二尖瓣手术和房颤手术临床路径版.docx

1、二尖瓣手术和房颤手术临床路径版二尖瓣手术和心房颤动手术临床路径（2019 年版）一、二尖瓣病变及心房颤动临床路径标准住院流程（一）适用对象因二尖瓣病变合并心房颤动需要行二尖瓣成形或置换术 (ICD-9-CM-3 ： 35.02001 ， 35.02003 ， 35.12001 ，35.12002 ，35.23001 ，35.24001 ，35.33001) 合并经胸心脏射频消融改良迷宫术（ ICD-9-CM-3 ： 37.33001）（二）手术指征根据临床诊疗指南心脏外科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社， 2009年）； 2014 年 AHA/ACC 瓣膜性心脏病管理指南（美国心脏协会

2、和美国心脏病学会编著， Journal of the American College of Cardiology， 2014年）； 2017 年 AHA/ACC瓣膜性心脏病管理指南 （美国心脏病学会和美国心脏协会，Circulation ，2017年）； 2017年欧洲瓣膜性心脏病管理指南（欧洲心脏病学会，欧洲心胸外科学会， European Heart Journal， 2017年）； 2016年欧洲心脏病学会房颤治疗指南（欧洲心脏病学会编著，中国卒中杂志 .2017,12(5):446-452 ）； 2017 年 STS 房颤临床治疗指南（美国胸外科医师学会编著，Ann Thorac S

3、urg.2017 Jan;103(1):329-341. ）。1.诊断：二尖瓣狭窄或关闭不全，心房颤动。2.完成心脏超声检查，有下列一项者：（ 1）心房颤动，二尖瓣狭窄，二尖瓣瓣口面积 1.5m 2 。（ 2）心房颤动，二尖瓣关闭不全， 30% LVEF 60%或 LVESD 40mm 。3.经胸心脏超声提示，三尖瓣瓣环直径 40mm 。4.心房颤动的判定： 24 小时动态心电图，直接影响手术前住院日和整体住院时间。（三）标准住院日通常 18 天（四）进入路径标准因二尖瓣病变合并心房颤动需要行二尖瓣成形或置换术 (ICD-9-CM-3 ： 35.02001 ， 35.02003 ， 35.12

4、001 ，35.12002 ，35.23001 ，35.24001 ，35.33001) 合并经胸心脏射频消融改良迷宫术（ ICD-9-CM-3 ： 37.33001 ）。当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（五）术前准备（评估） 5 个工作日1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规。（2）肝功能、肾功能、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。（3）心电图、胸部 X 线平片、超声心动图、 24 小时动态心电图、头颅 CT 或 MR 检查。2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如心肌酶、

5、风湿活动筛查、 大便常规、 24 小时动态心电图、 冠状动脉影像学检查 (CT 或造影 )（有冠心病发病危险因素及年龄 50 岁患者）、血气分析和肺功能检查 （高龄或既往有肺部病史者） 、外周血管超声检查等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2015 43 号）选择用药。2.预防性用抗菌药物，时间为术前 0.5 小时，手术超过3 小时加用 1 次抗菌药物； 总预防性用药时间一般不超过 24小时，个别情况可延长至 48 小时。（八）手术日为入院 5 个工作日以内1.麻醉方式：全身麻醉。2.体外循环辅助。3.手术植入物：人工腱索、人工瓣环、人工瓣

6、膜（机械瓣或生物瓣）、胸骨固定钢丝等。4.术中用药：麻醉及体外循环常规用药。5.输血及血液制品：视术中情况而定。（九）术后住院恢复 13 天1.术后早期持续监测治疗，观察生命体征。2.必须复查的检查项目： 血常规、 血电解质、 肝肾功能、抗凝监测、心电图、胸部 X 线平片、超声心动图， 24 小时心电图。3.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2015 43 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。4.抗凝：根据所测 INR 值调整抗凝药用量，根据植入物的类型决定抗凝治疗的时长。5.根据病情需要进行强心、利尿、补钾等治疗。（十）出院标准1.体温正常，血常规、电解质无

7、明显异常。2.引流管拔除、切口愈合无感染。3.无需要住院处理的并发症和（或）其他合并症。4.抗凝治疗基本稳定。5.胸部 X 线平片、超声心动图证实二尖瓣成形术后二，或瓣膜置换术后人工瓣膜功能良好，无瓣周漏，无相关并发症。6.动态心电图未提示有需植入起搏器的心律失常。尖瓣启闭良好（十一）变异及原因分析1.围术期并发症：左室破裂、人工瓣功能障碍、心功能不全、出血、瓣周漏、 与抗凝相关的血栓栓塞和出血、 溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成住院日延长和费用增加。2.二尖瓣成形术后，二尖瓣中大量返流，需要二次手术的患者，住院时间及费用增加。3.心房颤动射频消融术后，需要安装永久起

