罗元恺 29.docx

1、罗 元 恺 29罗 元 恺滋阳固气汤治疗崩漏 功能性子宫出血属于中医“崩漏”范畴，罗老认为其病机多是由于脾肾不足，气血失调，冲任不固所致。内经曰：“阴虚阳搏谓之崩”，说明崩漏的发生关键是阴虚，阴虚为本，阳亢为标。因此，罗老主张崩漏在治疗上应注意补虚，或兼养阴清热，或兼祛瘀生新。罗老依据妇科心法要诀：“若出血过多，则热随血去，当以补为主。”在出血量多时，重视补脾摄血，出血缓解后，着重补肾。从而使得人体排卵期正常，月经恢复正常周期。罗志临床治疗崩漏常用自拟之滋阴固气汤。处方为：党参、黄芪、白术、阿胶、续断、菟丝子、何首乌、山萸肉、鹿角霜、白芍、炙甘草。出血多者，加棕榈炭、赤石脂、益母草。并重用参、

2、芪、术等健稗药补气摄血，同时艾灸隐白、大敦、三阴交，共奏止血之功，血止后减轻补气健脾药物，加入枸杞子、破故纸、巴戟、仙灵脾、杜仲等温肾养血的药物。罗老根据张山雷沈氏女科辑要笺正：“当归一药，富有脂液，气味俱厚其气最雄，走而不守，苟其阴不涵阳而为失血，则辛温助阳，实为大禁”及本草正言当归：“气辛而动，故欲其静卉当避之”，“而芎之散动，尤甚于归”。因此，主张出血期间不宜用当归、川芎，用之反而增加其出血程度，加重疾病。何 少 山法宗温阳治血崩 血崩，属妇科危重急症，经量暴增、潮期无止为其主要特点。其治疗以火热论治者居多，而以温阳论治者少见。何少山主任医师擅长妇科血症，积多年经验，主张动态辩证，认为血

3、崩非但有虚寒型，而且在大出血后，阴损及阳，呈观虚寒症象者更为普遍。因此，治疗宗“寒淫于内，治以甘热”，予以温经壮阳、固摄冲任之法，灵活加减，收效明显。一、温中益气摄血血脱益气，乃古人之法。景岳全书说“血脱等症，必当用甘药先补脾胃，以益生发之气，盖甘能生血，甘能养营，但使脾胃气强，则阳升阴长，而血自归经矣”。且气有余便是火，气不足便是寒，补气能助阳，气足则阳旺。治以朝鲜参、红参，党参、黄芪、白术、甘草、升麻、饴糖等温中益气，补气摄血，振奋脾阳生血补血。二、温阳补火摄血对崩证阳气大虚，命门火衰者，当求其脏培之固之。因此，对阳气欲脱者，当以回阳救逆，引火归源。何氏常用熟附片、炮姜炭、肉挂、吴茉萸、高

4、良姜、鹿角胶、淫羊藿巴戟天、补骨脂、菟丝子、甜苁蓉等壮阳固气，摄纳阴血。三、温经祛瘀摄血离经之血，必有瘀滞，血者喜温而恶寒，寒则涩而不流，温则淤血消而去之，冶宜选择温性活血，化瘀止血血药物，如失笑散、艾叶炭、血竭、泽兰、炒归身、焦山楂、莲房、参三七、白药等。四、甘温救阴摄血崩中失血既多，阴血无有不虚者。阴者阳之守，阴竭则阳亡故扶阳不忘养阴，滋阴不离益阳，特别是阴阳两虚者，更宜温煦冲阳，静摄任阴，使固藏有权，血不外溢。何氏常用大熟地、制首乌、山萸肉、枸杞子、龙眼肉、大枣、鹿角胶、阿胶、龟板胶等，甘温掭精，又不凝滞阳气。五、温敛固涩摄血久崩滑脱之证，应佐以温涩之品，常用赤石脂、禹余粮、龙骨、牡蛎、

