高体三教授临证医案印刷.docx

1、高体三教授临证医案印刷全国名老中医药专家传承工作室建设项目高体三教授临证医案选高体三教授传承工作室课题组二一二年三月高体三简介高体三，男，（19202011.11.23），河南省邓县人，中共党员，教授，主任医师。1959年毕业于河南中医学院并留校任教。曾任河南中医学院方剂教研室主任，中华全国中医学会河南分会理事，中南五省中医系列教材编委、顾问等职。历任中国人民政治协商会议河南省第五、六届委员。为国家卫生部、人事部、中医药管理局确定的全国名老中医药专家指导老师。高体三教授出生于中医世家，幼承家训，熟读中医学古籍，研内经之理，遵伤寒杂病论之旨，深谙本草之药性，一生注重中医学经典的研究，博采众长，在

2、教学、医疗、科研等方面成效斐然。执教期间，编写中医方剂学讲义、中医常见病讲义、临床中草药、治法与方剂、汤头歌诀新义等10余部教材和专著，发表专业学术论文30余篇，具有较高的理论水平和学术价值。在学术上，高体三教授在熟读经典的基础上，进一步深入研读清代医家黄元御四圣心源，喜读黄元御医书十一种，对张仲景学术思想之精髓探幽发微，并结合自身数十年的教学和临床实践经验，逐步形成了独特的“水暖土和木达”的学术思想。在临床上，高体三教授在数十年的临床实践中积累了丰富的临床经验，其医德高尚，医术精湛，在患者人群中享有较高声誉。临床诊疗以六经脏腑关系辨证为主，重视足三阴疑难病症的研治，其组方精良，用药独特，善用

3、经方及温热药物，并形成了自身的治疗特色，对多种疑难病的治疗具有独特疗效，并得到了中医界的广泛认可。2008年8月被河南省中医管理局授予“河南中医事业终身成就奖”荣誉称号高体三教授是全国著名的中医学家、教育家，为河南中医学院方剂学科的奠基人，在教学工作中，教风严谨，师德高尚，其严谨的治学态度、儒雅的教学风范和独特的学术思想，在中医界内享有较高声誉，为方剂学科的建设和发展做出了重大的贡献。目前，河南中医学院方剂学科已发展成为国家局级重点学科。“水暖土和木达”高体三教授临证治疗疑难杂症，多从足三阴入手，根据足三阴经的生理及病理特点，承袭仲景伤寒论扶阳法，并在此基础上加以发展，提出了“水暖土和木达”的

4、学术思想。“水暖土和木达”的生理概念水者，肾也，足少阴肾经也，水曰润下，润下作咸。水性寒凉，其性属阴，外应于冬，水性本寒，水中无火，其寒必极，寒极则亡阳，而万物寂灭矣。肾主水，内寄元阴元阳。水火在于人身，是即元阴元阳，所谓先天之元气。肾阳为一身阳气之根本，“五脏之阳气，非此不能发”，体内五脏六腑、形体官窍均赖此以温煦，五脏六腑之机能均赖此以推动，精血津液的化生和运行输布均赖此以完成，即促进“有形化无形”的气化过程。肾阳充盛，则五脏六腑、形体官窍的各种生理活动得以正常发挥，同时机体代谢旺盛，产热增加，精神振奋。肾阴为一身阴气之源，“五脏之阴气，非此不能滋”，体内五脏六腑、形体官窍均赖此以滋养，五

5、脏六腑之机能均赖此以凉润，精血津液的化生和运行输布均赖此以调摄。肾阴充足，脏腑形体官窍得以濡润，其功能活动得以调控而不亢奋，同时机体代谢减缓，产热减少，精神宁静内守即所谓“无形化有形”。郑钦安医理真传云：“坎为水，属阴，血也，而真阳寓焉。中一爻，即天也。天一生水，在人身为肾，一点真阳含于二阴之中，居于至阴之地，乃人立命之根，真种子也”。1 种子是生命的根源，而种子的生长发育，需要立于肾水之中，少阴之地之上，并且必须种植在含水的土地之中，这个生命之火才能发展壮大。种子离开了土地，则无法孕育生命，而人体的真火离位，则会百病丛生。高老认为：肾中之水，寒则病生，暖则病愈，阳主阴从，机体机能正常，必须元

