等级医院评审标准护理部分课件doc.docx

1、等级医院评审标准护理部分课件doc第五章 护理管理与质量持续改进5-1 护理垂直管理体系项 目 基本要求 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准5-1-1 院领导履 5-1-1-1 有在院长各项指标符合要求：行对护理工作领导责任，医院建立垂直管理体（或副院长）领导下的 护理组织管理体系 ，对护理工作1、有在院长 (或副院长 )领导下的 三级护理垂直管理体系 ，有协调问题的工作机制，定期专题研究护理工作。C查阅资料（ 发展规划、协调机制 ），访谈，现场查看落实 任何一项指标未达到，不 得系，对护理工作 实施 目标管理 。 2、有护理工作中长期规划、年度计划，贯彻我省关于促进我省护理事业改

2、“ C”实施目标管理。革发展的指导意见、省护理事业发展规划的相关要求。3、有措施保障落实护理 中长期规划 、 年度计划 ，并有 总结。符合“ C”，并：查阅文件、记录及有关资料 ,访B谈相关人员 实地查看软硬件1、职能部门、科室对 护理目标落实情况 有监管及督查。 3 分，未达到不得设施 分2、护理目标管理有 信息化支持 。 2 分，未达到不得分符合“ B”，并：查阅资料，现场查看， 访谈A1、持续改进有成效，护理管理体系有效运行， 护理规划与计划有效落实 。 5 分，未达到不得分5-1-2 护理管理 5-1-2-1 三 级 护 理各项指标符合要求：队伍素质能力过硬，业务水平管 理 人 员 达

3、 到 任职 要求，具备较高1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。C 查阅原始资料、台账， 并现场查看落实情况。任何一项指标未达到，不 得2、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科3 年以上工作经历。较高，接受过较 的业务水平，并定 “ C”为系统的管理知识培训。期 参 加 管 理 相 关知识培训。符合“ C”，并：B 查阅资料、实地查看1、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。 2 分，未达到不得分2、特殊部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长经过系统的专科培训。3 分，未达到不得分符合“ B”，并：查阅资料（护士长及以上人员1、护理

4、管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训1-2次，适应岗位发展需求。A培训记录）、实地查看5 分，未达到不得分5-1-3 依据法 5-1-3-1 依 据 法 各项指标符合要求： C 查阅资料、现场查看执 任何一项指标未达到，不律法规、行业指 律法规、行业指南、 1、依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等，建 行情况 得“ C”南、标准，制定 标准，制定并落实护 立护理制度、常规、操作规程，定期修订。护理制度、常规和操作规程理制度、常规和操作规程。2、对相关人员有护理制度、常规、操作规程等方面的培训、考核。3、落实护理制度、常规及操作规范。符合“ C”，并

5、：1、科室对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有自查、分析、整改，措施落实有效。2、职能部门对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有检查与监督，措施落实到位。B查阅资料、实地查看科室及 职 能 部 门 的 改 进 措施 的 落 实 情况3 分，未达到不得分2 分，未达到不得分符合“ B”，并：查阅资料、追踪改进成效A1、持续改进有成效，各项护理制度、常规、操作规范落实到位。 5 分，未达到不得分5-2 护理人力资源管理项目 基本要求 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准5-2-1 实施护理 5-2-1-1 对护理人各项指标符合要求：人员分层级管理。员实行分层级管理，明确并落实岗位

6、设置、岗位职责、1、医院有护理岗位管理制度，护理岗位符合医院护理岗位设置名录（ 2013版），明确岗位职责和工作标准。查 阅 分 层 级 管 理 相 关 制度 、 岗 位 设 置 、 岗 位 职责、分级管理档案等；追工作标准和岗位技术能力要求。各层级护2、实施护理人员分层管理，明确各层级岗位技术能力要求和培养方案，有统一的护理人员分级管理档案。C踪护士晋级考核的落实；访谈护士各岗位层级上下任何一项指标未达到，不 得理人员比例构成合理。3、各级各类护理人员落实相关岗位职责和工作要求。流动情况。 “ C”4、建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度，能进能出。符合“ C”，并： B 查阅资料1、职

