主动脉夹层内科临床路径.docx
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主动脉夹层内科临床路径
2021主动脉夹层（内科）临床路径
一、主动脉夹层（内科）临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为主动脉夹层（ICD－10:
I71.0）。
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南·心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《主动脉疾病诊治指南》（欧洲心脏病学会年会ESC，2014年）
1.临床表现：
（1）突发的持续剧烈疼痛，呈刀割或者撕裂样，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和颈部。
（2）有夹层累及主动脉及主要分支的临床表现和体征，如四肢特别是双上肢血压不对称。
2.辅助检查：
（1）CTA、MRA或组织多普勒超声证实主动脉夹层。
（2）多数患者的红细胞沉降率、C反应蛋白、D–二聚体明显升高。
（三）选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南·心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《主动脉疾病诊治指南》（欧洲心脏病学会年会ESC，2014年）。
处理原则：
本临床路径主要针对主动脉夹层的高血压危象内科治疗部分。
一旦确诊本病，应当立即开始内科处理。
根据影像学结果，对患者DebakeyⅠ型和Ⅱ型夹层患者，为防止夹层恶化和破裂，应当尽早外科手术治疗。
对DebakeyⅢ型患者，如病情稳定，不伴有并发症，可选择内科综合治疗。
1.控制疼痛：
可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心率。
根据疼痛控制情况，可每6～8小时重复使用1次。
缺点是有可能成瘾。
疼痛剧烈的患者，可采用镇痛泵。
2.2.尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行：
β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。
首先选用静脉给药路径：
硝普钠（或乌拉地尔）加美托洛尔（或艾司洛尔）等，快速（10分钟内）将血压降至120/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。
稳定后，可逐步改用口服降压药物，如在β受体阻滞剂和（或）非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂、ARB、ACEI、利尿剂等。
（四）标准住院日为5～7天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD－10:
I71.0主动脉夹层疾病编码。
2.如患有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血。
（2）肝肾功能、电解质、血脂、血糖、血型、凝血功能、D－二聚体、心肌损伤标志物、血气分析、C反应蛋白。
（3）心电图、床旁X线胸片、超声心动图，主动脉CTA或MRA。
（4）四肢血压（ABI）。
2.根据患者情况可选择：
感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）、红细胞沉降率等。
（七）药物选择
1.急性期早期用药：
（1）控制疼痛：
对持续剧烈的疼痛，可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心率。
根据疼痛控制情况，可每6～8小时重复使用1次。
缺点是有可能成瘾。
疼痛剧烈的患者，可采用镇痛泵。
（2）尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行：
β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。
首先选用静脉给药路径，如选用硝普钠加美托洛尔和（或）乌拉地尔或艾司洛尔等，快速（10分钟内）将血压降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下，若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。
2.急性期症状缓解后用药：
症状缓解后，可逐步改用口服降压药物，如在β受体阻滞剂和或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂、ARB、ACEI、利尿剂等，继续将血压和心率控制在理想水平。
（八）出院标准
1.疼痛明显缓解或消失，口服降压药物血压降至100～120/60～80mmHg，心率控制在50～70次/分。
2.红细胞沉降率、C反应蛋白明显下降或恢复正常。
3.没有急诊或近期进行外科手术或腔内介入治疗的指征。
（九）变异及原因分析
1.病情不稳定，夹层进展。
2.合并严重并发症。
3.需要外科手术或介入治疗。
二、主动脉夹层临床路径表单
适用对象：
第一诊断为主动脉夹层（ICD－10:
I71.0）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日住院日期：
年月日标准住院日：
7～10天
发病时间：
年月日时分到达急诊时间：
年月日时分
时间
到达急诊科30分钟内
到达急诊科30～120分钟
主
要
诊
疗
工
作
□完成病史采集与体格检查
□描记12导联心电图、床旁X线胸片、心脏及主动脉超声、测量四肢血压
□生命体征监测
□对主动脉夹层作出初步诊断和病情判断
□开始镇痛,控制血压和心率治疗
□向患者家属交代病情
□持续血压、心率监测
□镇痛，控制血压和心率至理想范围
□行主动脉CTA或MRA检查
□进一步抢救治疗
□大血管外科或心血管介入科会诊
□尽快收住监护病房治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□持续心电、血压监测
□血氧饱和度监测
临时医嘱：
□描记12导联心电图
□测量四肢血压、床旁X线胸片、心脏及主动脉超声、主动脉CTA或主动脉MRA
□血气分析、血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、红细胞沉降率、C反应蛋白、血型、血糖、凝血功能
□心肌损伤标志物
□D-二聚体
长期医嘱：
□主动脉夹层常规护理
□特级护理
□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□吸氧
□绝对卧床
□记24小时出入量
临时医嘱：
□静脉使用降压/控制心率药物，酌情给予口服药物
□镇痛、镇静药物
□主动脉CTA或者MRA
□其他对症处理
主要
护理
工作
□协助患者或家属完成急诊挂号、交费
□入院宣教
□静脉取血
□主动脉夹层护理常规
□特级护理
病情
变异
记录
□无□有，原因:
1.
2.
□无□有，原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第1～3天
住院第4～6天
住院第7～10天
主
要
诊
疗
活
动
□上级医师查房
□完成病历书写
□完成上级医师查房记录
□进一步完善检查，并复查有关异常的生化指标
□对各系统功能作出评价
□根据病情调整诊疗方案
□上级医师查房
□完成上级医师查房记录
□根据病情调整诊疗方案
□病情稳定者可转普通病房
□血管外科会诊有无择期手术指征
□上级医师查房
□完成三级医师查房记录
□根据病情调整诊疗方案
□主动脉夹层常规治疗
□向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期
□完成出院病历书写
□将出院记录副本交给患者
□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□主动脉夹层常规护理
□特级护理
□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□绝对卧床
□记录24小时出入量
临时医嘱：
□静脉药物降压和控制心室率
□酌情加用口服药物，根据血压、心率调整药物的剂量和种类
□复查心电图、红细胞沉降率、C反应蛋白、血、常规尿常规、肝肾功能、电解质、D-二聚体
□镇痛和镇静
□其他对症治疗
长期医嘱：
□主动脉夹层常规护理
□特级护理
□重症监护（持续心电、血压监测等）
□绝对卧床
临时医嘱：
□逐步撤除镇痛、镇静治疗
□逐步撤除静脉降压和控制心室率药物
□逐步加用口服降压和控制心室率药物
□复查红细胞沉降率、C反应蛋白、血常规、尿常规、肝肾功、电解质
□其他对症治疗
长期医嘱：
□主动脉夹层常规护理
□一级护理/二级护理
□床上或床边活动
□血压、心率测量每天2次
临时医嘱：
□复查心电图、床旁X线胸片、心脏及主动脉超声（酌情）
□复查红细胞沉降率、C反应蛋白、血常规、肝肾功能、电解质
□根据临床情况调整用药
出院医嘱：
□注意事项
□出院带药
□门诊随诊，3个月后复查主动脉CTA或MRA
主要
护理
工作
□主动脉夹层常规护理
□特级护理
□静脉取血
□主动脉夹层常规护理
□特级护理
□主动脉夹层常规护理
□一级护理/二级护理
□出院宣教
□协助办理出院手续
病情
变异
记录
□无□有，原因:
1.
2.
□无□有，原因:
1.
2.
□无□有，原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
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