二尖瓣手术和房颤手术临床路径版.docx
《二尖瓣手术和房颤手术临床路径版.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《二尖瓣手术和房颤手术临床路径版.docx(26页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
二尖瓣手术和房颤手术临床路径版
二尖瓣手术和心房颤动手术临床路径
(2019年版)
一、二尖瓣病变及心房颤动临床路径标准住院流程
(一)适用对象
因二尖瓣病变合并心房颤动需要行二尖瓣成形或置换
术(ICD-9-CM-3:
35.02001,35.02003,35.12001,
35.12002,35.23001,35.24001,35.33001)合并经胸心脏
射频消融改良迷宫术(ICD-9-CM-3:
37.33001
)
(二)手术指征
根据《临床诊疗指南·心脏外科学分册》(中华医学会编
著,人民卫生出版社,2009
年);《2014年AHA/ACC瓣
膜性心脏病管理指南》(美国心脏协会和美国心脏病学会编
著,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology
,2014
年);《2017年AHA/ACC
瓣膜性心脏病管理指南》(美国
心脏病学会和美国心脏协会,
Circulation,2017
年);《2017
年欧洲瓣膜性心脏病管理指南》(欧洲心脏病学会,欧洲心
胸外科学会,EuropeanHeartJournal
,2017
年);2016
年欧洲心脏病学会房颤治疗指南(欧洲心脏病学会编著,中
国卒中杂志.2017,12(5):
446-452);2017年STS房颤临床
治疗指南(美国胸外科医师学会编著,
AnnThoracSurg.
2017Jan;103
(1):
329-341.)。
1.诊断:
二尖瓣狭窄或关闭不全,心房颤动。
2.完成心脏超声检查,有下列一项者:
(1)心房颤动,二尖瓣狭窄,二尖瓣瓣口面积≤1.5m2。
(2)心房颤动,二尖瓣关闭不全,30%<LVEF≤60%
或LVESD≥40mm。
3.经胸心脏超声提示,三尖瓣瓣环直径<40mm。
4.心房颤动的判定:
24小时动态心电图,直接影响手术
前住院日和整体住院时间。
(三)标准住院日通常≤18天
(四)进入路径标准
因二尖瓣病变合并心房颤动需要行二尖瓣成形或置换
术(ICD-9-CM-3:
35.02001,35.02003,35.12001,
35.12002,35.23001,35.24001,35.33001)合并经胸心脏
射频消融改良迷宫术(ICD-9-CM-3:
37.33001)。
当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特
殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入
路径。
(五)术前准备(评估)≤5个工作日
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规。
(2)肝功能、肾功能、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等)。
(3)心电图、胸部X线平片、超声心动图、24小时动态心电图、头颅CT或MR检查。
2.根据患者具体情况可选择的检查项目:
如心肌酶、风
湿活动筛查、大便常规、24小时动态心电图、冠状动脉影像
学检查(CT或造影)(有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患
者)、血气分析和肺功能检查(高龄或既往有肺部病史者)、
外周血管超声检查等。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机
1.抗菌药物:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫
医发〔2015〕43号)选择用药。
2.预防性用抗菌药物,时间为术前0.5小时,手术超过
3小时加用1次抗菌药物;总预防性用药时间一般不超过24
小时,个别情况可延长至48小时。
(八)手术日为入院5个工作日以内
1.麻醉方式:
全身麻醉。
2.体外循环辅助。
3.手术植入物:
人工腱索、人工瓣环、人工瓣膜(机械
瓣或生物瓣)、胸骨固定钢丝等。
4.术中用药:
麻醉及体外循环常规用药。
5.输血及血液制品:
视术中情况而定。
(九)术后住院恢复≤13天
1.术后早期持续监测治疗,观察生命体征。
2.必须复查的检查项目:
血常规、血电解质、肝肾功能、
抗凝监测、心电图、胸部X线平片、超声心动图,24小时
心电图。
3.抗菌药物:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫
