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1、卫生类主管药师专业知识药理学抗微生物药药理学第三十三节抗微生物药物概论第七篇化学治疗药抗微生物药物概论喹诺酮类、磺胺类及其它合成抗菌药物-内酰胺类抗生素大环内酯类、林可霉素及其它抗生素氨基糖苷类与多粘菌素类抗生素四环素类及氯霉素类抗真菌药与抗病毒药抗结核病药和抗麻风病药抗疟药抗阿米巴病药及抗滴虫病药抗血吸虫和抗丝虫病药抗肠道蠕虫病药抗肿瘤药抗微生物药物概论 考情分析三十三、抗微生物药物概论1.基本概念化学治疗、抗菌谱、抗菌活性、抑菌剂、最低抑菌浓度、杀菌剂、最低杀菌浓度、抗菌素后效应、化疗指数熟练掌握2.抗菌作用机制及耐药性青霉素结合蛋白、固有耐药性、获得耐药性、多药耐药性掌握3.合理应用（1

2、）基本原则、联合应用掌握（2）预防用药、特殊人群应用掌握化学治疗（化疗）是指针对所有病原体的药物治疗，病原体包括微生物、寄生虫、甚至肿瘤细胞。一、抗微生物药的常用术语1.抗菌谱：指抗菌药物的抗菌范围，包括广谱抗菌药和窄谱抗菌药。2.抑菌药：抑制细菌生长繁殖能力的抗菌药物。3.杀菌药：抑制细菌生长繁殖且有杀灭细菌作用的抗菌药物。4.化疗指数（CI） 化疗药物安全性评价的指标化疗指数高表明药物的毒性低、疗效高，使用药物安全度大。化疗指数=LD50/ ED50 或 LD5/ ED95注意：化疗指数高者并不是绝对安全，如青霉素几乎无毒性，但可引起过敏性休克。5.抗菌活性：抗菌药物抑制或杀灭微生物的能力

3、。评价抗菌活性的指标：最低抑菌浓度（MIC）最低杀菌浓度（MBC）6.抗生素后效应（PAE）：指细菌与抗生素短暂接触，当抗生素浓度下降，低于MIC或消失后，细菌生长仍受到持续抑制的效应。二、抗菌药物的作用机制抗菌药物抗菌作用机制青霉素、头孢菌素、万古霉素细胞壁四环素氨基糖苷类（链、庆大、妥布、阿米卡星）大环内酯类（红霉素）氯霉素蛋白质喹诺酮类（ 沙星）利福平核酸磺胺类、甲氧苄啶叶酸多黏菌素、两性霉素细胞膜三、抗菌药物分类抗生素内酰胺类大环内酯类林可霉素类多肽类氨基糖苷类四环素类氯霉素类其他人工合成抗菌药喹诺酮类磺胺类四、细菌耐药性（抗药性）系细菌与药物多次接触后，对药物敏感性下降甚至消失。（一

4、）细菌耐药性种类1.固有耐药性2.获得耐药性1.固有耐药性 是指细菌对某些抗菌药物的天然不敏感，也称天然耐药性。原因：固有耐药性是由细菌种属特性决定的，如：革兰阴性菌具有外膜通透性屏障，决定了这类细菌对多种药物不敏感。2.获得耐药性是指由于细菌DNA的改变导致其获得了耐药性的表型。获得耐药性发生有三种因素。染色体突变；质粒介导的耐药性；转座因子介导的耐药性。（二）多药耐药性（MDR）是指对一种药物具有耐药性的同时，对其他结构不同，作用靶点不同的抗菌药物也具有耐药性。多药耐药性是导致抗感染药物治疗失败的重要原因之一，2010年出现的“超级细菌”也是多药耐药性的一种。细菌的多药耐药性主要与内酰胺酶

5、的变异有关。（三）细菌耐药性产生的机制1.药物不能到达其靶位细菌降低外膜的通透性药物不能进入细胞内加强主动排出系统降低药物在菌体内浓度2.菌体内靶位结构的改变3.细菌所产生的酶使药物失活（产生灭活酶）4.代谢拮抗物形成增多抗生素灭活酶（细菌所产生）b-内酰胺类氨基糖苷类氯霉素大环内酯类林可霉素类b-内酰胺酶氨基糖苷灭活酶、乙酰化酶腺苷化酶、核苷化酶、磷酸化酶氯霉素乙酰转移酶酯酶I、酯酶II核苷转移酶五、抗生素的合理应用（一）抗菌药临床应用的基本原则1.诊断为细菌感染者，方有指征使用抗菌药物2.尽早查明病原菌，根据病原种类及药敏试验结果选用抗菌药物3.按照药物的抗菌特点及其体内过程特点选择用药4