6、阳充盛，即水暖是也。土者，脾也，足太阴脾经也，土爰稼穑，稼穑作甘。应于长夏，具有濡润、化育沉静的特性，旺于四时，为后天之本。气血生化之源，五脏六腑、四肢百骸皆赖其化生的水谷精微以奉养，因与长养万物的土相似，故称之为“土脏”、“脾土”、“坤土”等。土爰（yuan）四象，为心肝肺肾之母。脾胃水谷之气化生中气，中气旺则气机升降有序，脾胃纳谷运化有常，化生气血，滋生精华，养于四象，故称后天之本，为人体升降之枢轴。所谓土生金，金生水，水生木，木生火者是也。枢轴运转，除了脾胃本脏升降运化作用外，还能协助其他脏腑的升降活动，形成整体升降功能的和调统一。脾胃之中气，为升降之枢纽。脾主升清，则肝肾亦升，故水木不

7、郁；胃主降浊，则心肺亦降，金火不滞，火降则水不下寒，水升则火不上热。平人下温而上清者，以中气之善运也3。总之，通过脾胃中气之升降，能使全身气机调达，清阳得升，浊阴得降，阴平阳秘，气血和畅。高老认为：脾胃气机升降正常，则全身气机调达，则百病不生，则为土和也。木者，肝也，足厥阴肝经也，木曰曲直，曲直作酸 ，为阴中之阳，外应于春，具有温和、生发、条达的特性。素问四气调神大论说：“春三月，此曰发陈，天地俱生，万物以荣。”6春天阳气始发，生机萌动，万象更新，推动自然万物的生长升发之气。春为风气当令，风气通于肝。风者，厥阴木气之所化也，在天为风，在地为木，在人为肝。肝气通于春，内藏生升之气，肝气升发则生养

8、之机可化，诸脏之气生生有源，化育既施，则气血冲和，五脏安定，生机不息。人体气血阴阳的运行，法于自然阴阳升降消长之道。其气机的升降出入运动，则体现在脏腑经络的各种功能活动中。其中肝气对气机的影响主要表现为升举、疏通之作用。少阳肝脏应阳升之方，行春升之令，其气以升发为顺，主人体一身阳气之升腾。肝之疏泄，疏通、畅达全身气机，促进精血津液的运行输布，而且对于脾胃气机升降、及情志的舒畅等均具有重要作用。因此，肝气的生理特点是主升、主动，这对于全身气机的疏通、畅达，是一个重要的因素。肝气的疏泄功能正常发挥，则气机调畅，气血和调，经络通利，脏腑、形体、官窍等的功能活动也稳定有序。高老认为：肝木调达，疏泄正常

9、，则为木达也。“水暖土和木达”的临证意义 “水暖土和木达”是指通过调理足三阴，使人体达到正常的健康生理状态。所谓足三阴，是指足厥阴肝经、足太阴脾经、足少阴肾经。根据临床观察，此三经无论在生理上或是在病理上都有着极为密切的关系，其发病率也较高。如果其中某一经发病，往往影响其它二经，导致三经同病。足厥阴肝属木，足太阴脾属土，足少阴肾属水。为了说明三阴经肝、脾、肾三者之间的生理关系，我们恰切的比喻谓“肝木好比树，脾土好比地，肾水好比墒”。三者在生理上相互滋助，在病理关系上相互影响，故有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之论。临床常说的“木郁克土”、“水不生木”、“调经不离肝脾”、“脾肾阳虚”、“肝肾阴

10、虚”等等，都充分说明了三者关系之密切，这对指导临床启发很大，值得重视。脾土应长夏，属太阴而主湿，不病则已，病则多湿等；肾水应冬，属少阴而主寒，不病则已，病则多寒等；肝木应春，属厥阴而主风，不病则已，病则多风等，此为足三阴的病理特点。所谓“肝主风”、“脾主湿”、“肾主寒”即此义也。 脾主升清，功能运化，化生精华上奉，养育周身。病则脾湿下陷，可见食欲不振，倦怠乏力，便溏泄利等症。肾主藏精，秘而不泄，肾阴化水上交于心，病则肾寒失藏，可见小便失常，腰膝冷痛，痰饮脚气，阳萎遗精等症。肝主升发，功能疏泄，运行气血，灌注周身，病则肝风郁怒，可见胸脘胁肋胀痛，烦躁易怒，震颤抽搐等症。 脾土功能制水，土湿不能制

