带状疱疹神经痛患者评估表首次修改.docx

1、带状疱疹神经痛患者评估表首次修改带状疱疹神经痛患者评估表（首次）修改请根据实际情况认真填写填写日期：2021年 _ 月 _ 日 填空题 *患者姓名 填空题 *_性别 单选题 *男女年龄（单位：岁） 填空题 *_身高（单位：cm） 填空题 *_体重（单位：kg） 填空题 *_本人或家属手机号码 填空题 *_受教育程度 单选题 *未上过学初中高中中专大专本科研究生婚姻状况 单选题 *未婚已婚离异丧偶患者带状疱疹描述得带状疱疹已经多长时间了？：_ 年_ 月 _ 日 填空题 *你的出疹部位在左边还是右边？ 单选题 *左边右边具体出疹部位？（此项由医生填写） 多选题 *三叉神经面神经胸1神经胸2神经胸3

2、神经胸4神经胸5神经胸6神经胸7神经胸8神经胸9神经胸10神经胸11神经胸12神经颈1神经颈2神经颈3神经颈4神经颈5神经颈6神经颈7神经腰1神经腰2神经腰3神经腰4神经腰5神经骶1神经骶2神经骶3神经骶4神经最疼痛部位？ 单选题 *整个皮疹部位靠近神经末梢部位皮肤靠近神经根部位皮肤发病时是先出疱疹还是先疼痛？ 单选题 *先疼痛后出疱疹先出疱疹再疼痛疼痛和疱疹同时出现发现疱疹后_天就诊？ 填空题 *_第一次就诊用药情况（如有用药，请具体填写用药天数、用法和用量） 多选题 *抗病毒药物腺苷钴胺加巴喷丁 _一天总剂量多少mg普瑞巴林 _一天总剂量多少mg弥可保片弥可保针剂非甾体类消炎镇痛药其他药物

3、请详细说明用药情况不详无用药带状疱疹既往治疗情况是否住院治疗？ 单选题 *无有出现带状疱疹后，是否曾经口服或静脉应用激素治疗？ 单选题 *无有，_天 _ * 出疹部位是否皮下或皮内注射治疗？ 单选题 *无有，应用激素次数_次 _ * 疱疹部位是否神经阻滞？ 单选题 *无有，椎旁，应用激素次数_次 _ * 有，硬膜外，应用激素次数_次 _ * 是否神经脉冲射频？ 单选题 *无有，背根神经节，_次 _ * 有，神经干，_次 _ * 是否应用其他营养神经药物？ 多选题 *无申捷神经妥乐平硫辛酸鼠生长因子是否有其他治疗方式？ 多选题 *无中药民间外敷药物针灸拔罐其他 _最近一周用药情况（如有用药，请具

4、体填写用药天数、用法和用量） 多选题 *抗病毒药物腺苷钴胺加巴喷丁 _一天总剂量多少mg普瑞巴林 _一天总剂量多少mg弥可保片弥可保针剂非甾体类消炎镇痛药其他药物请详细说明用药情况不详无用药生病以来在哪些医院看过病？ 填空题 *_生病以来花了多少费用？ 填空题_有无药物相关不良反应？ 多选题 *无不良反应嗜睡恶心呕吐发热腹泻其他不良反应，请详细说明 _*患者既往合并慢性疾病高血压是否系统治疗？ 单选题 *无有，控制佳有，控制不佳糖尿病是否系统治疗？ 单选题 *无有，控制佳有，控制不佳肿瘤（请填写肿瘤名称） 单选题 *无有，最近半年无治疗 _ * 肿瘤名称有，最近正在治疗中是否有手术病史？（如有

5、手术病史，手术名称及手术时间必须填写） 多选题 *无有手术史，手术名称及时间 _*是否有手术移植？移植术后控制如何？（如有移植，移植手术名称及移植时间必须填写） 单选题 *无有，移植手术名称及时间 _ * 冠心病是否系统治疗？ 单选题 *无有，控制佳有，控制不佳慢性气管炎是否系统治疗？ 单选题 *无有，控制佳有，控制不佳肺部感染是否系统治疗？ 单选题 *无有，控制佳有，控制不佳冠状动脉支架术后？ 单选题 *无有，控制佳有，控制不佳带状疱疹疫苗接种历史？ 单选题 *无有下一步，您希望接受何种治疗方式？ 多选题 *药物理疗微创介入治疗其他治疗方式，请具体填写 _*患者疼痛评估过去24小时内您疼痛最

