等级医院评审标准护理部分课件doc.docx
《等级医院评审标准护理部分课件doc.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《等级医院评审标准护理部分课件doc.docx（41页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
等级医院评审标准护理部分课件doc
第五章护理管理与质量持续改进
5-1护理垂直管理体系
项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准
5-1-1院领导履5-1-1-1有在院长
各项指标符合要求：
行对护理工作
领导责任，医院
建立垂直管理体
（或副院长）领导
下的护理组织管理
体系，对护理工作
1、有在院长（或副院长）领导下的三级护理垂直管理体系，有协调问题的工作
机制，定期专题研究护理工作。
C
查阅资料（发展规划、协调机
制），访谈，现场查看落实任何一项指标未
达到，不得
系，对护理工作实施目标管理。
2、有护理工作中长期规划、年度计划，贯彻我省《关于促进我省护理事业改“C”
实施目标管理。
革发展的指导意见》、省护理事业发展规划的相关要求。
3、有措施保障落实护理中长期规划、年度计划，并有总结。
符合“C”，并：
查阅文件、记录及有关资料,访
B
谈相关人员实地查看软硬件
1、职能部门、科室对护理目标落实情况有监管及督查。
3分，未达到不得
设施
分
2、护理目标管理有信息化支持。
2分，未达到不得
分
符合“B”，并：
查阅资料，现场查看，访谈
A
1、持续改进有成效，护理管理体系有效运行，护理规划与计划有效落实。
5分，未达到不得
分
5-1-2护理管理5-1-2-1三级护理
各项指标符合要求：
队伍素质能力
过硬，业务水平
管理人员达到任
职要求，具备较高
1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。
C查阅原始资料、台账，并现
场查看落实情况。
任何一项指标未
达到，不得
2、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科3年以上工作经历。
较高，接受过较的业务水平，并定“C”
为系统的管理知
识培训。
期参加管理相关
知识培训。
符合“C”，并：
B查阅资料、实地查看
1、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。
2分，未达到不得
分
2、特殊部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长经过系
统的专科培训。
3分，未达到不得
分
符合“B”，并：
查阅资料（护士长及以上人员
1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训1-2
次，适应岗位发展需求。
A
培训记录）、实
地查看
5分，未达到不得
分
5-1-3依据法5-1-3-1依据法各项指标符合要求：
C查阅资料、现场查看执任何一项指标未达
到，不
律法规、行业指律法规、行业指南、1、依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等，建行情况得“C”
南、标准，制定标准，制定并落实护立护理制度、常规、操作规程，定期修订。
护理制度、常规和
操作规程
理制度、常规和操作
规程。
2、对相关人员有护理制度、常规、操作规程等方面的培训、考核。
3、落实护理制度、常规及操作规范。
符合“C”，并：
1、科室对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有自查、分析、整改，
措施落实有效。
2、职能部门对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有检查与监督，措
施落实到位。
B
查阅资料、实地查看科室
及职能部门的改进措
施的落实情况
3分，未达到不得分
2分，未达到不得分
符合“B”，并：
查阅资料、追踪改进成效
A
1、持续改进有成效，各项护理制度、常规、操作规范落实到位。
5分，未达到不得分