8、搏器的，住院时间及费用增加。4.合并有其他系统疾病，可能出现合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。5.非常规路径 (胸骨正中切口 )的各类微创术式，治疗费用存在差异。6.其他因素：术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院时间延长，费用增加。二、心脏二尖瓣病变临床路径表单适用对象：因二尖瓣病变合并心房颤动需要行二尖瓣成形或置换术(ICD-9-CM-3 ：35.02001 ，35.02003 ， 35.12001 ，35.12002 ， 35.23001， 35.24001 ， 35.33001) 合并经胸心脏射频消融改良迷宫术（ (ICD-

9、9-CM-3 ：37.33001）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月日 出院日期：年月日标准住院日：18 天术前危险因素： 糖尿病 既往心肌梗死 既往脑卒中 急迫或急诊手术NYHA：级级级级 LVEF： _血脂： _肌酐： _时间住院第 12 天住院第23 天住院第 24 天（完成术前准备日）（术前日）询问病史及体格检查上级医师查房上级医师查房， 术前评估上级医师查房继续完成术前实验室检查和决定手术方案初步的诊断和治疗方完成必要的相关科室会诊住院医师完成上级医师查房记录等案主调整心脏及重要脏器功能向患者和 （或） 家属交待住院医师完成住院志、要围术期注意事项并签署首次病程、

10、 上级医师查手术知情同意书、 自费用诊房等病历品协议书、输血同意书、疗 开检查单委托书（患者本人不能工签字时）作麻醉医师查房并与患者和（或）家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备长期医嘱长期医嘱长期医嘱：心外科二级护理常规患者基础用药同前饮食既往用药临时医嘱术前调整心功能临时医嘱术前医嘱患者既往基础用药根据会诊科室要求开检查准备明日在全身麻醉体术前常规低分子肝素单外循环下行二尖瓣成形重点术或置换术， 经胸心脏射皮下注射，抗凝治疗对症处理医嘱频消融改良迷宫术临时医嘱术前禁食、禁水血常规、尿常规术前用抗菌药物皮试血型， 凝血功能，血电术区备皮解质， 肝肾功能，感染性疾病筛查， 风

11、湿活动术前灌肠筛查配血心电图、胸部X 线平片、超声心动图根据患者情况选择肺功能、冠状动脉造影主要 介绍主管医师、护士、主管护士与患者及家属沟护理环境、 设施、住院注意通，了解并指导心理应对工作事项宣教疾病知识、用药知识向患者宣教戒烟、 戒酒及特殊检查操作过程的重要性告知检查及操作前后饮核对患者姓名、 佩戴腕食、活动及探视注意事项带和应对方式入院护理评估 （营养状 术前宣教况、性格变化等 )汇总检查结果，随时观察病史询问，相应查体患者病情变化联系相关检查完成术前评估二级护理完成术前准备晨晚间护理二级护理患者安全管理晨晚间护理护理查体， 记录生命体 患者安全管理征记录生命体征需要时填写跌倒及压遵医

12、嘱完成相关检查疮防范表需要时请家属陪伴心理护理心理护理必要时吸氧和心电监测遵医嘱正确给药病情 无有， 原因：无有， 原因：变异 1.1.记录 2.2.护士签名医师签名 术中特殊用药 其他特殊医嘱 手术室注意事项 与患者及家属沟通， 消除术前焦虑， 指导心理应对 观察患者病情、 生命体征变化 定时记录重要监测指标 禁食、禁水 二级护理 晨晚间护理 患者安全管理 持续血压、 心电及经皮血氧饱和度监测 记 24 小时出入量 遵医嘱正确给药 备皮、灌肠 心理护理无 有， 原因：1.2.住院第 25天时间（手术日） 手术 向家属交代病情、手术过程及术后注意事项主 术者完成手术记录要 完成术后病程诊 上级

13、医师查房疗 麻醉医师查房工 观察生命体征及有无术作后并发症并做相应处理长期医嘱 特级护理常规 饮食 留置引流管并计引流量 生命体征 / 血流动力学监测 强心、利尿药 抗菌药物 呼吸机辅助呼吸 保留尿管并记录尿量重点医嘱 胃黏膜保护剂 其他特殊医嘱临时医嘱 今日在全身麻醉体外循环下行二尖瓣成形术或置换术，行经胸心脏射频消融改良迷宫术 血管活性药 血常规、肝肾功能、电解质、床旁胸部 X 线平片、血气分析、凝血功能检查 输血和（或）补晶体、住院第36 天住院第47天（术后第1 天）（术后第2 天）上级医师查房上级医师查房住院医师完成常规病程住院医师完成病程记录记录根据引流量拔除引流管，根据病情变化及