5、海螵蛸、牛角腮、松花炭、乌梅炭、肉果仁、石榴皮等固摄血海，增摄血之功。在具体应用时，何氏强调当以温中益气和温阳补火为主，因为失血伤气损阳，阳虚摄纳无权，更使冲任大开，血崩不止，形成恶性循环。而有形之血不能速生，无形之气所当急固，温阳益气乃是截断恶性循环之关键所在。再针对症情，筛选温通祛瘀，甘温救阴，温敛固涩之品，参合运用，融诸于一方，则止崩效佳。另外，血家忌刚燥，当以柔药和之，故使用附子、肉桂、炮姜等辛热燥烈之品，应当与人参、甘草、熟地、杞子、鹿角胶、萸肉、山药等相配，方能切中病机，取得疗效；温阳之法，旨在扶阳益气，止崩塞流，一旦阳返气复，崩势减煞，出血停缓，则宜谨守病机，辨证论治，澄源复旧，

6、而不能一味温补，反致病发。病案举例：陈某，女，40岁.初诊：1982年3月15日。 患者大产1胎，人流2次，平素经行量多。2月30日经转，量 少淋漓，迄今旬余，近日量增，昨出血如注，卧不能动，动 辄大下，色红质稀厂医予止血针剂和凉血止血中药，无效， 今晨由家属搀扶来院，诊察所见，脉沉微小，舌淡苔白，面 色无华而浮脸肿，心悸气短、腰酸倦怠，纳呆便溏。证系 崩，“人年四十，阴气自半”，失血妄行，真阴日亏，阳气 不化，复用寒凉，重伤脾阳脉证参台，脾肾阳虚，冲任失 摄。拟投温补急塞其流。处方：红参6克，熟附炭6克，炮 姜炭5克，炙甘草5克，清炙芪20克，焦冬术lO克，鹿角 胶12克，炒补骨脂10克，炒

7、赤石脂1o克，肉果仁炭6克， 血余炭10克，1剂，水煎服。次诊家属来院续方。诉药后崩势减，精神略振，已能进 食，原方不变复进2剂而安。按何氏所用“温阳”止崩之法，仅适宜于血崩之属虚证寒证或日久不愈者，对血崩之热证实证者则不宜选用。何 子 淮三型三期疗法治疗崩漏何老对崩漏的辨证及治疗均有自己独到的见解，将临床常见到的崩漏分为血热沸溢、中虚堤决、胞络瘀滞3型，相应地采用遏流、塞流、畅流的治疗原则，同时根据经期、经后及平时3个阶段选用不同的药物，达到治愈疾病的目的。一、血热沸溢型其形成的病因是由于血热妄行，治疗时根据“热者清之”原则，抑制其沸腾之势，遏止其外溢之流。经期量多如崩用药：桑叶、炒白芍、荷

8、叶、紫草根、旱莲草、生地炭、仙鹤草、鹿衔草。经量减或经净后养阴敛肝、宁固血海，用药：牛地、生白苛、玉竹、枸杞子、阿胶、合欢皮、麦冬、炙甘草。平时凉血清肝，用药：lt地、白芍、槐水、丹皮、地骨皮、川连、黄芩。二、中虚堤决型其形成的病因主要是由于气不摄血，血不循经。根据“虚者补之”的原则，选用如下药物：党参、黄芪、白术、白芍、升麻、松花炭、禹余粮肉果炭。经量减少后，应扶持中阳，引血归经。药物选用：党参、黄芪、白术、升麻炭、乌贼骨、淮小麦、远志炭、肉果炭。平时要常服健脾柔肝之剂，药物：党参、白术、茯苓、炙甘草、红枣、炒白芍、肉果炭、诃于肉炭。三、胞络瘀滞型其形成的病是由于瘀热阻滞，新血不守，根据“通

