主动脉夹层内科临床路径.docx

1、主动脉夹层内科临床路径2021主动脉夹层（内科）临床路径一、主动脉夹层（内科）临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为主动脉夹层（ICD10: I71.0）。（二）诊断依据根据临床诊疗指南心血管分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、主动脉疾病诊治指南（欧洲心脏病学会年会ESC，2014年）1.临床表现：（1）突发的持续剧烈疼痛，呈刀割或者撕裂样，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和颈部。（2）有夹层累及主动脉及主要分支的临床表现和体征，如四肢特别是双上肢血压不对称。2.辅助检查：（1）CTA、MRA或组织多普勒超声证实主动脉夹层。（2）多数患者的红细胞沉降率、C反

2、应蛋白、D二聚体明显升高。（三）选择治疗方案的依据根据临床诊疗指南心血管分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、主动脉疾病诊治指南（欧洲心脏病学会年会ESC，2014年）。处理原则：本临床路径主要针对主动脉夹层的高血压危象内科治疗部分。一旦确诊本病，应当立即开始内科处理。根据影像学结果，对患者Debakey型和型夹层患者，为防止夹层恶化和破裂，应当尽早外科手术治疗。对Debakey型患者，如病情稳定，不伴有并发症，可选择内科综合治疗。1.控制疼痛：可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况，可每68小时重复使用1次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者，可

3、采用镇痛泵。2. 2.尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行：1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径：硝普钠（或乌拉地尔）加美托洛尔（或艾司洛尔）等，快速（10分钟内）将血压降至120/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。稳定后，可逐步改用口服降压药物，如在受体阻滞剂和（或）非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂、ARB、ACEI、利尿剂等。（四）标准住院日为57天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD10:I71.0主动脉夹层疾病编码。2. 如患

4、有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血。（2）肝肾功能、电解质、血脂、血糖、血型、凝血功能、D二聚体、心肌损伤标志物、血气分析、C反应蛋白。（3）心电图、床旁X线胸片、超声心动图，主动脉CTA或MRA。（4）四肢血压（ABI）。2.根据患者情况可选择：感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）、红细胞沉降率等。（七）药物选择1.急性期早期用药：（1）控制疼痛：对持续剧烈的疼痛，可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况，可每68小

5、时重复使用1次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者，可采用镇痛泵。（2）尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行：1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径，如选用硝普钠加美托洛尔和（或）乌拉地尔或艾司洛尔等，快速（10分钟内）将血压降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下，若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。2.急性期症状缓解后用药：症状缓解后，可逐步改用口服降压药物，如在受体阻滞剂和或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂、ARB、ACEI、利尿剂等，继续将血压和心率控制在理想水平。（八

6、）出院标准1.疼痛明显缓解或消失，口服降压药物血压降至100120/6080mmHg，心率控制在5070次/分。2.红细胞沉降率、C反应蛋白明显下降或恢复正常。3.没有急诊或近期进行外科手术或腔内介入治疗的指征。（九）变异及原因分析1.病情不稳定，夹层进展。2.合并严重并发症。3.需要外科手术或介入治疗。二、主动脉夹层临床路径表单适用对象：第一诊断为主动脉夹层（ICD10: I71.0）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 标准住院日：710天发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊时间： 年 月 日 时 分时间到达急诊科30分钟内到达

7、急诊科30120分钟主要诊疗工作 完成病史采集与体格检查 描记12导联心电图、床旁X线胸片、心脏及主动脉超声、测量四肢血压 生命体征监测 对主动脉夹层作出初步诊断和病情判断 开始镇痛,控制血压和心率治疗 向患者家属交代病情 持续血压、心率监测 镇痛，控制血压和心率至理想范围 行主动脉CTA或MRA检查 进一步抢救治疗 大血管外科或心血管介入科会诊 尽快收住监护病房治疗重点医嘱长期医嘱： 持续心电、血压监测 血氧饱和度监测临时医嘱： 描记12导联心电图 测量四肢血压、床旁X线胸片、心脏及主动脉超声、主动脉CTA或主动脉MRA 血气分析、血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、红细胞沉降率、C反应蛋白、

8、血型、血糖、凝血功能 心肌损伤标志物 D-二聚体长期医嘱： 主动脉夹层常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 绝对卧床 记24小时出入量临时医嘱： 静脉使用降压/控制心率药物，酌情给予口服药物 镇痛、镇静药物 主动脉CTA或者MRA 其他对症处理主要护理工作 协助患者或家属完成急诊挂号、交费 入院宣教 静脉取血 主动脉夹层护理常规 特级护理病情变异记录无 有， 原因:1.2.无 有， 原因:1. 2. 护士签名医师签名时间住院第13天住院第46天住院第710天主要诊疗活动 上级医师查房 完成病历书写 完成上级医师查房记录 进一步完善检查，并复查有关异常的生化指标

9、 对各系统功能作出评价 根据病情调整诊疗方案 上级医师查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 病情稳定者可转普通病房 血管外科会诊有无择期手术指征 上级医师查房 完成三级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 主动脉夹层常规治疗 向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期 完成出院病历书写 将出院记录副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 主动脉夹层常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 绝对卧床 记录24小时出入量临时医嘱： 静脉药物降压和控制心室率 酌情加用口服药物，根据血压、心率调整药物的剂量和种类 复查心电图、

10、红细胞沉降率、C反应蛋白、血、常规尿常规、肝肾功能、电解质、D-二聚体 镇痛和镇静 其他对症治疗长期医嘱： 主动脉夹层常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压监测等） 绝对卧床临时医嘱： 逐步撤除镇痛、镇静治疗 逐步撤除静脉降压和控制心室率药物 逐步加用口服降压和控制心室率药物 复查红细胞沉降率、C反应蛋白、血常规、尿常规、肝肾功、电解质 其他对症治疗长期医嘱： 主动脉夹层常规护理 一级护理/二级护理 床上或床边活动 血压、心率测量每天2次临时医嘱： 复查心电图、床旁X线胸片、心脏及主动脉超声(酌情) 复查红细胞沉降率、C反应蛋白、血常规、肝肾功能、电解质 根据临床情况调整用药出院医嘱： 注意事项 出院带药 门诊随诊，3个月后复查主动脉CTA或MRA主要护理工作 主动脉夹层常规护理 特级护理 静脉取血 主动脉夹层常规护理 特级护理 主动脉夹层常规护理 一级护理/二级护理 出院宣教 协助办理出院手续病情变异记录无 有， 原因:1. 2. 无 有， 原因:1.2.无 有， 原因:1.2.护士签名医师签名