6、.制定合理的给药方案如：剂量、给药途径、给药次数、疗程、价格等5.防止抗菌药物的不合理应用，注意特殊人群用药1.诊断为细菌感染者，才有指征使用抗菌药物不应使用抗菌药物的常见情况：病毒感染 抗菌药物对病毒感染无效；原因未明的发热患者 掩盖病情，延误诊断和治疗；局部应用 诱发过敏反应和细菌耐药。2.尽早明确诊断病原菌根据病原菌种类及药敏试验选用抗菌药物；急需治疗者可在临床诊断的基础上先行经验性治疗，之后再根据病原菌鉴定和药敏试验调整治疗方案。3.根据抗菌药物特性选药选药依据：根据药物的抗菌作用药动学适应证不良反应细菌耐药情况药物价格等选药4.制定合理用药方案使给药途径、剂量、疗程与病情相适应。剂量

7、过小 无治疗作用，反而产生耐药性；剂量过大 毒性反应；轻症感染 口服；重症感染 静脉；控制急性感染 用药至体温正常，症状消退后34天即可；用药23天不缓解 改换药物或调整剂量。5.注意特殊人群用药肾功能不全患者肝功能不全者老年患者新生儿患者小儿患者妊娠期患者哺乳期患者特殊人群用药1.肾功能不全患者避免或减少使用肾毒性大的药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。注意药物相互作用，特别应避免与有肾毒性的药物合用。肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道（肝肾）消除的药物。根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时进行TDM，设计个体化给药方案。2.肝功能不全患者由肝脏清除，无明显毒性，谨慎使用

8、或减量用；要经肝或相当药量经肝清除，对肝脏有毒，避免用；肝、肾两条途径清除，减量用；经肾排泄的药物，不经肝排泄，可正常用。3.老年患者 老年人肾功能呈生理性减退，接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按肾功能减退情况减量给药。老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，肾毒性大的药物应尽可能避免应用。4.新生儿患者 新生儿的肝、肾均未发育成熟，应避免应用毒性大的抗菌药物，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案。禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。如：磺胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类主要经肾排出的药物需减量应用。按日龄调整给药方案。5.小儿患者氨基糖苷类有明显耳、肾毒性，应尽量避免应用。万

9、古霉素类也有一定肾、耳毒性，仅在有明确指征时方可选用。四环素类可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿。喹诺酮类由于对骨骼发育可能产生影响，避免用于18岁以下未成年人。6.妊娠期患者 FDA按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A.B、C、D及X类，可供选药时参考。对胎儿有致畸或明显毒性者避免应用。对母体和胎儿均有毒性者避免应用，确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用。毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。7.哺乳期患者 应避免选用：氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。（二）严格掌握抗菌药物预防应用的适应证

10、不适当的预防用药可引起病原菌耐药、发生继发感染而难以控制。1.内科及儿科预防用药的原则2.外科手术预防用药的原则1.内科及儿科预防用药的原则（1）用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵则往往无效。（2）预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药常不能达到目的。（3）患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。（4）通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性

11、疾病昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤应用肾上腺皮质激素等患者2.外科手术预防用药的原则（1）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染预防清洁-污染或污染手术后手术部位感染预防术后可能发生的全身性感染。（2）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否用药。（三）抗菌药物的联合应用 1.联合用药的目的：协同抗菌、提高疗效；对混合感染或不能做细菌学诊断的病例，扩大抗菌范围；降低药物的不良反应；延缓或减少细菌耐药的产生。2.联合用药的适应证：未明病原菌的严重感染；单一抗菌药不能有效控制的严重感染或混合感染；长期用药易产生耐药性者；降低药物毒性；细菌感染所致的脑膜炎和骨髓炎。重症感

