。左支向左外叶分出左外下段支S3和左外上段支S2；向左内叶分出S4，门脉矢状部末端与肝圆韧带相连，后者为胎儿脐静脉的残迹。门脉右支向右呈水平走行，相对短粗，通过肝中裂，多数分成右前叶静脉和右后叶静脉两支。前叶和后叶

5、静脉分别再分成上段支和下段支。门脉右支约有1/5缺如，属于正常变异。此时自门脉主干直接分成右前叶静脉、右和叶静脉。3.肝静脉：通常有三支，即左、中、右肝静脉，它们汇入下腔静脉，汇入部位称第二肝门。一般右肝静脉单独汇入下腔静脉，肝左和肝中静脉多数在汇入前，先合成短干然后汇入下腔静脉。肝静脉在肝内分布似垂柳状。肝左静脉近（头）端位于左肝叶间裂中，远端和末部分走行于左肝外上段和外下段之间到段间裂中。肝中静脉走行于肝中裂，肝右静脉最大，其头端走行于右肝叶间裂中。三 肝脏的分叶现代肝脏分叶是以门静脉组系统在肝内分布和走行一致为依据。其中门脉粗大、走行最恒定，所以肝脏分叶实际上又是以门脉的分布为基础。通过

6、对门脉组系统或单独对门脉系统的灌注腐蚀标本进行肝内结构的研究表明，肝脏内存在着鲜明的“裂隙”，从而形成各叶、段间的分界，各叶、段内的及血管一般无侧支相通。肝脏有三个主裂和二个段间裂。 正中裂：其走向为通过胆囊窝中线至下腔静脉的连线，其间有中肝静脉通过，将肝脏分分成左、右二叶，内有门静脉左、右支走行。 右叶间裂：为一接近水平位的斜裂，自肝右下缘切迹向右后方抵右肝静脉汇入下腔静脉处，其间有右肝静脉通过，将右半肝分为右前叶和右后叶，内分别有门静脉右前正和右后支走行。 左叶间裂：为一矢状裂，从脐切迹向右向上抵左肝静脉汇入下腔静脉处。在脏面相当于左纵沟位置，其间有左肝静脉之叶间支通过，将左半肝分为左内叶

7、和左外叶，其内分别有门静脉左内叶支和左外叶支走行。 左段间裂：位于于左外叶内，其间有左肝静脉之段间支通过，将左外叶分为上、下二段，段内分别有门脉左外叶上段支和左外叶下段支走行。 左段间裂：位于右后叶内，呈水平位，由肝横裂的右端向右行，出于肝右缘的中份，将右后叶分为上、下二段，段内有门静脉右后上段支，下段支走行。裂中有右肝静脉的段间支通过。以上肝裂将肝脏分为四叶、四段，加上横沟后方的肝尾叶总共为五叶四段。了解肝脏分叶的解剖基础，对于肝脏的超声显像和在声像图中对病灶定位诊断有着非常重要的意义。 第二节 肝脏超声检查方法 一 仪器条件扫查肝脏可选用高分辨率灰阶实时超声显像仪，也可用静态超声显像仪。前

8、者速度快，能灵活作多方位切扫，后者扫查范围大，图像清晰，便于分析。根据仪器条件和被检查者的年龄、体形及被探查组织的深度，尽可能采用高频率聚集探头。普通成人一般采用3.5MHz探头，儿童可用5MHz探头。二 扫查前准备单纯扫查肝脏一般无需特殊准备，若同时需要探查胆道系统，尤其是胆囊，则必须让被检查者至少空腹8小时，检查前一天少吃油腻食物。三 体位 仰卧位，被检查者平卧于检查床上，右上肢放在头右侧枕上，这是常用的检查体位。 坐位，少数肝脏位置过高者、肥胖体形、腹部胀气病人，采用坐位可使肝位置下降，配合深吸气后屏气，便于肋缘下探到肝脏。 左侧卧位，被检查者左侧卧位45 o90o，使肝向左下移位，便于