7、能部门对岗位职责、护理人员分层级管理有检查与监管。 5 分，未达到不得分符合“ B”，并：1、持续改进有成效， N1 ：N2：N3：N4 级护理人员比例构成合理，护理分层级管理落实。护理人员年离职率 5% 。A 查阅资料、个案追踪、现场访谈5 分，未达到不得分5-2-2 护理人力资源实行弹5-2-2-1 对护理人力资源实行动态调各项指标符合要求：1、各护理单元护士基数根据专科特点实行差别化配置，符合医院各科护士C查阅护理人员名册、排班表，了解护理人员配任何一项指标未达到，不得“ C”性调配。 配，有机动护理人 基数配置参考标准（试行）。 置；追踪现场查看科室护理人力资源储备，人员调配和临床排班

8、满足临床工作需要。2、实行护理人力资源动态调配，结合专科特点、护理工作量实行多种形式的弹性排班。排班体现患者病情与护士能力相适应。员配置、护士分管床位是否能级对应； 白班、夜班的护士结构和数量是否合理，满足临床排班机制灵活。 3、有机动护理人力资源（ N2 以上）储备、调配的方案，并执行。对储备人员需要等有培训和考核，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。4、夜班和各科室高峰时段，当危重病人比例超过 20%，排双班。夜班机制灵活。5、护理人力资源管理有信息化支持。符合“ C”，并：访谈护士长和查阅科室排班表了解护理人力资源是否动态调配和能级对应；查阅督查 B资料1、职能部门对人力资源动态调配工作有

9、检查与监管。 5 分，未达到不得分符合“ B”，并：查阅资料、个案追踪、现场访A谈1、持续改进有成效，人力资源动态调配工作落实到位。 5 分，未达到不得分5-2-3 建立科学 5-2-3-1 薪酬分配重各项指标符合要求：合理的护士 薪酬分配机制，实施护理绩效点 向 临 床 一 线 倾斜，绩效分配考核方案体现护理风险1、建立科学合理的护士薪酬分配机制，薪酬分配重点向高风险、高强度、任务重的临床一线护士岗位倾斜。查阅人事、护理部门绩效 分 配和 考 核 相 关 资 料、实地访谈考核制度。 与技术难度、护理 2、有基于护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度 C合同制护士 任何一项

10、指标未工作量、质量、医 达到，不 得 的绩效分配和考核方案，绩效考核结果与评优、晋升晋级、薪酬挂钩，并落德医风及患者满意 “ C”实。度。落实护理人员同岗同薪同待遇。 3、落实编制内外的护理人员同岗同薪同待遇。符合“ C”，并：1、护理人员绩效分配、考核有信息化支持。 B 查阅资料、现场访谈 2 分，未达到不得分2、职能部门对绩效分配、考核方案落实情况有检查与监管。 3 分，未达到不得分符合“ B”，并：A 查阅资料和现场访谈1、持续改进有成效，实施优劳优得、多劳多得，充分调动护理人员积极性。 5 分，未达到不得分5-2-4 护理 人 5-2-4-1 各层级护理各项指标符合要求：员在职教育培训

11、与考评落实人员岗位培训落实江苏省实施医院1、有分层级护理人员在职教育培训与考评制度，有培训计划，并落实。查阅资料，临床个案追踪；查阅2、培训内容结合临床需求，体现不同岗位、不同专业、不同层次护理人员的到位。 护士岗位管理的指 护理部上一年度 常 规 培 训 经 任何一项指标未特点。 C导意见的要求， 实 费 的 预 算 及执 行 情 况 。 达到，不 得施临床护士能力考核。3、通过实施临床护士能力考核，对各层级护理人员岗位培训情况进行考评。4、护理人员在职教育培训经费列入医院年度预算并执行。“ C”符合“ C”，并：查阅资料、现场查看与访谈1、职能部门、科室对护理人员在职教育培训情况进行检查与