9、因通用”的原则。功瘀畅流。用药：当归、赤白芍、大小蓟、艾叶炭、 j l胡、j，参、川芎。下血甚多，夹块腹痛，应荡涤胞络，用f0 1叭竭、制军、马：陆、血余炭、糯木花、川芎，经血干净后，正本清源，和血调经，用药：当归、白芍、艾叶炭、藕节、仙鹤草、制军炭。本型患者在使用攻遂荡涤法之后，学会下得更多、更急，此时切忌使用止血固涩之品，尤其不能滥用炭类药物，用之会使离经之血不能畅下，瘀血不能尽去。因为使用了攻逐荡涤之法之后，胞宫已清净，经血自可归经。对于糖崩欲脱的患者，常在12天内血红蛋白扭迅速下降，何老用下方治疗，止血迅速，而且可使阳气回升。处方：红参10克，附子炭6克，炮姜炭5克，煎服。钱 伯 煊治

10、崩漏 证别虚瘀热 随证巧施方 妇女经血非时而下。然崩与漏又有区别。经血暴下如注渭之崩，淋漓不断谓之漏。以证候而论，崩证有虚有实，漏证虚多实少，且在疾病过程中二者又互有联系，相互转化。崩中日久可转而成漏，漏下不愈或变为崩，故古人曾云：“漏为崩之渐，崩为漏之甚。”钱老认为治疗崩漏既当辩明气、血、阴、阳诸虚之别，更宜详察血热、郁热、血瘀之异，方能切中病机，取得满意的效果。 一、崩漏的辨证 临证时，对崩漏的辨证，首当分清气虚与阳虚、血虚与阴虚、血热与郁热以及血瘀之不同，只有辨证准确，施治方不致误。故掌握崩漏各种症型的证候特点，在辩证时具有重要意义。现将各证型的症状表现分析如下。 1气虚：在崩漏的范围内

11、，气虚是指中气虚弱。脾胃居中，所以睥胃之气，都属中气。气虚的原因，大都由于饮食不节或思虑过度，或努力伤气，均能损伤脾气。望诊每见面白微浮，舌质淡、苔薄白腻，边有齿痕；切诊每见细软之脉；症状见气短，畏寒、自汗，四肢肿胀，纳减，便糖，月经量多如冲，经血稀薄等症。若气虚下陷，必兼少腹胀坠。气虚无以生血不能荣之于面，故面白微浮。气虚血少，心失所养，心开窍j于舌，故舌质淡。脾弱则生湿，故舌苔薄白腻，舌边属睥，脾弱舌边有齿痕，气向两虚，故脉见细软。中气不足，故气短，畏寒，自汗。脾主四肢，脾弱则四肢浮肿。脾胃不健，故纳减便溏。气虚不能摄血，月经量多如冲，气虚不能生血，故经血稀薄，脾主升，脾虚不能升阳，则气从

12、下陷。2、阳虚：是指睥肾阳虚，肾阳虚则命火衰，火衰则不能蒸发于脾，于是脾阳亦蓑，望诊每见面浮，舌质淡；切诊见脉沉软，右部更甚：症状有畏寒肚冷，大便晨泻，腰背酸痛，月经淋漓、量时多时少，血色稀淡等症。脾气虚者面浮，阳气虚舌质淡。阳虚故脉每见沉软，右脉属气主阳，阳气弱，故右部更。阳气衰，疋能行之于经，故畏寒肢冷。命门火衰，故大便晨泻。腰为肾腑，背为阳，肾阳虚故腰背酸痛，阳气虚，气不生血，故经血稀薄。3血虚：是指肝脏血少，因肝为藏血之脏。血虚的原因，大多由于产多乳众，消耗营血，或因平素善怒多郁，郁怒则伤肝，肝伤则血不能藏，火郁则营血被灼，以上情况都能酿成血虚。望诊每见面色苍白，头发干枯，舌质淡红有刺