12、染！混合感染！重要脏器感染！慢性感染！不属于抗菌药物作用机制的是A.抑制细菌细胞壁的合成B.细菌靶位改变C.增加细菌细胞膜的水通透性D.抑制细菌蛋白质合成E.抑制核酸代谢正确答案BMIC代表A.最低抑菌浓度B.最低杀菌浓度C.抗菌素后效应D.化疗指数E.抗菌谱正确答案A有关化疗指数（CI）的描述中不正确的是A.CI反映药物的安全性B.LD50ED50反映CIC.CI大的药物一定比CI小的药物安全D.CI是衡量药物安全性的有效指标E.CI也可用LD5ED95表示正确答案C下列不属于细菌产生耐药性的机制的是A.药物不能达到靶位B.细菌产生灭活酶C.新型的药物结构D.菌内靶位结构改变E.代谢拮抗物形

13、成增多正确答案C细菌对青霉素产生耐药性的主要机制是A.细菌产生了新的靶点B.细菌细胞内膜对药物通透性改变C.细菌产生了大量PABA（对氨苯甲酸）D.细菌产生水解酶E.细菌的代谢途径改变正确答案D下列关于抗菌药物治疗性应用叙述错误的是A.尽早查明感染病原，根据病原种类选择抗菌药B.轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物C.尽量提倡联合用药，增加抗菌效力D.应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药E.抗菌药物一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时即可正确答案C下列关于特殊人群用药原则叙述错误的是A.肾毒性大的药物老年患者应尽可能避免应用B.FDA按照药物在妊娠期时的危险性分类中A类药物毒性最大

14、C.哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳D.氨基糖苷类有明显耳、肾毒性，应尽量避免小儿应用E.新生儿的肝、肾均未发育成熟，应避免应用毒性大的抗菌药物正确答案B下列需要预防性应用抗菌药物的是A.肿瘤B.中毒C.免疫缺陷患者D.污染手术E.应用肾上腺皮质激素正确答案D药理学第三十四节喹诺酮类、磺胺类及其他合成抗菌药三十四、喹诺酮类、磺胺类及其他合成抗菌药物1.喹诺酮类作用机理、抗菌谱、共性和环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等常用药物的作用特点、应用及不良反应熟练掌握2.磺胺类抗菌谱、作用原理、常用药物的特点、用途、不良反应及防治掌握3.其他合成抗菌药甲氧苄啶、硝基呋喃类的特点掌握一、喹诺酮类第一代

15、：奈啶酸（1962）第二代：吡哌酸（1974），仅适用于泌尿道和肠道感染疗效差、耐药性发展迅速、应用日趋减少第三代：氟喹诺酮类（1979）诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、依诺沙星、培氟沙星口服有效、副作用小、耐药性还未大量产生、发展迅速、临床广泛使用第四代：新氟喹诺酮类格帕沙星、加替沙星、莫西沙星、克林沙星【喹诺酮类药物抗菌作用机制】抑制细菌的DNA回旋酶干扰DNA复制对细菌选择性高，不良反应少。（真核细胞不含有DNA回旋酶）【喹诺酮类共同特点】1.抗菌谱广、杀菌尤其对革兰阴性杆菌作用强，包括铜绿假单胞菌在内有强大的杀菌作用（环丙沙星最强）；对部分革兰阳性菌，如金葡菌及产酶

16、金葡菌也有良好抗菌作用（左氧氟沙星最强）；某些品种（环丙、左氧氟）对结核杆菌、支原体、衣原体及厌氧菌也有作用；新喹诺酮类抗革兰阳性菌作用增强，特别是对肺炎球菌和葡萄球菌；莫西沙星还具有其他氟喹诺酮类所缺乏的抗厌氧菌活性。阳盛阴不衰霸气抗厌氧2.口服吸收良好，体内分布广可进入骨、关节；氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星可进入脑脊液；血浆蛋白结合率低；t1/2较长；多数以原形经肾排泄，尿药浓度高；部分经肝脏代谢后，由肾排出；3.不良反应少，耐受性良好（1）消化道反应：常见恶心、呕吐、食欲减退。氧氟沙星可致伪膜性肠炎。（2）过敏：皮疹、血管神经性水肿、光敏性皮炎（洛美沙星多见）等。（3）中枢神经系统：头痛