12、监管。 B 2 分，未达到不得分2、护士在职教育培训和管理有信息化支持，实现在线培训。 3 分，未达到不得分符合“ B”，并：A 临床个案追踪2、持续改进有成效，护理人员技术能力和水平不断提升。 5 分，未达到不得分5-2-4-2 落实专科各项指标符合要求：护理领域护士培训大纲，加大培养1、根据护理学科发展及医院功能需要，制定并落实本院专科护理培训计划。查阅资料；个 案追踪 ， 评价2、每年外派专科护理骨干培训人数占护士总数的 1-2%（包括省级以上专科护士培专科护理人才， N3 、N4 级护士和特 殊 科 室训、国内外该专科护理水平较高的医院进修学习累计 3 个月及以上、出并合理使用。提高

13、护 理 人 员 培 训 计 划 的 落 实护理人员在职教育培训的层次和质量。专科护理技术水平较高。国（境）培训 1 个月以上）。3、特殊科室（急诊、重症监护室、新生儿、手术室、血液净化、产房等）护理人员须经专业培训并考核合格方可上岗。C和 效 果 ， 评 价 专 科 护 理人 才 的 使 用情 况 。任何一项指标未达到，不 得“ C”4、合理使用专科护理人才，可任职临床 N3 以上岗位或临床护理管理岗位，发挥其业务专长。符合“ C”，并：1、重点专科护士长、专科护理骨干符合江苏省省级临床重点专科评分标准（2017 版）有关要求。B查阅资料临床个案追踪5 分，未达到不得分符合“ B”，并：A 查

14、阅资料1、护理临床技术应用有重大突破，近三年取得省医学新技术引进评估奖项 1项或市医学新技术引进奖项 2 项，填补国内、省内空白。5 分，未达到不得分5-2-3 具有一批 5-2-3-1 具有一批 各项指标符合要求： C 查阅资料 任何一项指标未达到，不技术水平较高、 技术水平较高，在 1、5 人及以上在省一级学会专业委员会或质量控制中心任职。 得“ C”享有一定学术影响力的临床区域范围内享有一定学术影响力的临符合“ C”，并：B 查阅资料1、2 人及以上在国家一级学会专业委员会或质量控制中心任职。 5 分，未达到不得分 护理专家。 床护理专家。符合“ B”，并： A 查阅资料1、2 人及以上

15、参与制定已发布的国家级诊疗规范、指南、评价标准等。 5 分，未达到不得分5-3 临床护理质量管理与改进项 目 基本要求 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准5-3-1 落实分 5-3-1-1 根据综合各项指标符合要求：级护理。医院分级护理指导原则的要求， 实施分级护理，落实护理措施。1、依据分级护理（ WS/T 431-2013），制定符合医院与专科实际的分级护理制度。2、落实分级护理制度，根据患者病情与自理能力确定护理级别，护理措施到位。密切观察患者生命体征和病情变化，及时采取措施。根据病情变化及时查阅资料；临床个案追踪实地查看患者（重点是危重患者）护理措施落实情况。调整护理级别。实

16、地查看护理员管理、收费是否自愿等情况。C3、生活护理较重的临床科室配置护理员。护理员不得承担护士工作内容。护任何一项指标未达到，不 得“ C”理员管理执行我省关于进一步加强医疗机构护理员管理的指导意见。4、有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、风险评估、应急预案及安全防范措施。护士掌握危重患者护理相关知识和技能，如生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。符合“ C”，并：1、护理级别与患者病情、生活自理能力相符。 3 分，未达到不得分临床个案追踪、查阅资料B2、职能部门、科室对护理分级制度落实情况、危重症知识技能培训有检查与监管，并评价、分析存在的问题。2 分，未达到不得分符合

17、“ B”，并：A 临床个案追踪、访谈1、分级护理（重点危重患者）护理质量持续改进有成效。 5 分，未达到不得分5-3-2 全面 开 5-3-2-1 实施责任制各项指标符合要求：结合追踪，实地查看排班展优质护理服务。整体护理，为 患者提供全面、全程、1、实施责任制整体护理工作模式。2、根据患者生理、心理、社会等特点，全面评估患者病情与需求，实施个性C表，是否体现责任制；提供优质护理服务任何一项指标未达到，不 得“ C”专业、人性化的护 化、专业化、连续性的护理措施，为患者提供心理与健康指导、饮食指导、 不少于 5 个典型举措；理服务，患者对优 康复指导和出院指导。质护理服务满意度高。3、优质护理