医发〔2015〕43号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药
物的选择与使用时间。
4.抗凝:
根据所测INR值调整抗凝药用量,根据植入物
的类型决定抗凝治疗的时长。
5.根据病情需要进行强心、利尿、补钾等治疗。
(十)出院标准
1.体温正常,血常规、电解质无明显异常。
2.引流管拔除、切口愈合无感染。
3.无需要住院处理的并发症和(或)其他合并症。
4.抗凝治疗基本稳定。
5.胸部X线平片、超声心动图证实二尖瓣成形术后二,
或瓣膜置换术后人工瓣膜功能良好,无瓣周漏,无相关并发
症。
6.动态心电图未提示有需植入起搏器的心律失常。
尖瓣启闭良好
(十一)变异及原因分析
1.围术期并发症:
左室破裂、人工瓣功能障碍、心功能
不全、出血、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、
感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成
住院日延长和费用增加。
2.二尖瓣成形术后,二尖瓣中大量返流,需要二次手术
的患者,住院时间及费用增加。
3.心房颤动射频消融术后,需要安装永久起搏器的,住
院时间及费用增加。
4.合并有其他系统疾病,可能出现合并疾病加重而需要
治疗,从而延长治疗时间和增加住院费用。
5.非常规路径(胸骨正中切口)的各类微创术式,治疗费
用存在差异。
6.其他因素:
术前心功能及其他重要脏器功能不全需调
整;特殊原因(如稀有血型短缺等)造成的住院时间延长,
费用增加。
二、心脏二尖瓣病变临床路径表单
适用对象:
因二尖瓣病变合并心房颤动需要行二尖瓣成形或置换术
(ICD-9-CM-3:
35.02001,
35.02003,35.12001,35.12002,35.23001
,35.24001,35.33001)合并经胸心脏
射频消融改良迷宫术((ICD-9-CM-3:
37.33001
)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月
日出院日期:
年
月
日
标准住院日:
≤
18天
术前危险因素:
□糖尿病
□既往心肌梗死
□既往脑卒中
□急迫或急诊手术
NYHA:
□Ⅰ级
□Ⅱ级
□Ⅲ级
□Ⅳ级LVEF
:
_____
血脂:
_____
肌酐:
____
时间
住院第1~2天
住院第
2~3天
住院第2~4天
(完成术前准备日)
(术前日)
□
询问病史及体格检查
□
上级医师查房
□
上级医师查房,术前评估
□
上级医师查房
□
继续完成术前实验室检查
和决定手术方案
□
初步的诊断和治疗方
□
完成必要的相关科室会诊
□
住院医师完成上级医师
查房记录等
案
主
□
调整心脏及重要脏器功能
□
向患者和(或)家属交待
□
住院医师完成住院志、
要
围术期注意事项并签署
首次病程、上级医师查
手术知情同意书、自费用
诊
房等病历
品协议书、输血同意书、
疗□
开检查单
委托书
(患者本人不能
工
签字时)
作
□
麻醉医师查房并与患者
和(或)家属交待麻醉注
意事项并签署麻醉知情
同意书
□
完成各项术前准备
长期医嘱
长期医嘱
长期医嘱:
□
心外科二级护理常规
□
患者基础用药
□
同前
□
饮食
□
既往用药
临时医嘱
□
术前调整心功能
临时医嘱
□
术前医嘱
□
患者既往基础用药
□
根据会诊科室要求开检查
□
准备明日在全身麻醉体
□
术前常规低分子肝素
单
外循环下行二尖瓣成形
重点
术或置换术,经胸心脏射
皮下注射,抗凝治疗
□
对症处理
医嘱
频消融改良迷宫术
临时医嘱
□
术前禁食、禁水
□
血常规、尿常规
□
术前用抗菌药物皮试
□
血型,凝血功能,血电
□
术区备皮
解质,肝肾功能,感染
性疾病筛查,风湿活动
□
术前灌肠
筛查
□
配血
□
心电图、胸部
X线平
片、超声心动图
□
根据患者情况选择肺
功能、冠状动脉造影
主要□
介绍主管医师、护士、
□
主管护士与患者及家属沟
护理
环境、设施、住院注意
通,了解并指导心理应对
工作
事项
□
宣教疾病知识、用药知识
□
向患者宣教戒烟、戒酒
及特殊检查操作过程
的重要性
□
告知检查及操作前后饮
□
核对患者姓名、佩戴腕
食、活动及探视注意事项
带
和应对方式
□
入院护理评估(营养状□
术前宣教
况、性格变化等)
□
汇总检查结果,随时观察
□
病史询问,相应查体
患者病情变化
□
联系相关检查
□
完成术前评估
□
二级护理
□
完成术前准备
□
晨晚间护理
□
二级护理
□
患者安全管理
□
晨晚间护理
□
护理查体,记录生命体□
患者安全管理
征
□
记录生命体征
□
需要时填写跌倒及压
□
遵医嘱完成相关检查
疮防范表
□
需要时请家属陪伴
□
心理护理
□
心理护理
□
必要时吸氧和心电监测
□
遵医嘱正确给药
病情□无
□有,原因:
□无
□有,原因:
变异1.