11、水则肾经寒水邪气泛滥，寒水又反侮土，形成水土寒湿，不能生培肝木，肝木郁遏，生气不遂，于是足之三阴病作。此为太阴脾土病湿而累及肝肾，实为三阴合病，以脾为主，治宜温阳健脾为主，兼补肝肾，代表方如黄土汤。本方主治中焦虚寒所致的各种出血证，实属三阴同病以脾虚为主，一则肝木克土，二则寒水侮土，致脾虚失统。方中灶心土温中健脾止血为君药；臣以白术燥湿健脾，附子湿肾散寒；配伍干地黄、阿胶、黄芩清滋养肝，补血寓止为佐；炙甘草补中培土，调和诸药为使。如此相伍可使水暖、土和、木达，脾阳复而血自止。 肾水功能生木，肾水寒不生木则厥阴功能失调，肝木郁陷，反克脾土，形成土被木克而水侮，于是三阴并作。此为少阴寒水病寒而累及

12、肝脾，实为三阴合病，以肾为主，代表方剂如真武汤。本方主治脾肾阳虚之小便不利、水肿、心下悸、头眩等症，其发病乃因脾土湿陷，肾水虚寒，木郁风动致少阴寒水无制，泛滥而为水肿，治宜温肾壮阳，化气行水，兼补肝脾。方中附子温补肾命，蒸水化气为君药；白术、生姜、茯苓燥湿健脾以助运化为臣佐；更佐酸敛养阴之芍药养血疏肝，清风木治头眩，并缓姜附之辛燥。诸药合用共成温肾补脾，疏木清风，化气行水之剂。 肝木功能升发，肝风郁怒，贼克中土，脾土湿陷，无力制水，肝木克之湿气又无力解少阴之寒气，于是足之三阴并作，此为厥阴肝木失调而累及脾肾，实为三阴合病，以肝为主，代表方剂如乌梅丸。本方主治蛔厥证，又治久痢。其发病乃因脾肾虚寒

13、，土不培木，水不涵木导致肝经血虚，化火上炎，形成虚实并见，上热下寒之证，实属三阴同病以厥阴风木为主。方中乌梅酸敛养阴补肝，以助厥阴春生之气为君药；臣以当归、桂枝助乌梅养阴补肝，疏木达郁；配人参、干姜、附子、蜀椒、细辛温补肾阳，暖脾和中为佐使，更佐连柏以清上热。诸药合用，可使水暖、土和、木达，以求温脏补肝成春之功。总之，三阴经在生理上密切联系，病理上相互影响，一经发病往往累及其它二经，终致三阴同病而杂病丛生，或木郁蠢生而蛔厥，或手足厥寒而脉细，或寒疝腹痛而逆冷，或木郁乘土而痛泻，或虚劳腰痛而尿频，或妇人转胞不得溺，或下消而上渴，或脐悸而奔豚，或男子失精，或女子梦交，或带下崩漏，不一而足。故在临床

14、上，治肝之病，须兼脾肾；治脾之湿，应兼治肝肾；治肾之寒当兼医肝脾，方可获得较好疗效。附：营卫与气血的关系脾胃化生气血，化生以后，气统于肺，血司于肝。肝肺功能协作，推动气血运行，内行脏腑，外注经络，内外上下，无处不至。内行脏腑名气血，外注经络称营卫。营卫者，即经络之气血也。气血乃营卫之根本，营卫乃气血之枝叶，本固则枝荣，根深则叶茂，必然之理也。气血为营卫之根本，营卫乃气血之枝叶，气血内行脏腑，营卫外注经络，气血内足则营卫外华。所谓“正气内存，邪不可干”者，即内之气血充足，营卫外不受病。所谓“邪之所凑，其气必虚”者，即营卫外感病邪，其气血内虚故也。感 冒 感冒是外感风寒或风热之邪或时行病毒，客于肺