18、内涵深化，开展以技术为核心的亚专科护理，有适合亚专科护理需要的护理规范、指南，并落实。实地查看亚专科护理开展情况、特色护理及护理结局。4、实施特色护理。制定有专科特色优质护理服务项目，并落实到位。符合“ C”，并：1、护士能用专科护理知识和技能对患者进行综合评估、分析，护理行为细腻、人性化，措施落实有效。B 实地查看3 分，未达到不得分2、职能部门、科室对优质护理落实情况有检查与监管。 2 分，未达到不得分符合“ B”，并：查阅上一年度全省三级医A疗机构患者满意1、患者满意度高，优质护理服务第三方满意度 90%以上。 5 分，未达到不得分度第三方调查结果5-3-3 临床 护 5-3-3-1 有

19、院-大科各项指标符合要求：理质量管理与持续改进。-科 室 护 理 质量 管理组织体系，职责明确，落实到位。1、有护理质量管理委员会，定期研究护理质量与安全工作，制定护理质量与安全管理的工作计划及护理质量监测指标。C查阅资料、台账，并现场查看落实情况；实地查 看 护理 单 元 原 始 资 料 ， 访任何一项指标未达到，不 得“ C” 2、大科、病区有护理质量管理小组，落实相关工作，有自查、分析和整改。谈 护 理 人 员3、临床护理质量与安全管理，有信息化支持。符合“ C”，并：1、职能部门对大科、科室护理质量管理工作有检查与监管。以专业骨干为主组织检查与监管。B 查阅相关资料；追踪3 分，未达到

20、不得分2、有护理新技术、新方法、新设备临床应用监测评估制度，并落实。 2 分，未达到不得分符合“ B”，并：查阅相关资料、相关信息A系统，追踪1、推行基于大数据的临床护理质量持续改进，有成效。 5 分，未达到不得分5-3-3-2 护理基础管理落实到位。各项指标符合要求：1、有保障常用仪器、设备和抢救物品有效使用的制度和流程，专人负责并落实。应急时取用方便。C现场查看；查阅护理文件， 访谈任何一项指标未达到，不 得“ C”2、护理人员熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。3、执行病历书写基本规范。简化护理记录，使用表格式护理文件，归档护理文件、非归档护理文

21、件种类与省卫计委备案相符合。符合“ C”，并：查阅相关资料， 实1、护理记录及时，体现病人病情变化动态过程和措施效果。 2 分，未达到不得分B地查看，2、职能部门、科室对护理人员常用仪器和抢救设备操作能力、护理文件书写有检查、分析、整改，对存在问题有改进措施。追踪3 分，未达到不得分符合“ B”，并：A 查阅相关资料，追踪1、持续改进有成效，护理人员对仪器设备能规范使用，护理文件书写规范。 5 分，未达到不得分5-3-3-3 定期进行护各项指标符合要求：理查房、护理病例讨论，对疑难护理1、有护理查房、疑难病例讨论、护理会诊的制度。 C查阅相关资料，临床个案追踪任何一项指标未达到，不 得“ C”

22、2、有上述工作制度的规范流程及内容并落实。 问 题 组 织 护 理 会诊。符合“ C”，并：B 查阅相关资料，追踪1、职能 部门对 护理 查房、 疑难病例 讨论和 护理会 诊的 落实情 况有 检查和 监管 。 5 分，未达到不得分符合“ B”，并：A 查阅相关资料，追踪1、持续改进有成效，解决临床疑难护理问题的能力和水平不断提升。 5 分，未达到不得分5-3-3-4 建立护理质量监测指标，有信息化支持，及时上报省监管系统。各项指标符合要求：1、建立护理质量监测指标（包括临床护理指标和专科护理指标，详见第七章） ，有信息化支持，及时上报省监管系统。C查阅相关资料，查看信息系统，访谈相关人员任何一