6、剧烈程度 单选题 *不痛123456789最剧烈过去24小时内您疼痛最轻微程度 单选题 *不痛123456789最剧烈过去24小时内您疼痛的平均程度 单选题 *不痛123456789最剧烈衣服碰到或者触摸时候疼痛程度 单选题 *无痛123456789剧痛疼痛部位麻木程度 单选题 *无麻木123456789非常麻木疼痛部位痒的程度 单选题 *不痒123456789非常痒疼痛对你来说有哪些影响？ 多选题 *影响睡眠影响心情影响吃饭衣服不能碰衣服不能穿被子不能盖手不能摸怕别人走近很疼痛疼痛部位按住就不痛了以上都没有疼痛对日常生活的影响 单选题 *无影响123456789完全影响疼痛对情绪的影响 单选

7、题 *无影响123456789完全影响疼痛对行走能力的影响 单选题 *无影响123456789完全影响疼痛对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） 单选题 *无影响123456789完全影响疼痛对他人关系的影响 单选题 *无影响123456789完全影响疼痛对睡眠的影响 单选题 *无影响123456789完全影响疼痛对生活兴趣的影响 单选题 *无影响123456789完全影响Von frey 测定（医生填写） 填空题_昨晚疼痛干扰睡眠评分（SIS，Daily sleep interference score）: 单选题 *无干扰123456789无法入睡昨晚睡眠时间（单位：小时） 填空题 *

8、_昨晚睡眠时痛醒了几次？请填阿拉伯数字 填空题 *_你的疼痛属于哪种？ 单选题 *持续疼痛阵发性疼痛持续加阵发性疼痛您过去24小时爆发痛次数（突然发作特别疼次数）：次/天 填空题 *_你有哪些症状？ 多选题 *疼痛麻木手或者上肢力量下降下肢足肌力下降其他 _ID Pain量表您是否出现针刺般疼痛？ 单选题 *是否您是否出现烧灼样疼痛？ 单选题 *是否您是否出现麻木感？ 单选题 *是否您是否出现触电般疼痛？ 单选题 *是否您的疼痛是否会因为衣服或床单的触碰而加剧？ 单选题 *是否您的疼痛是否只出现在关节部位？ 单选题 *是否DN4量表疼痛是否具备烧灼样？ 单选题 *是否疼痛是否具备寒冷样（冷感）

9、？ 单选题 *是否疼痛是否具备电击样？ 单选题 *是否疼痛区域是否有麻刺感？ 单选题 *是否疼痛区域是否有针刺感？ 单选题 *是否疼痛区域是否有麻木感？ 单选题 *是否疼痛区域是否有痒感？ 单选题 *是否疼痛区域是否有以下体征：（务必医生填写）触觉减退 单选题 *是否疼痛区域是否有以下体征：（务必医生填写）针刺觉减退 单选题 *是否疼痛区域是否有以下体征：（务必医生填写）轻触疼痛区域是否可引起或者加重疼痛 单选题 *是否PHQ-9抑郁症筛查量表： 过去一段时间内，您是否做事时提不起劲或没有兴趣 单选题 *完全不会好几天一半以上天数几乎每天感到心情低落、沮丧或绝望 单选题 *完全不会好几天一半以

10、上天数几乎每天入睡困难、睡不安稳或睡眠过多 单选题 *完全不会好几天一半以上天数几乎每天感觉疲倦或没有活力 单选题 *完全不会好几天一半以上天数几乎每天食欲不振或吃太多 单选题 *完全不会好几天一半以上天数几乎每天觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望 单选题 *完全不会好几天一半以上天数几乎每天对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时 单选题 *完全不会好几天一半以上天数几乎每天动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常 单选题 *完全不会好几天一半以上天数几乎每天有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头 单选题 *完全不会好几天一半以上天数几

11、乎每天GAD-7焦虑症筛查量表感到不安、担心及烦躁 单选题 *没有有几天一半以上天数几乎每天不能停止或无法控制担心 单选题 *没有有几天一半以上天数几乎每天对各种各样的事情担忧过多 单选题 *没有有几天一半以上天数几乎每天很紧张，很难放松下来 单选题 *没有有几天一半以上天数几乎每天非常焦躁，以至无法静坐 单选题 *没有有几天一半以上天数几乎每天变得容易烦恼或易被激怒 单选题 *没有有几天一半以上天数几乎每天感到好像有什么可怕的事会发生 单选题 *没有有几天一半以上天数几乎每天健康状况调查问卷（SF-36）总体来讲，您的健康状况是： 单选题 *差一般好很好非常好跟半年前相比，您觉得您现在的健康