5-2护理人力资源管理
项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准
5-2-1实施护理5-2-1-1对护理人
各项指标符合要求：
人员分层级管
理。
员实行分层级管
理，明确并落实岗
位设置、岗位职责、
1、医院有护理岗位管理制度，护理岗位符合《医院护理岗位设置名录（2013
版）》，明确岗位职责和工作标准。
查阅分层级管理相关制
度、岗位设置、岗位职
责、分级管理档案等；追
工作标准和岗位技术
能力要求。
各层级护
2、实施护理人员分层管理，明确各层级岗位技术能力要求和培养方案，有统
一的护理人员分级管理档案。
C
踪护士晋级考核的落实；
访谈护士各岗位层级上下
任何一项指标未达
到，不得
理人员比例构成合
理。
3、各级各类护理人员落实相关岗位职责和工作要求。
流动情况。
“C”
4、建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度，能进能出。
符合“C”，并：
B查阅资料
1、职能部门对岗位职责、护理人员分层级管理有检查与监管。
5分，未达到不得分
符合“B”，并：
1、持续改进有成效，N1：
N2：
N3：
N4级护理人员比例构成合理，护理分层
级
管理落实。
护理人员年离职率<5%。
A查阅资料、个案追踪、现
场访谈
5分，未达到不得分
5-2-2护理人
力资源实行弹
5-2-2-1对护理人
力资源实行动态调
各项指标符合要求：
1、各护理单元护士基数根据专科特点实行差别化配置，符合《医院各科护士
C
查阅护理人员名册、排班
表，了解护理人员配
任何一项指标未达
到，不得“C”
性调配。
配，有机动护理人基数配置参考标准（试行）》。
置；追踪现场查看科室护理人
力资源储备，人员
调配和临床排班满
足临床工作需要。
2、实行护理人力资源动态调配，结合专科特点、护理工作量实行多种形式的
弹性排班。
排班体现患者病情与护士能力相适应。
员配置、护士分管床位是否能
级对应；白班、夜班的护士结
构和数量是否合理，满足临床
排班机制灵活。
3、有机动护理人力资源（N2以上）储备、调配的方案，并执行。
对储备人员
需要等
有培训和考核，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。
4、夜班和各科室高峰时段，当危重病人比例超过20%，排双班。
夜班机制灵
活。
5、护理人力资源管理有信息化支持。
符合“C”，并：
访谈护士长和查阅科室排班表
了解护理人力资源是否动态调
配和能级对应；查阅督查B
资料
1、职能部门对人力资源动态调配工作有检查与监管。
5分，未达到不得
分
符合“B”，并：
查阅资料、个案追踪、现场访
A
谈
1、持续改进有成效，人力资源动态调配工作落实到位。
5分，未达到不得
分
5-2-3建立科学5-2-3-1薪酬分配重
各项指标符合要求：
合理的护士薪
酬分配机制，
实施护理绩效
点向临床一线倾
斜，绩效分配考核
方案体现护理风险
1、建立科学合理的护士薪酬分配机制，薪酬分配重点向高风险、高强度、任
务重的临床一线护士岗位倾斜。
查阅人事、护理部门绩效分配
和考核相关资料、实地访谈
考核制度。
与技术难度、护理2、有基于护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度C
合同制护士任何一项指标未
工作量、质量、医达到，不得
的绩效分配和考核方案，绩效考核结果与评优、晋升晋级、薪酬挂钩，并落
德医风及患者满意“C”
实。
度。
落实护理人员
同岗同薪同待遇。
3、落实编制内外的护理人员同岗同薪同待遇。
符合“C”，并：
1、护理人员绩效分配、考核有信息化支持。
B查阅资料、现场访谈2分，未达到不得
分
2、职能部门对绩效分配、考核方案落实情况有检查与监管。
3分，未达到不得
分
符合“B”，并：
A查阅资料和现场访谈
1、持续改进有成效，实施优劳优得、多劳多得，充分调动护理人员积极性。
5分，未达到不得
分
5-2-4护理人5-2-4-1各层级护理
各项指标符合要求：
员在职教育培
训与考评落实
人员岗位培训落实
《江苏省实施医院
1、有分层级护理人员在职教育培训与考评制度，有培训计划，并落实。
查阅资料，临床个案追踪；查阅