14、时完成伤口换药病程记录观察生命体征情况、有无观察伤口、引流量、体并发症等并做出相应处理温、生命体征情况、有抗菌药物：如体温正常，无并发症等并做出相应伤口情况良好，无明显红处理肿时可以停止抗菌药物治疗长期医嘱长期医嘱特级或一级护理，余同同前临时医嘱前临时医嘱复查血常规、肝肾功能、电解质（必要时）复查血常规输血和（或）补晶体、胶输血和（或）补晶体、 胶体液（必要时）体液（必要时）换药，拔引流管换药镇痛等对症处理镇痛等对症处理常规抗凝治疗、根据情况血管活性药进行抗凝监测强心、利尿药拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗凝监测胶体液（必要时）其他特殊医嘱主要 指导患者正确配合医师指导患者及家属正确记指导患

15、者及家属正确记护理和护士的治疗录出入量录出入量工作 主管护士与患者及家属指导家属及患者正确拍指导家属及患者正确拍背沟通，了解并指导心理背和咳痰和咳痰应对指导患者正确用药，宣指导患者正确用药，宣传指导患者正确用药，宣传用药知识用药知识传用药知识随时观察患者病情变化注重与患者的心理沟通协助手术遵医嘱正确使用抗菌药联系相关复查观察患者病情、生命体物鼓励患者下床活动征变化协助医师完成各项检查协助医师完成各项检查定时记录重要监测指标汇总检查结果，随时观汇总检查结果， 尤其 是血一级护理察患者病情变化钾、血象、肝肾功能INR晨晚间护理一级护理随时观察患者病情变化患者安全管理晨晚间护理一级护理持续血压、心电

16、及经皮患者安全管理晨晚间护理血氧饱和度监测，尤其记录生命体征皮肤压患者安全管理是胸液的颜色和量疮，尤其是胸液的颜色病情观察：评估患者生命遵医嘱完成相关检查和量体征记 24 小时出入量遵医嘱完成相关检查心理护理遵医嘱正确给药记 24 小时出入量皮肤压疮必要时气管内吸痰遵医嘱正确给药必要时气管内吸痰病情 无有， 原因：无有， 原因：无有， 原因：变异 1.1.1.记录 2.2.2.护士签名医师签名时间住院第58 天住院第617 天3 天）（术后第 4（术后第天至出院前）上级医师查房上级医师查房住院医师完成病程记录住院医师完成病程记录伤口换药（必要时）伤口换药或拆线（必要主要 常规抗凝治疗时）诊疗调

17、整各重要脏器功能工作指导抗凝治疗预防感染住院第 9 18 天（术后第 7 13 天） 上级医师查房，评估患者是否达到出院标准，明确是否出院 完成出院志、 病案首页、出院诊断证明书等所有病历 向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如抗凝治疗、心功能调整等长期医嘱： 同前临时医嘱重点 复查血尿常规、血电解医嘱 质（必要时） 输血和（或）补晶体、胶体液（必要时） 换药（必要时） 镇痛等对症处理 常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测长期医嘱出院医嘱根据病情变化调整抗菌出院带药药物等抗凝治疗临时医嘱抗凝指导单复查血尿常规、 生化（必 口服胺碘酮 3 个月至半要时）年输血和（或）补晶体、 胶 术后 1个

18、月、3个月、6体液（必要时）个月、 9 个月、 12 个月换药（必要时）行 24 小时心电图监测对症处理心律抗凝治疗出院带药： 强心、利尿、补钾药物X 线复查心电图、胸部定期复查平片、超声心动图不适随诊主要 指导患者正确配合医师指导患者及家属正确记护理和护士的治疗录出入量工作 主管护士与患者及家属指导家属及患者正确拍沟通，了解并指导心理背和咳痰应对指导患者正确用药，宣指导患者正确用药，宣传用药知识传用药知识注意观察有无皮肤黏膜随时观察患者病情变化出血遵医嘱正确使用抗菌药汇总检查结果，随时观物察患者病情变化协助医师完成各项检查联系相关复查 康复和锻炼 定时复查 出院带药服用方法 特别强调是华法林应用注意事项及 INR 监测 饮食休息等注意事项指导 讲解增强体质的方法，减少感染的机会，避免外伤 向患者交代出院注意事一级护理鼓励患者下床活动项及复查日期晨晚间护理二级护理帮助患者办理出院手续患者安全管理晨晚间护理二级护理持续血压、心电监测患者安全管理晨晚间护理遵医嘱完成相关检查记录生命体征患者安全管理记 24 小时出入量遵医嘱完成相关检查病情观察：评估患者生遵医嘱正确给药记 24 小时出入量命体征遵医嘱正确给药心理护理病情 无有， 原因：无有， 原因：无有， 原因：变异 1.1.1.记录 2.2.2.护士签名医师签名