9、从腹壁观察肝门结构，有利于探查胆道系统及右膈顶部病变。四 扫查技术实时超声扫查 左肋缘下斜断扫查将探头置于左肋缘下，嘱被检查者不断做深吸气运动，声束朝向被检者的左肩方向缓慢扇形侧动至腹中巡回，以充分观察左叶被劣弓遮盖部分。 肝左叶纵断扫查将探头置于左上腹，使声束平行于腹正中线自左向右缓慢移动探头，作肝左叶纵断扫查。 肝右叶纵断扫查将探头放在腹正中线附近，由此向右移动探头，必要时自右向左重复扫查一次。 肝右叶肋缘下斜断扫查将探头置于右肋缘下与肋弓平行，使声束由垂直位朝向被检者右肩横膈方向缓慢扫查，观察肝脏外形，肝实质、纹理和肝血管影像有无异常，包括横膈形态及其随呼吸运动的情况。 沿右肋间斜断探查

10、将探头放在右侧第79肋间，以肋间为轴进行扇形侧动扫查，作为对肝右叶的补充观察。 沿门静脉长轴斜行扫查将探头置于右腹直肌外缘与肋弓交点和脐的连线上，适当侧动探头并使声束平面对准肝门的双管结构。为了便于显示，可嘱被检者向左侧45 o90o卧位。常用于显示肝外胆管和门脉主干。检查肝门区有无异常，如肿瘤或淋巴结肿等。 肝右叶冠状扫查将探头放在右侧腋中线上，在腋前线和腋后线之间的侧方胸壁上对肝右叶作冠状扫查，注意膈的形态和运动情况以及有无膈下积液、胸腔积液表现。 第三节 肝脏正常声像图及正常测值 一 正常肝脏形态、轮廓、大小和表面、边缘状态正常肝脏呈楔形，右叶厚而大，向左渐小而薄。其大小，形态因体型、身

11、长与胖瘦而异。矮胖体型者，肝左右径宽，下缘位置较高，左叶外缘常达左锁骨中线外，呈水平肝型。瘦长者，肝左右径窄，前后径较薄而上下径较长，下缘常及肋缘下。呈垂直肝型，正常肝断层的轮廓规则而光滑。正常肝脏包膜呈细线状回声，光滑而整齐，膈面呈弧形，回声较强，肝脏面内凹或较平坦，边缘锐利，肝左叶下缘角45o，右叶下缘角75o。正常肝脏超声测值：由于肝脏形态不规则，个体差异较大，而且肝质地柔软，易受呼吸运动影响发生变形，因此准确的肝脏超声测量比较困难，重复性差。因此目前肝脏正常测值尚难统一标准，以下数据可供参考。单位：cm测量径线和部位 平均值 标准差 标准误 95% 右叶肝 前后径（锁骨中线） 11.3

12、2 0.92 0.08 9.52-13.12 上下径（锁骨中线） 10.67 1.17 0.10 8.38-12.96 斜径（右肋下） 12.15 1.11 0.13 9.97-14.33 左叶肝 上下径（腹主动脉前） 6.16 1.09 0.10 4.02-8.3 前后径（腹主动脉前） 5.77 0.83 0.07 4.14-7.4 二 肝实质呈弥漫性均匀一致分布的中低水平的点状回声，一般比胰腺略低，比肾皮质稍高。肥胖者肝实质回声水平可相对提升，同时远区出现衰减现象。须注意，正常肝脏声像图也有强或弱回声的部分。出现弱的区域有：右肋缘下扫查画面的囊颈部后方；肝门区；PV脐部以及壁回声显示较强的

13、门静脉段落的后方。出现强回声可能误认为异常者有：肝圆韧带；肝镰状韧带。三 肝内管状结构肝脏实质内显示的管状或圆形断面结构主要是门静脉和肝静脉，而极少为肝内胆管和肝动脉，一般门脉右支可显示至五级分支；左支可显示至三级，肝静脉一般可观察至三级分支。 肝脏的血管系统 肝脏的血管系统由门静脉系、肝动脉、肝静脉共同构成。肝脏的血供75%来自门静脉，25%来自肝动脉。肝静脉收集肝脏血液回流入下腔静脉。1.彩色多普勒：门静脉系，PV主干及左右分支内充填均匀一致的色彩，色彩随探头位置不同而异，但均为进肝血流。探头置于上腹部沿血管走行扫查，SMV与SPV两股蓝色血流汇合而成的门静脉，长约4-6cm，呈深蓝色。右