2、培训内容结合临床需求，体现不同岗位、不同专业、不同层次护理人员的
到位。
护士岗位管理的指护理部上一年度常规培训经任何一项指标未
特点。
C
导意见》的要求，实费的预算及执行情况。
达到，不得
施临床护士能力考
核。
3、通过实施临床护士能力考核，对各层级护理人员岗位培训情况进行考评。
4、护理人员在职教育培训经费列入医院年度预算并执行。
“C”
符合“C”，并：
查阅资料、现场查看与访谈
1、职能部门、科室对护理人员在职教育培训情况进行检查与监管。
B2分，未达到不得
分
2、护士在职教育培训和管理有信息化支持，实现在线培训。
3分，未达到不得
分
符合“B”，并：
A临床个案追踪
2、持续改进有成效，护理人员技术能力和水平不断提升。
5分，未达到不得
分
5-2-4-2落实《专科
各项指标符合要求：
护理领域护士培训
大纲》，加大培养
1、根据护理学科发展及医院功能需要，制定并落实本院专科护理培训计划。
查阅资料；个案追踪，评价
2、每年外派专科护理骨干培训人数占护士总数的1-2%（包括省级以上专科护士培
专科护理人才，N3、N4级护士和特殊科室
训、国内外该专科护理水平较高的医院进修学习累计3个月及以上、出
并合理使用。
提高护理人员培训计划的落实
护理人员在职教育
培训的层次和质
量。
专科护理技术
水平较高。
国（境）培训1个月以上）。
3、特殊科室（急诊、重症监护室、新生儿、手术室、血液净化、产房等）护
理人员须经专业培训并考核合格方可上岗。
C
和效果，评价专科护理
人才的使用情况。
任何一项指标未
达到，不得
“C”
4、合理使用专科护理人才，可任职临床N3以上岗位或临床护理管理岗位，
发挥其业务专长。
符合“C”，并：
1、重点专科护士长、专科护理骨干符合《江苏省省级临床重点专科评分标准
（2017版）》有关要求。
B
查阅资料
临床个案追踪
5分，未达到不得
分
符合“B”，并：
A查阅资料
1、护理临床技术应用有重大突破，近三年取得省医学新技术引进评估奖项1
项或市医学新技术引进奖项2项，填补国内、省内空白。
5分，未达到不得
分
5-2-3具有一批5-2-3-1具有一批各项指标符合要求：
C查阅资料任何一项指标未达
到，不
技术水平较高、技术水平较高，在1、5人及以上在省一级学会专业委员会或质量控制中心任职。
得“C”
享有一定学术
影响力的临床
区域范围内享有一
定学术影响力的临
符合“C”，并：
B查阅资料
1、2人及以上在国家一级学会专业委员会或质量控制中心任职。
5分，未达到不得分护理专家。
床护理专家。
符合“B”，并：
A查阅资料
1、2人及以上参与制定已发布的国家级诊疗规范、指南、评价标准等。
5分，未达到不得分
5-3临床护理质量管理与改进
项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准
5-3-1落实分5-3-1-1根据《综合
各项指标符合要求：
级护理。
医院分级护理指导
原则》的要求，实
施分级护理，落实
护理措施。
1、依据《分级护理》（WS/T431-2013），制定符合医院与专科实际的分级
护理制度。
2、落实分级护理制度，根据患者病情与自理能力确定护理级别，护理措施到
位。
密切观察患者生命体征和病情变化，及时采取措施。
根据病情变化及时
查阅资料；临床个案追踪
实地查看患者（重点是危重
患者）护理措施落实情况。
调整护理级别。
实地查看护理员管理、收费
是否自愿等情况。
C
3、生活护理较重的临床科室配置护理员。
护理员不得承担护士工作内容。
护
任何一项指标未达
到，不得“C”
理员管理执行我省《关于进一步加强医疗机构护理员管理的指导意见》。
4、有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、风险评估、应急预案及安全
防范措施。
护士掌握危重患者护理相关知识和技能，如生命支持设备操作、
患者病情评估与处理、紧急处置能力等。
符合“C”，并：
1、护理级别与患者病情、生活自理能力相符。
3分，未达到不得分
临床个案追踪、查阅资料
B
2、职能部门、科室对护理分级制度落实情况、危重症知识技能培训有检查与
监管，并评价、分析存在的问题。
2分，未达到不得分
符合“B”，并：
A临床个案追踪、访谈