15、卫，以鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽、恶寒发热、头身疼痛为主要表现的一种常见多发疾病。高老师治疗感冒遵从伤寒论之意，从六经立论。他认为临床上凡是用中药汤剂治疗感冒者，大多是西药效果不好，或用辛凉及清热解毒之中成药也难奏效的病人。按六经辨证乃太阳病深陷入里，出现合病并病之证候。之所以难治是因为单纯辛凉或单纯辛温解决不了问题，其治法应立足“清三阳之热，补太阴之虚，温少阴之寒”，其中少阳经是三阳与三阴之门户枢纽，常兼里兼外，可寒可热，故以麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤、理中丸、麻黄附子细辛汤等方加减治疗，常获显效。一、和解少阳、调和阴阳法治疗感冒病例1：胡某，女，79岁。1998年11月1日初诊。主诉：间断性恶

16、寒汗出多年，再发半月余。初诊：病人40年前曾患疟疾，持续多天方愈。自此之后，每稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，常服一般治感冒药物如清热解毒口服液、感冒通等无效，反复发作，缠绵难愈。半月前因受凉再次出现上述症状，经输青霉素、清开灵注射液等无效。现症：恶寒，低热，夜间汗出，乏力。舌边尖红，舌苔厚腻微黄，脉弦紧。体温37.5。血常规：WBC 5.2109/L，N0.65，L0.35。中医辨证：感冒（太阳少阳合病）西医诊断：病毒性感冒治法：和解少阳，解表温里。处方：柴胡桂枝干姜汤加味。柴胡15g，黄芩12g，桂枝10g，白芍15g，干姜10g，煅牡蛎30g，花粉15g，常山15g，茵陈20g，金银花20g

17、，连翘20g，甘草10g。3剂，水煎服。医嘱：忌生冷辛辣食物，避风寒，勿过劳。二诊：1998年11月13日。目前精神尚可，服药平和，畏寒减轻，汗出减少，仍感乏力。舌尖红，苔厚腻微黄，脉弦细。以上方加黄芪30g，白术10g。3剂，水煎服。三诊：1998年11月17日。病人畏寒症状已消失，体温正常，无不正常汗出，稍感乏力，纳食正常。舌质淡红，苔腻，脉弦细。体温36.5。为巩固治疗，中药照上方加防风10g。3剂，水煎服。【按语】患者数十年来防御外感之力极差，脾肺气虚，稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，低热，常服一般治感冒药物，反复发作，缠绵难愈，伴乏力明显。既往治疗大多为辛凉解表、清热解毒之品，致使太阳之

18、邪内陷，少阳枢机不利，又有内陷太阴之势。伤寒论原文提出：“伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”历代医家均认为该方是治疗少阳兼水饮的方剂。伤寒论中认为少阳为半表半里，是表里传变的枢机，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼证，“少阳病有阴证机转”，临床运用该方，当理解方义，灵活调整药物的用量。柴胡桂枝干姜汤系小柴胡汤化裁而成。外解少阳表邪，里温太阴寒湿。方中柴胡、黄芩合用，和解少阳，疏利肝胆；桂枝、干姜、甘草合使，能温化太阴水饮以益中；瓜蒌根、牡蛎合配，可生津润燥以止渴，逐饮消满以

19、开结。共组成外解少阳、内温太阴、解表温里双治之法。从伤寒论六经辨证用药看，柴胡、黄芩为少阳和解之主药；干姜则是温化太阴里寒之佳品，今柴、芩与干姜配伍，则成少、太双医之法。通过服用本剂，可早杜邪传太阴而化寒，为治少阳入太阴去路之良方。因为病情迁延，体虚不固，故合用玉屏风散益气固表，使正气存内，邪不可干。二、发汗利湿、兼清里热法治疗感冒病例2：曹某，女，24岁。2009年7月26日初诊。主诉：全身酸困疼痛1周。初诊：1周前因受凉致全身酸困疼痛，经输液（用药不详），出现尿结晶，继而出现周身疼痛，头痛，嗜睡，腋下淋巴结肿痛，伴咽痛，乳头刺痛。经人介绍遂来诊。现症：全身酸困疼痛，头痛，口干，右侧腋下淋巴