13、；切诊每见细濡弦脉；症状见头痛头晕，目眩目涩，月经淋漓不断，血色淡红等症。苍为肝之色，白为血不足故血虚则面色苍白。发为血之余，血少润泽，故发干枯。心开窍于舌，心血虚，故舌质淡红，血有虚热，故舌有刺。脉细为血少，濡脉亦谓之软脉，亦主血虚之病故血虚每见濡脉；弦脉主肝旺之病，肝阳亢，肝气盛则每见弦脉：故血虚每见细濡而弦之脉，血虚则肝旺，故头痛头晕。肝开窍于耳，目少血养，故目眩目涩。肝为藏血之脏，血虚肝旺，血不能藏，故月经淋漓不断，血色淡红。4阴虚：是指肾脏真阴虚也，肾为封藏之本，精之处焉，精不足则肾阳虚。阴虚的原因，大都由于频频流产，或用脑过度，皆能使肾阴受损。望诊可见火升面赤发无光泽，舌苔花剥，舌

14、红有刺；切诊脉象虚细，或细软数，症状见头晕耳呜，内热咽干，手足心灼热，腰部酸痛，小便夜频，月经暴下量多、血色深红等症。阴虚则阳易亢，阳亢则火升面赤，肾者其华在发，肾虚刚发无光泽，阴损则舌苔花剥，阴虚生内热，故舌质红有刺，虚脉迟大而软，按之无力，细脉不独血虚，阴虚亦见；阴血虚损，每见此脉。肾虚不能养肝，水不涵木。阳亢不能潜藏，故头晕耳呜。阴虚则热自内生，故见内热，少田三脉循喉咙，足少阴经属肾，肾阴虚故咽干，手足心皆属于阴，阴虚则内热，数手足心灼热。腰为肾之腑，肾虚故腰部酸痛。肾司二便，夜属阴，肾阴虚，故小便夜频。阳虚则血少，血少则营热，故月经暴下量多，血色深红。5血热：是指营血有热。根据中医理论

15、，营之与血，基本上是一种物质，不过营有气化的功能，而血由于二营气而生长，再从营与血的分布情况来说，营在经脉，血在脏腑，是有区别的。关于血热的原因，大都由于火邪入营，营热如沸，内经所谓天暑地热，则经血沸溢，或平素喜食辛辣。能使胃中积热，胃为足阳明经，中脉隶属于阳明，冲为血海，阳明热盛，则血海不宁，故血妄行。望诊见面有红点，舌苔深黄，质绛有刺、唇部爆裂。切诊脉象洪数。症状见烦热，鼻衄齿血，渴喜冷饮，尢便燥结，小便短赤，月经量多如崩，经色紫黑等证。血热上行，故面发红点，胃气熏蒸，故舌苔深黄。阳明之脉环于唇部，阳明蕴热，故唇燥而裂，洪脉，指下极大。按之有力，皆属阳脉，血分热盛，故脉见洪数。胃热上乘于心

16、，故烦热，里热内播，故渴喜冷饮，血热上冲，故见鼻衄齿血。手阳明属大肠，主津液，肠热则津液少而失润，故人便燥结，阳明移热于膀胱，故小便短赤。营分热甚，迫血妄行。故月量电如崩，经血色紫。6郁热：是指肝经郁热。郁热的原因，大都由于平素多忧善怒，肝气不舒，郁而化热，所谓气有余，便是火，火郁于内，扰动血海，血海失守，故血内溢。望诊见面呈忧愁，舌苔黄、质红有刺；切脉，弦数或细涩；症状可见头痛胸闷，腹部胀痛，胀甚于痛，胁胀胁痛，心烦恶热，口苦而渴。月经量少淋漓，色深红而凝块等症。肝郁的病人，往往有忧愁的情绪，表现于面部，故面是忧色。郁热熏蒸于里，故舌苔黄、质红有刺。弦为肝旺，数则为热，故脉见弦数，或血少气滞