1、分级护理（重点危重患者）护理质量持续改进有成效。
5分，未达到不得分
5-3-2全面开5-3-2-1实施责任制
各项指标符合要求：
结合追踪，实地查看排班
展优质护理服
务。
整体护理，为患者
提供全面、全程、
1、实施责任制整体护理工作模式。
2、根据患者生理、心理、社会等特点，全面评估患者病情与需求，实施个性
C
表，是否体现责任制；提供
优质护理服务
任何一项指标未达
到，不得“C”
专业、人性化的护化、专业化、连续性的护理措施，为患者提供心理与健康指导、饮食指导、不少于5个典型举措；
理服务，患者对优康复指导和出院指导。
质护理服务满意度
高。
3、优质护理内涵深化，开展以技术为核心的亚专科护理，有适合亚专科护理
需要的护理规范、指南，并落实。
实地查看亚专科护理开展
情况、特色护理及护理结
局。
4、实施特色护理。
制定有专科特色优质护理服务项目，并落实到位。
符合“C”，并：
1、护士能用专科护理知识和技能对患者进行综合评估、分析，护理行为细腻、
人性化，措施落实有效。
B实地查看
3分，未达到不得分
2、职能部门、科室对优质护理落实情况有检查与监管。
2分，未达到不得分
符合“B”，并：
查阅上一年度全省三级医
A
疗机构患者满意
1、患者满意度高，优质护理服务第三方满意度90%以上。
5分，未达到不得分
度第三方调查结果
5-3-3临床护5-3-3-1有院-大科
各项指标符合要求：
理质量管理与
持续改进。
-科室护理质量管
理组织体系，职责
明确，落实到位。
1、有护理质量管理委员会，定期研究护理质量与安全工作，制定护理质量与
安全管理的工作计划及护理质量监测指标。
C
查阅资料、台账，并现场查
看落实情况；实地查看护
理单元原始资料，访
任何一项指标未达
到，不得“C”2、大科、病区有护理质量管理小组，落实相关工作，有自查、分析和整改。
谈护理人员
3、临床护理质量与安全管理，有信息化支持。
符合“C”，并：
1、职能部门对大科、科室护理质量管理工作有检查与监管。
以专业骨干为主
组织检查与监管。
B查阅相关资料；追踪
3分，未达到不得分
2、有护理新技术、新方法、新设备临床应用监测评估制度，并落实。
2分，未达到不得分
符合“B”，并：
查阅相关资料、相关信息
A
系统，追踪
1、推行基于大数据的临床护理质量持续改进，有成效。
5分，未达到不得分
5-3-3-2护理基础
管理落实到位。
各项指标符合要求：
1、有保障常用仪器、设备和抢救物品有效使用的制度和流程，专人负责并落
实。
应急时取用方便。
C
现场查看；
查阅护理文件，访
谈
任何一项指标未达
到，不得“C”
2、护理人员熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器
等常用仪器和抢救设备。
3、执行《病历书写基本规范》。
简化护理记录，使用表格式护理文件，归档
护理文件、非归档护理文件种类与省卫计委备案相符合。
符合“C”，并：
查阅相关资料，实
1、护理记录及时，体现病人病情变化动态过程和措施效果。
2分，未达到不得分
B
地查看，
2、职能部门、科室对护理人员常用仪器和抢救设备操作能力、护理文件书写
有检查、分析、整改，对存在问题有改进措施。
追踪
3分，未达到不得分
符合“B”，并：
A查阅相关资料，追踪
1、持续改进有成效，护理人员对仪器设备能规范使用，护理文件书写规范。
5分，未达到不得分
5-3-3-3定期进行护
各项指标符合要求：
理查房、护理病例
讨论，对疑难护理
1、有护理查房、疑难病例讨论、护理会诊的制度。
C
查阅相关资料，临床个案
追踪
任何一项指标未达
到，不得“C”
2、有上述工作制度的规范流程及内容并落实。
问题组织护理会
诊。
符合“C”，并：
B查阅相关资料，追踪
1、职能部门对护理查房、疑难病例讨论和护理会诊的落实情况有检查和监管。
5分，未达到不得分
符合“B”，并：
A查阅相关资料，追踪
1、持续改进有成效，解决临床疑难护理问题的能力和水平不断提升。
5分，未达到不得分
5-3-3-4建立护理质
量监测指标，有信息
化支持，及时上报省
监管系统。
各项指标符合要求：
1、建立护理质量监测指标（包括临床护理指标和专科护理指标，详见第七章），
有信息化支持，及时上报省监管系统。
C
查阅相关资料，