17、、眩晕等。不宜用于中枢神经系统病史者，尤其癫痫病史者。（4）关节软骨损害：所有氟喹诺酮类在在儿童可引起关节痛及肿胀故不应用于青春期前儿童或妊娠期妇女。4.适用于敏感病原菌所致感染四条道路清干净！（1）泌尿生殖道感染如：尿路感染、前列腺炎、宫颈炎；环丙沙星和氧氟沙星也可有效治疗淋菌和衣原体感染所致尿道炎和宫颈炎；（2）肠道感染可以杀死多种导致腹泻、胃肠炎和细菌性痢疾的细菌；也可有效治疗伤寒耐药菌株、其他沙门菌属感染及肠毒性大肠埃希菌引起的旅行性腹泻；（3）呼吸道感染环丙沙星和左氧氟沙星可有效治疗结核；左氧氟沙星和加替沙星、莫西沙星对衣原体、支原体和军团菌引起的上下呼吸道感染有效；（4）其他二、常

18、用的喹诺酮类药物 诺氟沙星（氟哌酸）第一个氟喹诺酮类药，抗菌作用在第三代中最低。诺氟沙星主要用于敏感菌引起的无并发症的感染，如：胃肠道、泌尿道感染。安全范围窄，不良反应多，现已少用。 氧氟沙星（氟嗪酸）药动学特点：口服吸收快而完全，痰中浓度高；胆汁中浓度约为血药浓度的7倍左右；在脑脊液中浓度高；尿中排出量为本类药物最高；抗菌谱特点：高效（诺氟沙星的35倍）、广谱临床应用特点：用于敏感菌所致各种感染；对结核杆菌有效（二线抗结核药）；不良反应特点：相对少见且轻。左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋异构体，抗菌活性为氧氟沙星2倍（剂量仅为氧氟沙星的12）；左氧氟沙星除对临床上常见的革兰阳性和阴性致病菌表现出极

19、强的抗菌活性外，对支原体、衣原体及军团菌也有较强的杀灭作用。不良反应最低，是目前上市氟喹诺酮类最低者；用于由敏感细菌引起的中、重度感染；外科手术感染的预防。环丙沙星抗菌谱广，对革兰阴性杆菌的体外抗菌活性为目前临床应用喹诺酮类中最强者。一些对氨基糖苷类、第三代头孢菌素类耐药的细菌对环丙沙星仍敏感。铜绿假单胞菌性尿道炎首选。可进入脑脊液，用于流行性脑脊髓膜炎和化脓性胸膜炎，对厌氧菌无效。洛美沙星t1/2长达7h，可每日给药一次；体内抗菌活性较氧氟沙星强，但不及氟罗沙星；主要用于敏感菌引起的，还适用于衣原体感染及结核病的治疗；具有光毒性或光敏性（洛美沙星最易发生）。司帕沙星长效（t1/2为17.6h

20、），抗菌活性强，组织穿透力强。对革兰阳性细菌活性明显优于环丙沙星。对青霉素、头孢菌素耐药的肺炎链球菌仍有效。对革兰阴性细菌、支原体、衣原体、厌氧菌、结核分枝杆菌（包括异烟肼和利福平耐药菌）作用也较强。有光毒性反应，还可产生Q-T间期延长，宜慎用。克林沙星特点是对厌氧菌作用强，对HP有效。加替沙星对厌氧菌有效。影响糖代谢，糖尿病患者慎用。喹诺酮类要点口诀：四代喹类众沙星，抗菌广谱强活性泌尿呼吸和肠道，革兰阴性有强效【例题】氧氟沙星的特点是A.抗菌活性弱B.尿中游离浓度高，主要经肾排出C.血药浓度低D.口服不易吸收E.体内分布窄正确答案B【例题】氟喹诺酮类药理学共同特性错误的是A.抗菌谱广B.与其

21、他抗菌药物间无交叉耐药性C.血浆蛋白结合率高D.适用于敏感菌所致呼吸道感染、尿路感染、胃肠感染、前列腺炎等E.口服易吸收，体内分布广正确答案C二、磺胺类【常用药物及其英文简写】全身应用磺胺类：磺胺异噁唑（SIZ，菌得清）磺胺嘧啶（SD，磺胺哒嗪）磺胺甲噁唑（SMZ，新诺明）磺胺多辛（SDM，周效磺胺）局部应用磺胺类：柳氮磺胺吡啶（水杨酸偶氮磺胺吡啶）甲磺灭脓（SML，磺胺米隆）磺胺嘧啶银（SD-Ag）磺胺醋酰（SA）【作用机制】【抗菌谱】抗菌谱广，抑菌。二菌一体和一虫外加结核与麻风1）革兰氏阳性菌：溶血性链球菌、肺炎球菌。2）革兰氏阴性菌：脑膜炎球菌、流感杆菌、鼠疫杆菌、大肠杆菌、痢疾杆菌、伤