12、状况是： 单选题 *比半年前差多了比半年前差一些跟半年前差不多比半年前好一些比半年前好多了健康和日常活动以下这些问题都与日常活动有关。请你想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等 单选题 *限制很大有些限制毫无限制适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、打太极、做简单体操等 单选题 *限制很大有些限制毫无限制手提日用品，如买菜、购物等 单选题 *限制很大有些限制毫无限制上几层楼梯 单选题 *限制很大有些限制毫无限制上一层楼梯 单选题 *限制很大有些限制毫无限制弯腰、屈膝、下蹲 单选题 *限制很大有些限制毫无限制步行1500米以上的路程 单选题 *限制很大

13、有些限制毫无限制步行1000米的路程 单选题 *限制很大有些限制毫无限制步行100米的路程 单选题 *限制很大有些限制毫无限制自己洗澡、穿衣 单选题 *限制很大有些限制毫无限制在过去的四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问题？减少了工作或活动的时间 单选题 *是不是本来想要做的事情只能完成一部分 单选题 *是不是想要干的工作和工作的种类受到限制 单选题 *是不是完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外努力） 单选题 *是不是在过去的四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？减少了工作或活动的时间 单选题 *是不是本来想

14、要做的事情只能完成一部分 单选题 *是不是干事情不如平时仔细 单选题 *是不是健康状况调查问卷（SF-36）在过去的四个星期里，您的健康或情绪不好再多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？ 单选题 *影响非常大影响很大中等影响有一点影响完全没有影响在过去的四个星期里，您有身体疼痛吗？ 单选题 *完全没有疼痛稍微有一点疼痛有一点疼痛中等疼痛严重疼痛很严重疼痛在过去的四个星期里，身体上的疼痛影响您的工作和家务事吗？ 单选题 *影响非常大影响很大中等影响有一点影响完全没有影响您的感觉，以下这些问题有关过去一个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？请选出最接近

15、您情况的那个答案您觉得生活充实 单选题 *所有时间大部分时间比较多时间一部分时间一小部分时间没有这种感觉您是一个敏感的人 单选题 *所有时间大部分时间比较多时间一部分时间一小部分时间没有这种感觉您情绪不好，什么事都不能使您高兴 单选题 *所有时间大部分时间比较多时间一部分时间一小部分时间没有这种感觉您心里很平静 单选题 *所有时间大部分时间比较多时间一部分时间一小部分时间没有这种感觉您做事精力充沛 单选题 *所有时间大部分时间比较多时间一部分时间一小部分时间没有这种感觉您的情绪低落 单选题 *所有时间大部分时间比较多时间一部分时间一小部分时间没有这种感觉您觉得筋疲力尽 单选题 *所有时间大部分

16、时间比较多时间一部分时间一小部分时间没有这种感觉您是个快乐的人 单选题 *所有时间大部分时间比较多时间一部分时间一小部分时间没有这种感觉您感觉厌烦 单选题 *所有时间大部分时间比较多时间一部分时间一小部分时间没有这种感觉不健康影响了您的社会活动（如走亲访友等） 单选题 *所有时间大部分时间一部分时间一小部分时间没有这种感觉总体健康情况：看下列每一条问题，哪一条答案最符合您的情况？我好像比别人容易生病 单选题 *绝对正确大部分正确不能肯定大部分错误绝对错误我跟周围人一样健康 单选题 *绝对正确大部分正确不能肯定大部分错误绝对错误我认为我的健康状况在变坏 单选题 *绝对正确大部分正确不能肯定大部分

17、错误绝对错误我的健康状况非常好 单选题 *绝对正确大部分正确不能肯定大部分错误绝对错误如果您有注释或者评论，请写在下面： 填空题_失眠严重指数（ISI）描述你当前（或最近一周）失眠问题的严重程度：入睡困难 单选题 *无轻度中度重度极重度维持睡眠困难 单选题 *无轻度中度重度极重度早醒 单选题 *无轻度中度重度极重度对你当前睡眠模式的满意度 单选题 *很满意满意一般不满意很不满意你认为你的睡眠问题在多大程度上干扰了你的日间功能（如日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等）： 单选题 *没有干扰轻微有些较多很多干扰与其他人相比，你的失眠问题对你的生活质量有多大程度的影响或损害： 单选题 *没有一点有些较多很多你对自己当前睡眠问题有多大程度的焦虑和烦扰： 单选题 *没有一点有些较多很多填表医生姓名 填空题_备注 填空题_