14、肋间斜切时，门静脉右支及其二级分支，显示深红色。门静脉左支矢状部工字型结构上、下段分支呈深红色，为入肝血流。当血流速度快时在红色色彩中现闪烁的白色。肝静脉，肝静脉管腔内充填均匀一致的色彩，蓝色层流，靠近下腔静脉的肝静脉在心脏舒张期末可见短暂红色反向血流。PW采样于距IVC1.52.0cm处。肝动脉，肝动脉细小，在肝内几乎不显示，仅在肝门部门静脉前方可见闪烁样点状回声，色彩鲜亮，血流方向与门静脉血流方向一致，为进肝血流。肋间斜切时，管腔内充填均匀的红色层流。肝固有动脉位于门静脉主干的前方偏左，胆总管后方。2.脉冲多普勒：门静脉系，门静脉频谱多普勒曲线常表现为2个小峰及为个小凹陷，流速为1520c

15、m/s，呈向肝性连续性低速血流。肝静脉，频谱为三相波波型，其主要振幅为基线以下的负向波型，即在收缩期及舒张期血流之后还可见一反向血流波形。收缩期峰速度大于舒张期峰速度。受呼吸影响，呈W型。肝动脉，呈连续性低阻型动脉血流频谱，收缩舒张期均为正向血流，肝固有动脉内径0.330.12cm，峰值速度2mm）弱回声血管瘤，边缘清晰、锐利，内部细小暗区呈筛状图像，边缘裂开及血管进入等特征。2.早期肝脓肿液化不全或脓液粘稠或慢性厚壁型肝脓肿含有较多坏死组织碎屑时，病变区呈实质性回声，酷似肝Ca结节，肝脓肿常有周围炎性反应圈，结合病史，注意其动态变化，鉴别确有困难时需进行超声引导下的肝穿刺诊断。3.增生占优势

16、的结节性肝硬化易与弥漫性肝Ca混淆，重点扫查门静脉或肝静脉内是否有癌栓，弥漫性肝Ca，肝脏肿大明显，必要时进行肝穿刺及细胞学检查以明确诊断。4.某些肝外占位如肾上极肿瘤，肾上腺肿瘤在声像图上易与肝右叶重叠，误为肝右叶占位，鉴别方法是在相应部位反复检查（变动病员体位），将肾与肝图像分开。二 转移性肝癌人体各种恶性肿瘤几乎均可转移至肝脏，其中消化系统肿瘤约35-50%，以胃Ca最多。途径：经门静脉、肝动脉、淋巴管、直接浸润。 特征性声像图：1.高回声型肿瘤：最多见，肿瘤呈均匀，致密的强回声，可出现同心环样分层现象，周围伴有低回声晕环，形成“靶环征”，“牛眼征”。多来源于泌尿系和消化系肿瘤，以结肠癌

17、最典型。有的肿瘤为钙化型，呈强回声斑片伴声影。2.低回声型肿瘤：多见于较小的转移肿瘤，常见于乳腺Ca，淋巴瘤等的肝转移病灶。3.液化坏死型：转移癌为较大肿块时，其中心易坏死液化。声像图表现为强回声肿块中心有无回声暗区。4.同心状结构：中心坏死区液化呈液性暗区，其外为强回声区，边缘为低回声带，形成三层的“靶环征”，多见于平滑肌肉瘤，乳腺癌等的肝转移。 超声诊断肝转移癌的评价肝转移癌的影像诊断方法中，超声显像已被公认是首选方法，其诊断准确率为96.1%，其特征性超声表现是：边缘宽的低回声晕环，靶环征、钙化型、囊肿型；一般无后方回声增强和侧方声影，极少见到门脉内Ca栓，多不伴有肝硬化。CDFI：一般