20、结肿痛，伴咽痛，乳头刺痛，月经色暗，有少量血块。既往史：曾患骶髂关节炎，原有月经不调病史，近期检出卵巢囊肿。舌质暗，舌苔白，脉弦缓。中医辨证：感冒（太阳与少阴合病）西医诊断：上呼吸道感染治法：发汗利湿，温阳解表，清热利咽。处方：麻黄附子细辛汤合解毒利咽汤加减。炙麻黄6g，附子3g，细辛3g，桂枝12g，白芍24g，炙甘草10g，羌活20g，防风10g，玄参15g，牛蒡子15g，射干12g，山豆根10g，柴胡15g，黄芩10g，连翘20g，金银花30g，党参15g，苏叶12g，生姜30g。3剂，水煎服。医嘱：慎食辛辣凉食，畅情志，勿过劳。二诊：2009年7月28日。服上方乏力、全身酸困疼痛愈，咽

21、痛止，现仍头痛，右腋下淋巴结肿大疼痛。舌质淡红，舌苔白，脉弦细数。处方：炙麻黄6g，附子3g，细辛5g，桂枝12g，白芍24g，炙甘草10g，羌活20g，防风10g，玄参15g，柴胡15g，黄芩10g，连翘20g，金银花30g，党参15g，苏叶12g，煅牡蛎20g，鳖甲15g，川芎30g，苍术10g，白芷6g，生姜30g。3剂，水煎服，每日1剂。三诊：2009年7月31日。服上方病愈，右腋下淋巴结肿大消失，疼痛消失，现每饮冷水则加重，足跟痛，大便正常。舌淡红，苔白，脉弦数。处方：炙麻黄6g，附子3g，细辛5g，桂枝12g，白芍24g，炙甘草10g，羌活20g，防风10g，玄参15g，柴胡15g

22、，黄芩10g，连翘20g，金银花30g，党参15g，干姜12g，煅牡蛎20g，鳖甲15g，川芎30g，苍术10g，白芷6g，生姜30g。3剂，水煎服。【按语】“感冒”一证多因正气不足又外感风寒湿邪等导致肺卫功能失调所致。患者全身酸困疼痛，为寒湿侵袭人体而致，卫阳郁遏，寒邪伤营，血寒凝滞，不通则痛。营血虚滞，木郁化火，热木火刑金，毒炽盛，故口干、咽痛。治当发汗利湿，温阳解表，清热利咽。方中附子大辛大热，人少阴温里助阳；麻黄味辛性温走太阳发汗解表；配合细辛通彻表里，内散少阴之寒；外解太阳之表，使风寒湿得以外散，而又固护里阳，成为表里双治之法。合用九味羌活汤，外散风寒湿邪，兼清里热。其中加羌活辛苦性

23、温，散表寒，祛风湿，利关节，止痹痛，为治太阳风寒湿邪在表之要药。防风辛甘性温，为风药中之润剂，祛风除湿，散寒止痛。金银花、连翘气味芳香，在透散卫分表邪的同时，兼顾了温热病邪易蕴结成毒及多夹秽浊之气的特点。另配高老自拟解毒利咽汤（牛蒡子、玄参、射干、山豆根），可清热解毒，利咽消肿。加入鳖甲味咸性寒，滋阴清热，软坚散结。诸药合用，风寒湿邪外散，里热郁毒得清，营卫调和，血脉通畅而则诸症自愈。三、清解三阳、温补三阴法治疗感冒病例3：董某，女，35岁。2008年10月31日初诊。 主诉：头痛、发热1月余。初诊：患者因感受风寒，出现发热、头痛、咽痛。到某医院门诊求治。西医诊断为“上呼吸道感染”，给予西药治

24、疗，热退但仍觉身热不扬，故又求治于中医。现症：自觉发热，体温37，口干苦，渴喜饮，食欲不佳，精神不振，大便稀薄。舌质淡，舌苔黄，脉弦紧。患者原有慢性结肠炎病史。 中医辨证：感冒后遗症（六经合病）西医诊断：上呼吸道感染治法：清解三阳，温补三阴。处方：奔豚汤合麻黄附子细辛汤加减。柴胡18g，黄芩12g，炙甘草10g，白芍15g，当归15g，川芎30g，生地15g，干姜15g，葛根30g，桑白皮15g，炙麻黄10g，附子6g，细辛4g，党参20g，苏叶12g，桂枝15g，白术6g，生姜30g。3剂，水煎服。医嘱：慎食辛辣凉物，避风寒，畅情志。二诊：2008年11月4日。服药后病情好转，发热减轻，后顶

