缺血性心脏病发病机制的太阳系新概念.docx

1、缺血性心脏病发病机制的太阳系新概念缺血性心脏病发病机制的“太阳系”新概念山东大学齐鲁医院作者：张运陈文强文章号：W0998302014-6-4 13:19:43 文字大小：大中小1974年，Gould KL和Lipscomb K两位学者在美国心脏病学杂志上发表了一篇实验研究，他们将犬的冠状动脉左前降支结扎使之逐渐变窄直至完全闭塞，发现当冠状动脉直径狭窄80时，血流量才会显著下降，而预先使用小动脉扩张剂使冠脉血流量增大45倍后再行结扎，冠状动脉直径狭窄50时血流量已显著下降1。这一实验产生了冠状动脉血流储备的概念，并迅速转化为临床概念：冠状动脉直径狭窄50为血流动力学意义的狭窄，85为临界狭窄，

2、而后者又很快演绎为成缺血性狭窄的概念2。因此，近40年来，临床心脏病学家们形成共识：冠状动脉直径狭窄50才可诊断为冠心病，85的冠状动脉临界狭窄可引起心肌缺血，因此应进行介入治疗 3。然而，随着介入性冠状动脉诊断和治疗技术的普及，人们发现，许多有心肌缺血证据的患者冠脉造影并无明显异常，反之，相当一部分患者造影显示严重冠脉狭窄甚至慢性闭塞但并无心绞痛症状和心肌缺血的证据，提示慢性冠状动脉狭窄与心肌缺血之间并非1对1的对应关系4,5，从而对慢性狭窄导致心肌缺血的传统观念提出了质疑。 1974年，Gould KL和Lipscomb K两位学者在美国心脏病学杂志上发表了一篇实验研究，他们将犬的冠状动脉

3、左前降支结扎使之逐渐变窄直至完全闭塞，发现当冠状动脉直径狭窄80时，血流量才会显著下降，而预先使用小动脉扩张剂使冠脉血流量增大45倍后再行结扎，冠状动脉直径狭窄50时血流量已显著下降1。这一实验产生了冠状动脉血流储备的概念，并迅速转化为临床概念：冠状动脉直径狭窄50为血流动力学意义的狭窄，85为临界狭窄，而后者又很快演绎为成缺血性狭窄的概念2。因此，近40年来，临床心脏病学家们形成共识：冠状动脉直径狭窄50才可诊断为冠心病，85的冠状动脉临界狭窄可引起心肌缺血，因此应进行介入治疗 3。然而，随着介入性冠状动脉诊断和治疗技术的普及，人们发现，许多有心肌缺血证据的患者冠脉造影并无明显异常，反之，相

4、当一部分患者造影显示严重冠脉狭窄甚至慢性闭塞但并无心绞痛症状和心肌缺血的证据，提示慢性冠状动脉狭窄与心肌缺血之间并非1对1的对应关系4,5，从而对慢性狭窄导致心肌缺血的传统观念提出了质疑。1 冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系长期以来，人们一直认为，慢性阻塞性冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）与缺血性心脏病（ischemic heart disease, IHD）之间是1对1的关系，因此二者事实上已成为同义语。我国学术界习惯将IHD翻译为“冠心病”，这就进一步假设了CAD与IHD的等同关系。为了避免概念的混淆，我们在本文中采用了IHD的直译缺血性心脏病。由于

5、传统概念的影响，在临床实践中，无论几种负荷试验的结果显示心肌缺血的证据但如冠脉造影狭窄程度50，则这些试验均被视为“假阴性”。同样，两例具有相似心绞痛症状和心肌缺血客观证据的患者，如一例患者冠脉造影狭窄程度50而另一例患者狭窄程度50，则前者被视为缺血性心脏病（IHD）患者而给予积极治疗，后者则被动员出院或仅给予预防用药。因此，“50法则”已成为指导IHD预防、诊断和治疗的金标准。一个来自基础实验的数据对于临床实践产生如此巨大的影响，这在医学史上都是罕见的。近年研究发现，慢性冠脉狭窄与IHD之间并无对应关系。Lin F等人对163例心绞痛患者进行了多排冠脉CT造影和SPECT负荷试验，发现10

6、5例患者有轻度冠脉狭窄，39例有明显冠脉狭窄但仅15例有血流限制性狭窄且负荷试验结果正常，这说明狭窄病变和IHD之间并非一致6。病理学研究已证实，急性冠脉综合征（ACS）的发病并非由于斑块过大阻塞管腔，而是由于易损斑块的破裂或糜烂继发管腔内血栓形成 7。对死于车祸、他杀、自杀的青年患者的尸检研究表明，60的青年男性冠脉左前降支斑块已达到AHA二级或以上病变，但并无冠心病病史8。虽然血栓形成是ACS的主要特征，但仍有12的稳定性心绞痛、14的缺血性心肌病及4的对照组患者存在冠脉内血栓形成9。一项病理学研究发现，虽然90急性或慢性IHD患者有临界冠脉狭窄，但也有50的无IHD的对照人群存在临界冠脉

7、狭窄，故临界狭窄并不一定导致心肌缺血10。研究发现，在212名ACS患者中，30.6的患者冠脉造影正常或接近正常11。1999年发表的GUSTOb试验对12142例ACS患者进行了冠脉造影，发现6.8的男性和10.2的女性ST段上抬型心肌梗死患者、4.2的男性和9.1的女性非ST段上抬型心肌梗死患者以及13.9的男性和30.5的女性不稳定性心绞痛患者，冠脉造影未见明显狭窄 12。在接受PCI治疗的患者中，Park SJ等人对比了IVUS测量的冠脉最小管腔面积和FFR测值，发现在最小管腔面积小于4mm2的病变中，66的病变FFR大于0.8，而当最小管腔面积小于2.4mm2时，仍有30的病变FFR

8、大于0.8，进一步说明冠脉狭窄与IHD之间呈非对应关系13。长期以来，人们认为在心绞痛患者中，如果冠脉造影显示正常或狭窄程度50则属低危人群，预后良好。然而，近年来大样本人群的长期随访研究否定了这一传统观点。Jespersen L等人对接受冠脉造影的11223例稳定性心绞痛患者和无症状的5705例对照人群平均随访4.6年，发现冠脉造影显示正常或狭窄程度50的患者的心血管事件率显著高于对照人群14。Lin FY等人对2583例因心绞痛症状或心血管高危因素而行64排CT冠脉造影的患者随访3.1年，发现CT测量的冠脉狭窄50的患者的全因死亡率显著高于CT检查无冠脉狭窄的患者15。这些研究显示，冠脉狭

9、窄程度0.8的病变，应推迟PCI治疗。4IHD的治疗：对于有心绞痛症状或负荷试验阳性但冠脉造影显示为轻度狭窄的患者，应作为高危人群进行药物治疗。对于严重冠脉狭窄病变，应采用负荷试验或FFR测量技术首先明确这些病变是否导致心肌缺血，然后决定是否进行PCI治疗，方可改善患者的预后。炎症、血小板和凝血、血管痉挛、微血管功能异常和内皮功能异常导致IHD的发生率和发病机制尚未明确，如何诊断和治疗这些特殊类型的IHD尚缺乏公认的方法。此外，临床上缺乏有效保护心肌细胞的药物，已有的心肌保护药物缺乏随机临床试验的证据，这些问题构成了今后IHD的主要研究方向。参考文献:1 Gould KL, Lipscomb

10、K. Effects of coronary stenoses on coronary flow reserve and resistance. Am J Cardiol,1974, 34:48-55.2 Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association

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