查看信息系统，访谈相关
人员
任何一项指标未达
到，不得“C”
2、护理人员掌握数据收集与计算方法和要求，能进行统计分析。
符合“C”，并：
1、临床护理指标和各专科护理指标的种类（除第七章所列以外），结合本单
位工作实际和质量管理需要，进一步完善和健全。
B查阅相关资料，追踪
3分，未达到不得分
2、职能部门对监测指标结果定期收集和指导，对存在的问题进行分析，并提
出改进建议。
2分，未达到不得分
符合“B”，并：
A查阅相关资料，追踪
1、对省护理质控中心反馈的监测指标分析报告有检查、整改，持续改进和提
高。
5分，未达到不得分
5-4护理安全管理
5-4-1护理各项5-4-1-1正确识别患
各项指标符合要求：
查对制度。
者身份，落实护理各
1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及诊疗活动时患者身份
项查对制度，并使
确认的制度、方法和核对程序。
用“腕带”作为识
别患者身份的标识，2、住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用“腕带”，对传染病、药物
C
查阅资料，随机进行现场
查看
任何一项指标未达
到，不得“C”
确保对正确的患者实过敏等特殊患者有标识（腕带与床头卡），且有明确制度规定。
施正确的操作。
3、相关人员熟悉上述制度和流程并执行。
符合“C”，并：
查阅相关资料，临床个案
B
追踪
1、职能部门、科室对各项查对制度的落实情况有检查、分析、整改。
5分，未达到不得分
符合“B”，并：
查阅相关资料，临床个案
A
追踪
1、持续改进有成效，无患者身份识别错误事件发生。
5分，未达到不得分
5-4-2重点环5-4-2-1有护理风
各项指标符合要求：
节管理和护理
风险防范。
险防范措施，如跌
倒、坠床、压力性
损伤、管路滑脱、
1、有预防压力性损伤的设备材料。
有压力性损伤风险评估、报告制度及护理
规范，护士据此落实各项措施，动态评估并有记录。
用药错误、保障转2、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。
护士主动告知患者跌倒、坠床风险及防
运安全等。
范措施，对特殊患者如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等，采取适当措
查阅资料和相关患者的任何一项指标未达施（如警示标识、语言提醒、搀扶、床挡等）防止意外，动态评估并有
C住院病历10份到，不得“C”记录。
3、有发生患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与流程，相关
人员知晓并执行。
4、有预防管路滑脱、用药错误、保障转运安全等护理风险防范制度，并落实。
符合“C”，并：
B查阅相关资料，追踪
1、职能部门、科室对各类护理风险管理有检查、分析、整改。
5分，未达到不得分
符合“B”，并：
A查阅相关资料，追踪
1、持续改进有成效，预防及应对各类护理风险措施落实到位。
5分，未达到不得分
5-4-3护理并5-4-3-1临床护理
各项指标符合要求：
发症和紧急意
外情况的预防
技术操作常见并发
症和紧急意外情况
1、有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范，并落实。
查阅相关资料；并结合临
2、护理人员熟练掌握本专业常见技术操作，熟悉并发症预防措施及处理流程。
处理的有预防及处理规床个案追踪，设计情境，访任何一项指标未达
范并落实。
C到，不得“C”
谈责任护士相关情况。
3、患者用药、输血、治疗、标本采集、管道护理、围手术期管理等重点环节
的紧急意外情况有应急处置预案。
4、对相关应急预案有培训及演练，对紧急意外情况处置规范。
符合“C”，并：
B查阅相关资料，追踪
1、职能部门、科室对对上述工作有检查、分析、整改。
5分，未达到不得分
符合“B”，并：
A查阅相关资料，追踪
1、持续改进有成效，护理人员技术操作规范，技术操作并发症有效控制。
5分，未达到不得分
5-4-4护理安全5-4-4-1有主动报告护
各项指标符合要求：
（不良）事件报
告管理
理安全（不良）事件
与隐患信息的制
度，改进
升级会员 