22、寒杆菌等。3）沙眼衣原体、放线菌、疟原虫。【应用】可治疗敏感菌引起的感染！1）流行性脑脊髓膜炎：SD血浆蛋白结合率低，易进入脑脊液。2）泌尿道感染：SD、SIZ、SMZ、复方新诺明（SMZ+TMP）在尿中浓度高。3）呼吸道感染：复方新诺明。4）SD-Ag和SML：烧伤创面感染。5）柳氮磺吡啶：口服难吸收，治肠道感染，溃疡性结肠炎。6）SA：眼部感染，沙眼、结膜炎、角膜炎。7）伤寒：SMZ+TMP（复方新诺明）。8）鼠疫：SD + 链霉素。【不良反应】1.泌尿道损害：磺胺类可在尿中沉淀形成结晶尿。防治：多饮水，提高尿液pH（同服碳酸氢钠），定时检查尿常规。SIZ溶解性较好，不需同服碳酸氢钠SD、

23、SMZ需同服碳酸氢钠（增加溶解度）碱化尿液多饮水，定期检查尿常规。2.急性溶血性贫血：先天性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏患者易出现。3.造血系统毒性：如粒细胞缺乏症，严重者可因骨髓抑制而出现血小板减少症，甚至再生障碍性贫血。4.过敏反应5.新生儿、特别是早产儿可引起黄疸，甚至出现核黄疸。新生儿、孕妇及哺乳期妇女禁用。原因：磺胺类与血浆清蛋白竞争结合，置换出胆红素，可导致游离胆红素增加，导致黄疸与核黄疸。【例题】治疗流行性脑脊髓膜炎首选：A.磺胺甲噁唑B.磺胺嘧啶C.磺胺异噁唑D.甲氧苄啶E.甲磺米隆正确答案B【例题】磺胺异噁唑可用于治疗泌尿系感染是因为A.作用时间短B.肝脏乙酰化率高C.尿中原形

24、药物浓度高D.在尿中不易析出结晶E.抗菌活性强正确答案D三、其他人工合成抗菌药物（一）甲氧苄啶（二）硝基呋喃类（一）甲氧苄啶（TMP）又称抗菌增效剂。【作用机制】抑制细菌二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能还原成四氢叶酸，因而阻止细菌核酸合成。【抗菌作用】抗菌谱与SMZ相似，但抗菌活力较SMZ强20100倍单用易产生耐药性。绿脓杆菌、脆弱类杆菌和肠球菌通常耐药。【临床应用】TMP与磺胺类合用，双重阻断四氢叶酸合成。常用复方：复方新诺明：TMP+SMZ（1：5）双嘧啶片：TMP+SD（1：10）（二）硝基呋喃类呋喃妥因（呋喃坦啶）【抗菌作用】抑菌剂，多数大肠杆菌、肠球菌对其敏感。血药浓度很低，不适用于

25、全身感染的治疗临床主要用于敏感细菌所致的泌尿道感染。【不良反应】多发性神经炎等神经系统症状。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者尚可出现溶血性贫血。 呋喃唑酮（痢特灵）【抗菌作用】口服吸收少，肠内浓度高。主要用于细菌性痢疾和旅游者腹泻；也可用于伤寒、霍乱等。【不良反应】除胃肠道反应和过敏外，偶见溶血性贫血和黄疸。磺胺甲噁唑与甲氧苄啶合用的主要基础是A.促进吸收B.促进分布C.减慢排泄D.能相互提高血药浓度E.发挥协同抗菌作用正确答案E下列不属于磺胺嘧啶不良反应的是A.血小板增多症B.溶血反应C.结晶尿D.粒细胞缺乏E.过敏反应正确答案A呋喃唑酮主要用于治疗A.大叶性肺炎B.肾盂肾炎C.化脓性骨髓炎D.细菌性痢疾E.结核性脑膜炎正确答案DA.左氧氟沙星B.诺氟沙星C.洛美沙星D.环丙沙星E.氟罗沙星以上药物中，体外抗菌活性最强的是不良反应发生率最低的是体内抗菌活性最强的是正确答案D、A、E