1.
记录2.
2.
护士
签名
医师
签名
□术中特殊用药
□其他特殊医嘱
□手术室注意事项
□与患者及家属沟通,消除术前焦虑,指导心理应对
□观察患者病情、生命体征变化
□定时记录重要监测指标
□禁食、禁水
□二级护理
□晨晚间护理
□患者安全管理
□持续血压、心电及经皮血氧饱和度监测
□记24小时出入量□遵医嘱正确给药□备皮、灌肠□心理护理
□无□有,原因:
1.
2.
住院第2~5天
时间
(手术日)
□手术
□向家属交代病情、手术
过程及术后注意事项
主
□术者完成手术记录
要
□完成术后病程
诊
□上级医师查房
疗
□麻醉医师查房
工
□观察生命体征及有无术
作
后并发症并做相应处理
长期医嘱
□特级护理常规
□饮食
□留置引流管并计引流量
□生命体征/血流动力学
监测
□强心、利尿药
□抗菌药物
□呼吸机辅助呼吸
□保留尿管并记录尿量
重点
医嘱□胃黏膜保护剂
□其他特殊医嘱
临时医嘱
□今日在全身麻醉体外循
环下行二尖瓣成形术或
置换术,行经胸心脏射
频消融改良迷宫术
□血管活性药
□血常规、肝肾功能、电
解质、床旁胸部X线平
片、血气分析、凝血功
能检查
□输血和(或)补晶体、
住院第
3~6天
住院第
4~7天
(术后第
1天)
(术后第
2天)
□
上级医师查房
□
上级医师查房
□
住院医师完成常规病程
□
住院医师完成病程记录
记录
□
根据引流量拔除引流管,
□
根据病情变化及时完成
伤口换药
病程记录
□
观察生命体征情况、有无
□
观察伤口、引流量、体
并发症等并做出相应处理
温、生命体征情况、有
□
抗菌药物:
如体温正常,
无并发症等并做出相应
伤口情况良好,无明显红
处理
肿时可以停止抗菌药物治
疗
长期医嘱
长期医嘱
□
特级或一级护理,余同
□
同前
临时医嘱
前
临时医嘱
□
复查血常规、肝肾功能、
电解质(必要时)
□
复查血常规
□
输血和(或)补晶体、胶
□
输血和(或)补晶体、胶
体液(必要时)
体液(必要时)
□
换药,拔引流管
□
换药
□
镇痛等对症处理
□
镇痛等对症处理
□
常规抗凝治疗、根据情况
□
血管活性药
进行抗凝监测
□
强心、利尿药
□
拔除气管插管后开始常
规抗凝治疗、抗凝监测
胶体液(必要时)
□
其他特殊医嘱
主要□
指导患者正确配合医师
□
指导患者及家属正确记
□
指导患者及家属正确
记
护理
和护士的治疗
录出入量
录出入量
工作□
主管护士与患者及家属
□
指导家属及患者正确拍
□
指导家属及患者正确拍背
沟通,了解并指导心理
背和咳痰
和咳痰
应对
□
指导患者正确用药,宣
□
指导患者正确用药,宣传
□
指导患者正确用药,宣
传用药知识
用药知识
传用药知识
□
随时观察患者病情变化
□
注重与患者的心理沟通
□
协助手术
□
遵医嘱正确使用抗菌药
□
联系相关复查
□
观察患者病情、生命体
物
□
鼓励患者下床活动
征变化
□
协助医师完成各项检查
□
协助医师完成各项检查
□
定时记录重要监测指标
□
汇总检查结果,随时观
□
汇总检查结果,尤其是血
□
一级护理
察患者病情变化
钾、血象、肝肾功能
INR
□
晨晚间护理
□
一级护理
随时观察患者病情变化
□
患者安全管理
□
晨晚间护理
□
一级护理
□
持续血压、心电及经皮
□
患者安全管理
□
晨晚间护理
血氧饱和度监测,尤其
□
记录生命体征皮肤压
□
患者安全管理
是胸液的颜色和量
疮,尤其是胸液的颜色
□
病情观察:
评估患者生命
□
遵医嘱完成相关检查
和量
体征
□
记24小时出入量
□
遵医嘱完成相关检查
□
心理护理
□
遵医嘱正确给药
□
记24小时出入量
□
皮肤压疮
□
必要时气管内吸痰
□
遵医嘱正确给药
□
必要时气管内吸痰
病情□无
□有,原因:
□无
□有,原因:
□无
□有,原因:
变异1.