17、，则脉见细涩。肝郁则气火偏胜，故见头晕胸闷。肝主疏泄，肝郁则疏泄失常，气为之滞，故腹部胀痛，胀属气滞，故胀甚于痛，胁为肝之分野，郁则气失调达，故胁部胀痛，肝火上亢，心火亦随之而升，心藏神，神不宁，故心烦而恶热。肝与胆为表里，肝热则胆亦热？故口苦而渴。血热气滞，故月经量少淋漓，色深红而凝块。7血瘀：是指经血凝结而为瘀。血瘀的原困不一，有因负重努伤，气与血并而为瘀，或经行感受风寒，血流不畅，或经行饮冷而凝阻，或经多固涩太早，均能血滞而为瘀。望诊舌边质紫，或尖有瘀点；切脉沉实；症状可见下腹疼痛拒按，月经淋漓不爽，血色紫黑有块，下多则快等症。瘀积于内，阻于心脾。舌尖属心，舌边属脾，故舌边质紫；或尖有瘀

18、点，沉脉主里，重按乃得实脉长大微弦，按之有力，积滞者为里实，故脉见沉实。瘀血为有形之物，停滞不化，阻塞气道，不通则痛，故下腹疼痛拒按，积瘀在里，血行不利，故月经淋漓不爽，血色紫黑成块，若淤血下行，则腹痛得减，通则不痛，故下多则快。二、崩漏的治法通过症状的分析，根据辩证的原则。由此得出治疗的方案。 1、气虚：气虚是指中气虚弱，中气属于脾胃，因为脾为生化之源，胃为水谷之海，化精微而主运输，在人体上也是占居重要的地位。故治法以补气健睥，使脾气旺盛，则水谷之精微化而为血。2、血虚：阳虚是指脾阳虚和肾阳虚，但主要在肾阳。往往由于肾阳衰而睥阳亦衰，故治当温补阳气。3、血虚：血虚是指肝脏血少在治疗方法上，首

19、先要明了肝脏的本质和功能，根据内经索问谓肝为藏血之脏，在天为风，在地为木，在窍为目，在体为筋，在色为苍，在味为酸，在志为怒，主藏魂，又主疏泄，体阴而用阳，其性宜条达，不宜抑郁，又谓女子以肝为先天。故女子与肝，有着密切的关系。因此多郁善怒，皆能伤肝，肝伤则血不能藏，故而身崩为漏，治当养血滋肝。4、阴虚：阴虚是足指精血不足，以致肾阴虚弱。治疗方法，以滋补肾阴为主，使精血得充，但养阴之药，性偏滋腻，如脾胃不健，中运失常，用药必须顾及，使中焦运行不致阻碍，才能达到补而不滞之目的。5、血热：根据内因和外因，内因由于平素喜食辛辣，使胃中积热，外因由于感受风邪，侵犯营分，都能使血热妄行，治疗的方法：内因以清

20、化胃热，外因以泻火凉血。如面发红点，由于血热于上，治当泻热，如苔深黄，由于胃热内蒸，治当苦寒清热，如见鼻血齿血，由P于胃热甚，治当导热下行，如经血紫黑，由于内热，治当凉血清热。总之，这些都属实证，故泻火清热凉诸法，随证施治。6、郁热：根据肝郁生火的原因，在治疗方面，首先辨别肝气与肝火，孰重孰轻，如偏于气盛者，治当重于调气以开郁，气调则火亦平；如偏于火盛者，治当重于泻火以解郁，火降则气亦调。7、血瘀：根据原因l的不同，在治疗方面，亦有所区别，如由于经行负重努伤：治法轻者以化瘀为主，重者以逐瘀为主；如经行感受风寒，血流不畅而化瘀，治法以祛风散寒以行瘀；如经行饮冷，血凝而成瘀，治法以温中而化瘀；如经