25、部头胀，现食欲可，二便可。舌质淡，舌苔黄。上方去生地，加麦冬10g。4剂，水煎服。三诊：2008年11月9日。精神好转，服药后仍自觉身热，头痛止，睡眠欠佳，食纳可，大便稍稀，每日23次，小便可。舌质淡，舌苔黄。治上方加生龙牡各30g、夜交藤30g、竹茹15g。3剂，水煎服。【按语】患者原有慢性结肠炎病史，说明患者素体脾阳虚损，气血虚弱。患者感受风寒1月余未愈，为正气虚损，无力驱邪外出而为。低热、头痛、口苦、口渴欲饮为太阳、少阳、阳明（三阳）同病；食欲不振，大便稀薄为脾肾阳虚之证，即太阴、少阴虚寒；厥阴肝血虚滞则见发热、头痛等症。治以清解三阳，温补三阴。选用奔豚汤合麻黄附子细辛汤加减。奔豚汤出自

26、金匮要略卷上，具有和血平肝，降逆平冲功效，主奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热。高老认为：奔豚汤为治奔豚之主方，又为清解三阳之良方。方中黄芩清解少阳，葛根清解阳明，生姜、桑皮发散太阳；在清解三阳的同时，当归、白芍、川芎合用，调厥阴、疏肝木，缓急止痛；炙甘草、半夏温补太阴，和中健脾。本案中在奔豚汤的基础上合麻黄附子细辛汤一则增强发散太阳之功，二则温散少阴之寒；加柴胡以助黄芩清解少阳之热；加党参、干姜、白术合炙甘草为理中，温补太阴，健脾祛湿，补气扶正；加苏叶归脾肺经，宣发皮毛、疏散风寒；加生地甘寒滋阴，清肝凉血。三诊患者睡眠欠佳加生龙牡、夜交藤以养心安神。诸药合用，可使三阳热清，三阴得补，邪祛正复，诸症

27、悉除。咳 嗽咳嗽是外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，导致肺失宣肃，肺气上逆，冲击息道，以发出咳声或伴咯痰为临床特征的一种病证。高老认为：外感咳嗽病程较短，多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急；内伤咳嗽起病慢、病程长，一般无外感症状，常伴脏腑功能失调的证候。应注意辨痰的颜色、性质。痰少或干咳无痰者，多属肺金燥热、阴虚证；痰多者，属脾虚痰湿；痰白清稀者属虚寒证；痰白而稠厚者属脾湿；痰黄而黏稠者属肺热。在脏腑辨证上紧扣脾肺，推崇脾为生痰之源、肺为贮痰之器的观点以及土不生金、木火刑金的理论。在临床上见到许多寒热错杂之顽症，常常寒热并用，自拟姜辛五味止咳汤加减治疗咳嗽疗效颇佳。一、益气养阴、宣肺止咳法治疗咳嗽

28、病例1：郭某，女，51岁。2008年8月28日初诊。主诉：咳嗽10余年，伴大便稀。初诊：患者干咳，每至冬天发病，至春而愈。近半年加重，入秋即咳。到某西医医院就诊，西医诊断为“慢性支气管炎”，给予西药治疗，效果欠佳，故求治于中医。现症：干咳无痰，咽痒，大便稀，纳可，小便可。舌质红，苔白，脉弦。既往有慢性阑尾炎病史。中医辨证：咳嗽(气阴两虚）西医诊断：慢性支气管炎治法：益气养阴，宣肺止咳。处方：姜辛五味止咳汤加减。党参30g，麦冬10g，五味子12g，干姜15g，细辛4g，柴胡15g，黄芩10g，炙麻黄6g，附子6g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g。15剂，水煎服。二诊：2008年9月21日