18、来说，Doppler超声对常见的转移性肝肿瘤中动脉血流检出率约为7080%，约20%30%可同时测得门静脉型连续低速血流。Tu血管主要位于于Tu外周，呈绕行状，仅少数Tu内有A型血流。RI0.750.69，PI1.670.26，Vs多大于40cm/s。 原发性肝癌 1.彩色多普勒：多血管型肝癌：可显示结节周围血管围绕；外周血管进入结节内部，结节内血管丰富，分布如树枝状（网状）。少血管型肝癌：仅见结节周围血管围绕；结节内部常无血液测及。凡癌结节位置深度大于8cm者，常无彩色血流显示。2.脉冲多普勒：肿瘤周边及内部检出动脉血流信号，检出率可达95.26%；国外有学者认为原发性肝癌癌块周围动脉血流流

19、速较高，将收缩峰速度大于40.0cm/s作为鉴别血管瘤的标准，大于此值考虑原发性肝Ca，反之为血管瘤；国内有学者将癌块周边滋养动脉的阻力指数作为判断标准，大于0.50为肝Ca，反之考虑为血管瘤。PI0.80，肝Ca。 肝血管瘤 彩色多普勒：中、小型肝血管瘤的外周无血管围绕。多数肝血管瘤结节内部无彩色血流显示，约17%左右可出现结节内彩点状、短线状或树枝状。频谱多普勒中RI0.50，PI0.70日本学者Tanaka等报道肝脏占位性病变的彩色血流分为四型：提蓝型血流：病灶周围被网状血流包围；肿瘤内血流：可见血流由外周进入病灶内，并分支成细小血流；肿瘤内斑片状血流；肿瘤外周绕行的血流。前两种血流多见

20、于HCC，第三种多见于ANG，第四种主要见于肝转移癌。 二 肝血管瘤（hepativ hemangioma） 肝脏的良性肿瘤比较少见，仅占肝脏肿瘤的10%左右，其中以肝血管瘤最为常见，少见的有肝脂肪瘤，局灶性结节性增生等。畸胎瘤和错格瘤等更为罕见。一 病理：肝血管瘤发病率为0.322%，可发生于任何年龄。女性多于男性。多为单发（90%），小者直径3mm，大者可达63cm。发病原因可能为血管先天性发育畸形，可分为毛细血管瘤（Capillary hemangioma）和海绵状血管瘤（Cavernous hemangioma）两类，发生于肝脏的血管瘤大多数为后者。肝血管瘤切面为图形或楔形，呈蜂窝状，

21、由多数细小血管所组成，亦可由较少的粗大血管所组成。二 临床表现：多数病例无任何症状，在B超检查中偶然发现。也有少数病例主诉肝区右上腹疼痛。体积较大可压迫胃肠道发生食欲不振、消化不良、恶心、呕吐等症状，极少数肝包膜下血管瘤可破裂出血而呈急腹主症表现。三 声像图表现： 1.病变形态：类圆形或不规则形，亦可多发。大多在12cm直径，与周围肝组织间境界清晰，可出现凹入性缺损。2.病变区回声：2cm以上者常可显示边缘裂开征。周围血管环绕完整甚少。高回声型：回声分布略欠均匀，内部有针头状圆形及细管状无回声区，构成筛状结构像（呈细筛网状），肝组织与病变区有小管道（血管）相通。血管进入、血管穿通征。边缘高回声型：病变处边缘呈光滑线状高回声，内部回声可等于或稍低于正常肝组织。低回声型：病变处回声呈细小光点，分布散在，较周围肝组织回声低。此型常可见较粗的血管进入或在血管穿通征。3.病变位置：常位于靠近肝脏边缘或邻近血管处。尤其是肝静脉旁。肝海绵状血管瘤：1.肝脏：肿瘤大者常使肝脏呈局限性增大，轮廓不规则。2.病变形态：呈圆形或椭圆形，也可呈分叶状不规则形，直径35cm以上，与周围肝组织境界欠清。3.病变回