1.
1.
记录2.
2.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第
5~8天
住院第
6~17天
3天)
(术后第4
(术后第
天至出院前)
□
上级医师查房
□
上级医师查房
□
住院医师完成病程记录
□
住院医师完成病程记录
□
伤口换药(必要时)
□
伤口换药或拆线(必要
主要□
常规抗凝治疗
时)
诊疗
□
调整各重要脏器功能
工作
□
指导抗凝治疗
□
预防感染
住院第9~18天
(术后第7~13天)
□上级医师查房,评估患者是否达到出院标准,明确是否出院
□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历
□向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项,如抗凝治疗、心功能调整等
长期医嘱:
□同前
临时医嘱
重点□复查血尿常规、血电解
医嘱质(必要时)
□输血和(或)补晶体、胶体液(必要时)
□换药(必要时)
□镇痛等对症处理
□常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测
长期医嘱
出院医嘱
□
根据病情变化调整抗菌
□
出院带药
药物等
□
抗凝治疗
临时医嘱
□
抗凝指导单
□
复查血尿常规、生化(必□
口服胺碘酮3个月至半
要时)
年
□
输血和(或)补晶体、胶□
术后1个月、3个月、6
体液(必要时)
个月、9个月、12个月
□
换药(必要时)
行24小时心电图监测
□
对症处理
心律
□
抗凝治疗
□
出院带药:
强心、利尿、
补钾药物
X线
□
复查心电图、胸部
□
定期复查
平片、超声心动图
□
不适随诊
主要□
指导患者正确配合医师
□
指导患者及家属正确记
护理
和护士的治疗
录出入量
工作□
主管护士与患者及家属
□
指导家属及患者正确拍
沟通,了解并指导心理
背和咳痰
应对
□
指导患者正确用药,宣
□
指导患者正确用药,宣
传用药知识
传用药知识
□
注意观察有无皮肤黏膜
□
随时观察患者病情变化
出血
□
遵医嘱正确使用抗菌药
□
汇总检查结果,随时观
物
察患者病情变化
□
协助医师完成各项检查
□
联系相关复查
□康复和锻炼
□定时复查
□出院带药服用方法
□特别强调是华法林应用注意事项及INR监测
□饮食休息等注意事项指
导
□讲解增强体质的方法,减少感染的机会,避免外伤
□向患者交代出院注意事
□
一级护理
□
鼓励患者下床活动
项及复查日期
□
晨晚间护理
□
二级护理
□
帮助患者办理出院手续
□
患者安全管理
□
晨晚间护理
□
二级护理
□
持续血压、心电监测
□
患者安全管理
□
晨晚间护理
□
遵医嘱完成相关检查
□
记录生命体征
□
患者安全管理
□
记24小时出入量
□
遵医嘱完成相关检查
□
病情观察:
评估患者生
□
遵医嘱正确给药
□
记24小时出入量
命体征
□
遵医嘱正确给药
□
心理护理
病情□无
□有,原因:
□无
□有,原因:
□无
□有,原因:
变异1.
1.
1.
记录2.
2.
2.
护士
签名
医师
签名