29、。咳嗽明显改善，现遇冷咽痒，咳嗽无痰，纳可，二便调。舌淡，苔白，脉弦。以上方加桔梗12g、半夏12g。15剂，水煎服。三诊：2008年10月14日。咳嗽基本止，偶尔咳嗽，无痰，咽中犹如物阻，大便每日一次，便稀。舌淡，苔白，脉弦。上方去桔梗、半夏，加黄芪30g。10剂，水煎服。四诊：2008年10月24日。服上方，咳嗽明显改善，每天偶咳两声。自觉咽有物阻，大便稀，每日1次。舌质淡舌尖红苔白，脉弦。上方加白术10g、茯苓20g、陈皮15g、苏叶12g、桔梗12g。15剂，水煎服。【按语】内伤“咳嗽”一证，多因感冒迁延日久，脾肺气虚，肝阴血虚，致使土不生金，木火刑金，肺失宣降，肺气上逆而作。本案辨治

30、应该注意以下三点：一是患者患病日久，气阴耗伤。二是遇冷而发咽痒，为风邪犯肺之象。三是大便稀，为脾肾阳虚，清阳下陷之证；舌质红，脉弦，为木郁化热所致。故在益气养阴的基础上，加入疏风（肝）宣肺、温补脾阳之品。方选姜辛五味止咳汤（干姜、细辛、五味子、茯苓、紫菀、冬花、白前、炙甘草）加减。方中党参大补脾肺之气，麦冬甘寒养阴清热、润肺生津，党参、麦冬合用，则益气养阴之功益彰，五味子酸温，敛肺止咳，养阴生津。三药合用，一补一润一敛，益气养阴，使气复津生；配伍大辛大热之干姜，温脾肺以化痰饮，助党参培土生金；更配麻黄附子细辛汤，温肾散寒、宣肺透表，与五味子相伍，一温一散一敛，使散不伤正，敛不留邪，且能调节肺司

31、开合之职；桂枝、白芍补肝疏肝，以疏脾土之壅滞；柴胡、黄芩清肝疏肝，以制木火刑金；炙甘草补中调药；加陈皮、桔梗理肺化痰，宣肺利咽。是以咳嗽之治，需详审病情，辨析症因，方能切中病机，准确施治。二、温化寒饮、解表宣肺法治疗咳嗽喘证病例2：杜某，男，18岁。1998年11月24日初诊。主诉：间断性咳嗽、胸闷4年，再发并加重1周。初诊：病人4年前因感冒后引起咳嗽、吐痰、胸闷，寒冷天气加重，服用感冒清、克咳敏、复方甘草片可减轻，但缠绵难愈，每到冬天即反复发作，多次中西药治疗效果欠佳。1周前，因感寒再次出现咳嗽、吐痰量多黏稠色白，夜间加重，咳甚则胸腹疼痛，胸闷气喘，纳差乏力，口干烦躁。静脉点滴青霉素3天无明

32、显效果，多种止咳药服之无效。舌淡稍暗，苔薄白根部稍厚，脉浮紧。听诊两肺可闻及痰鸣音。X线透视：两肺纹理增粗，支气管炎。中医辨证：咳嗽（内寒外热）西医诊断：支气管炎治法：温化寒饮，解表宣肺。处方：苓甘五味姜辛汤合麻黄杏仁石膏甘草汤加减。茯苓30g，炙甘草10g，五味子10g，干姜10g，细辛3g，生石膏30g，炙麻黄3g，杏仁10g，陈皮20g，枳实10g，厚朴20g，桂枝15g，白芍15g，罂粟壳3g，生姜10g，大枣3个。日1剂，连服4天。二诊：1998年12月8日。病人服上方4剂，咳喘、胸闷等症状已消失，随之停药。近2天因受寒后上述症状复发，但症状轻微，又咳喘、胸闷，无初诊时严重，吐痰黏腻不爽，食欲、大便正常，小便色黄，常有黏稠鼻涕，舌淡红稍暗，苔薄黄，脉缓。治以温化寒饮，疏风宣肺。拟方苓甘五味姜辛汤合桂枝加厚朴杏子汤加减。处方：茯苓30g，炙甘草10g，五味子10g，干姜10g，细辛3g，半夏15g，桂枝10g，白芍10g，杏仁10g，厚朴10g，荆芥10g，紫菀30g