1、台帐之三 职业病防治实施档案台帐之三 职业卫生管理实施档案 年度 用 人 单 位：_ 职业卫生管理负责人：_目 录1、年度职业病防治计划与实施方案（附：职业病危害控制实施表，表3-1）2、职业病防治经费（表3-2）（附：工伤社会保险凭证及其他费用支出发票）3、职业病危害防护设施维护和检修记录（表3-3）4、个人防护用品的发放使用记录（表3-4）5、用人单位自身职业卫生检查和处理记录（表3-5）6、职业卫生监督意见和落实情况资料（表3-6）（包括：现场监督笔录、卫生监督意见书、奖励、处罚等资料）表3-1 年度职业病危害控制实施表危害种类可能造成损害管理意义（是/否）消除隔离限制治理措施完成期限检
2、查计划实施结果 负责部门： 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 表3-2 年度职业病防治经费一览表 用途工作内容经费（元）备注职业卫生管理机构的组织工作经费生产车间改造生产工艺改进防护设施建设与维护个人劳动防护用品工作场所卫生检测评价职业卫生宣传培训职工健康监护职业病人诊疗警示标识工伤保险合 计 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 表3-3 职业病危害防护设施检修、维护记录表车间名称车间负责人防护设备名称检修时间检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：验收意见负责人（签名）： 日期： 年 月 日 表3-4 年度个人防护用品的发放使用记录 车间名称个人防护用品名称型
3、号数量领发人领发日期 附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明 负责人（签名）： 日期： 年 月 日表3-5 用人单位职业卫生检查和处理记录表车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、 生产车间的总体卫生状况： ； 2、 生产车间警示标识： ；3、 防护设施运行情况： ；4、 应急救援设施、通讯报警装置运行情况： ；5、 工人个人防护用品使用情况： ；6、 工人操作规程执行情况： ；7、 工人规章制度执行情况： ；8、 其他： 。检查人员（签名）： 日期： 年 月 日 时 分- 时 分整改意见：负责人（签名）： 日期： 年 月 日落实情况车间负责人（签名）： 日期： 年 月 日 表3-6 职业卫生监督意见和落实情况记录表上级检查部门检查日期发现问题以及提出的整改意见（主要内容摘录，附原件）： 有关职能部门提出的落实措施建议年 月 日企业领导审批意见落实情况 负责人（签名）： 日期： 年 月 日
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