23、项指标未达到，不 得“ C”2、护理人员掌握数据收集与计算方法和要求，能进行统计分析。符合“ C”，并：1、临床护理指标和各专科护理指标的种类（除第七章所列以外），结合本单位工作实际和质量管理需要，进一步完善和健全。B 查阅相关资料，追踪3 分，未达到不得分2、职能部门对监测指标结果定期收集和指导，对存在的问题进行分析，并提出改进建议。2 分，未达到不得分符合“ B”，并： A 查阅相关资料，追踪1、对省护理质控中心反馈的监测指标分析报告有检查、整改，持续改进和提高。5 分，未达到不得分5-4 护理安全管理5-4-1 护理各项 5-4-1-1 正确识别患各项指标符合要求：查对制度。者身份，落实

24、护理各1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及诊疗活动时患者身份项查对制度， 并使确认的制度、方法和核对程序。用“腕带”作 为识别患者身份的标识， 2、住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用“腕带”，对传染病、药物C查阅资料，随机进行现场查看任何一项指标未达到，不 得“ C”确保对正确的患者实 过敏等特殊患者有标识（腕带与床头卡），且有明确制度规定。施正确的操作。3、相关人员熟悉上述制度和流程并执行。符合“ C”，并：查阅相关资料，临床个案B追踪1、职能部门、科室对各项查对制度的落实情况有检查、分析、整改。 5 分，未达到不得分符合“ B”，并：查阅相关资料，临床个案A追踪1、持续

25、改进有成效，无患者身份识别错误事件发生。 5 分，未达到不得分5-4-2 重点 环 5-4-2-1 有 护 理 风各项指标符合要求：节管理和护理风险防范。险防范措施，如跌倒、坠床、压力性损伤、管路滑脱、1、有预防压力性损伤的设备材料。有压力性损伤风险评估、报告制度及护理规范，护士据此落实各项措施，动态评估并有记录。用药错误、保障转 2、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。护士主动告知患者跌倒、坠床风险及防运安全等。范措施，对特殊患者如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等，采取适当措查阅资料和相关患者的 任何一项指标未达 施（如警示标识、语言提醒、搀扶、床挡等）防止意外，动态评估并有C 住院病历 1

26、0 份 到，不 得“ C” 记录。3、有发生患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与流程，相关人员知晓并执行。4、有预 防管 路滑脱 、用 药错 误、保 障转运 安全 等护 理风险防范制 度， 并落实 。符合“ C”，并：B 查阅相关资料，追踪1、职能部门、科室对各类护理风险管理有检查、分析、整改。 5 分，未达到不得分符合“ B”，并：A 查阅相关资料，追踪1、持续改进有成效，预防及应对各类护理风险措施落实到位。 5 分，未达到不得分5-4-3 护理 并 5-4-3-1 临 床 护 理各项指标符合要求：发症和紧急意外情况的预防技术操作常见并发症和紧急意外情况1、有临床护理技术操作常见

27、并发症的预防与处理规范，并落实。查阅相关资料；并结合临2、护理 人员 熟练掌 握本 专业 常见技 术操作 ，熟 悉并发 症预防措施 及处 理流程 。处理 的有预防及处理规 床个案追踪，设计情境，访 任何一项指标未达范并落实。 C 到，不 得“ C”谈责任护士相关情况。3、患者用药、输血、治疗、标本采集、管道护理、围手术期管理等重点环节的紧急意外情况有应急处置预案。4、对相关应急预案有培训及演练，对紧急意外情况处置规范。符合“ C”，并：B 查阅相关资料，追踪1、职能部门、科室对对上述工作有检查、分析、整改。 5 分，未达到不得分符合“ B”，并：A 查阅相关资料，追踪1、持续改进有成效，护理人员技术操作规范，技术操作并发症有效控制。 5 分，未达到不得分5-4-4 护理安全 5-4-4-1 有主动报告护各项指标符合要求：（不良） 事件报告管理理安全（不良） 事件与隐患信息的制度，改进