21、行早涩，血滞为瘀治法以祛瘀生新，如舌边质紫，或尖有瘀点，治当活血比瘀；如腹痛拒按，治当行气破瘀；如经血紫黑成块，治当调气行瘀。这是对一般瘀积的治法，但还必须考虑到瘀积的轻重和体质的强弱，然后分别对待，作出恰当的治疗，身体强实而积瘀酶重者，应用逐瘀破瘀之法，药力可以稍峻，如体质虚弱而积瘀重者，宜顾及其本，否则瘀虽去而正已伤，于身体有损，应用扶正化瘀之法，如身体弱而瘀积轻，可以采用祛瘀生新之法,这样不致虚虚实旗之戒。三、方药的应用通过症状的分折，定出治疗的方法。最后再选用适当的方剂，既不拘于成方，又不脱离实际，现将方药的具体应用介绍如下： 1、气虚：用四君子汤为主，以补益中气。如胃纳呆钝，用夹橘皮

22、、半夏、以和胃气。如大便溏薄，腹中胀气，再加木香、砂仁，以行气和中，如腹胀较甚，再加香附，如有呕吐，再加藿香，用香附取其疏利气滞。用藿香取其祛秽和中。如气虚甚，可加黄芪，以大补元气。如崩漏不止，正气将脱，急用独参汤，以补气固脱。如阳气将亡，急用参附汤。如中气虚而下陷，方用补中益气汤，以补气升阳，如心脾两虚，方用归脾汤，以补益心脾。2、阳虚：用右归饮，以温阳滋肾。3、血虚：用四物汤以养血。如虚甚，可用当归补血汤，以以补气生血，如兼有虚寒用胶艾汤，以补血温经，如有热象，用芩连四物汤，以养血之中，佐以清热。4、阴虚：用左归饮，以滋阴补肾。或用六位地黄汤合三甲煎，以补益肝肾。如兼有虚阳上亢，再加生龙齿

23、骨，以潜亢阳。如兼肝阴虚，可加枸杞子、菊花，兼朴肝阴。如相火盛，可加黄柏、知母，以泻相火，如津液不足，可加麦冬、五味，以益气生津。5、血热：如胃火盛，用玉女煎泻火以清胃。如营热炽盛，病势急迫，用犀角地黄汤泻火以凉营。如三焦热甚，方用黄连解毒汤苦寒以清热。6、郁热：用丹栀逍遥散，以疏肝清热。7、血瘀：如负重努伤，用四物汤合失笑散，以养血化瘀，如偏于气滞，用延胡索散，以行气化瘀。如经行感爱风寒，而致瘀积，用桂枝汤合芎归汤，以养血祛邪。如经行饮冷而成瘀，用良附丸合芎归汤，以养血行气温中，如兜涩过早而凝瘀，用备金散，以调气化瘀。与此同时，可再加辅助止血药：如气血两虚，可加赤石脂、禹余粮，如气虚，可加升

24、麻炭、乌梅炭。如阳虚，可加姜炭，艾叶炭。如阴虚，可加侧柏炭、瓦松。如雪虚，可加血余城、棕炭。如气虚，可加藕节炭、莲房炭。如血热，可加加地榆炭、槐花炭。如血瘀，可加蒲黄炭、茜草嵌。知出血过多或淋漓不止，可加三七末=或三七根。如腹痛，可加云南白药。如气血虚甚，可加河车粉或紫河车。以上诸方，可以斟酌加喊。方中人参，如病势不太严重，可以改用党参。如血量较多，方中当归、川芎酌用或不用。如有气滞现象，方中黄芪不用。如舌苔垢腻，消化不良，方中地黄、胶类不用，方中犀角，可用玳瑁片代之，如无鹿角胶，改用鹿角片，如无龟板胶，改用龟板。总之，此证在临床上，往往有气血两虚，或气阴皆虚之象。再有就是虚中有实，实中有虚，虚实交错。如血虚气滞，或气虚血滞。大都崩症实多虚少，漏症虚多于实，通过详细辩证，然后确立治法，或两方并用，或一方加减，视具体病情，灵活掌握。钱老素以擅治妇科疾病见长，其治疗崩漏，先立“虚、瘀、热”三纲，次以气、血、阴、阳分辨诸虚，以血实、肝郁区分诸热，三纲七候，纲目井然。临证之际，使学者心中了了，执简驭繁，收到立竿见影的效果。