带状疱疹神经痛患者评估表首次修改.docx
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带状疱疹神经痛患者评估表首次修改
带状疱疹神经痛患者评估表（首次）修改
请根据实际情况认真填写
填写日期：
2021年_________月_________日[填空题]*
患者姓名[填空题]*
_________________________________
性别[单选题]*
○男
○女
年龄（单位：
岁）[填空题]*
_________________________________
身高（单位：
cm）[填空题]*
_________________________________
体重（单位：
kg）[填空题]*
_________________________________
本人或家属手机号码[填空题]*
_________________________________
受教育程度[单选题]*
○未上过学
○初中
○高中
○中专
○大专
○本科
○研究生
婚姻状况[单选题]*
○未婚
○已婚
○离异
○丧偶
患者带状疱疹描述
得带状疱疹已经多长时间了？
：
______年 ______月______日[填空题]*
你的出疹部位在左边还是右边？
[单选题]*
○左边
○右边
具体出疹部位？
（此项由医生填写）[多选题]*
□三叉神经
□面神经
□胸1神经
□胸2神经
□胸3神经
□胸4神经
□胸5神经
□胸6神经
□胸7神经
□胸8神经
□胸9神经
□胸10神经
□胸11神经
□胸12神经
□颈1神经
□颈2神经
□颈3神经
□颈4神经
□颈5神经
□颈6神经
□颈7神经
□腰1神经
□腰2神经
□腰3神经
□腰4神经
□腰5神经
□骶1神经
□骶2神经
□骶3神经
□骶4神经
最疼痛部位？
[单选题]*
○整个皮疹部位
○靠近神经末梢部位皮肤
○靠近神经根部位皮肤
发病时是先出疱疹还是先疼痛？
[单选题]*
○先疼痛后出疱疹
○先出疱疹再疼痛
○疼痛和疱疹同时出现
发现疱疹后_______天就诊？
[填空题]*
_________________________________
第一次就诊用药情况（如有用药，请具体填写用药天数、用法和用量）[多选题]*
□抗病毒药物
□腺苷钴胺
□加巴喷丁_________________
一天总剂量多少mg
□普瑞巴林_________________
一天总剂量多少mg
□弥可保片
□弥可保针剂
□非甾体类消炎镇痛药
□其他药物请详细说明
□用药情况不详
□无用药
带状疱疹既往治疗情况
是否住院治疗？
[单选题]*
○无
○有
出现带状疱疹后，是否曾经口服或静脉应用激素治疗？
[单选题]*
○无
○有，______天_________________*
出疹部位是否皮下或皮内注射治疗？
[单选题]*
○无
○有，应用激素次数_______次_________________*
疱疹部位是否神经阻滞？
[单选题]*
○无
○有，椎旁，应用激素次数_______次_________________*
○有，硬膜外，应用激素次数_______次_________________*
是否神经脉冲射频？
[单选题]*
○无
○有，背根神经节，_______次_________________*
○有，神经干，_______次_________________*
是否应用其他营养神经药物？
[多选题]*
□无
□申捷
□神经妥乐平
□硫辛酸
□鼠生长因子
是否有其他治疗方式？
[多选题]*
□无
□中药
□民间外敷药物
□针灸
□拔罐
□其他_________________
最近一周用药情况（如有用药，请具体填写用药天数、用法和用量）[多选题]*
□抗病毒药物
□腺苷钴胺
□加巴喷丁_________________
一天总剂量多少mg
□普瑞巴林_________________
一天总剂量多少mg
□弥可保片
□弥可保针剂
□非甾体类消炎镇痛药
□其他药物请详细说明
□用药情况不详
□无用药
生病以来在哪些医院看过病？
[填空题]*
_________________________________
生病以来花了多少费用？
[填空题]
_________________________________
有无药物相关不良反应？
[多选题]*
□无不良反应
□嗜睡
□恶心
□呕吐
□发热
□腹泻
□其他不良反应，请详细说明_________________*
患者既往合并慢性疾病
高血压是否系统治疗？
[单选题]*
○无
○有，控制佳
○有，控制不佳
糖尿病是否系统治疗？
[单选题]*
○无
○有，控制佳
○有，控制不佳
肿瘤（请填写肿瘤名称）[单选题]*
○无
○有，最近半年无治疗_________________*
肿瘤名称
○有，最近正在治疗中
是否有手术病史？
（如有手术病史，手术名称及手术时间必须填写）[多选题]*
□无
□有手术史，手术名称及时间_________________*
是否有手术移植？
移植术后控制如何？
（如有移植，移植手术名称及移植时间必须填写）[单选题]*
○无
○有，移植手术名称及时间_________________*
冠心病是否系统治疗？
[单选题]*
○无
○有，控制佳
○有，控制不佳
慢性气管炎是否系统治疗？
[单选题]*
○无
○有，控制佳
○有，控制不佳
肺部感染是否系统治疗？
[单选题]*
○无
○有，控制佳
○有，控制不佳
冠状动脉支架术后？
[单选题]*
○无
○有，控制佳
○有，控制不佳
带状疱疹疫苗接种历史？
[单选题]*
○无
○有
下一步，您希望接受何种治疗方式？
[多选题]*
□药物
□理疗
□微创介入治疗
□其他治疗方式，请具体填写_________________*
患者疼痛评估
过去24小时内您疼痛最剧烈程度[单选题]*
○不痛
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○最剧烈
过去24小时内您疼痛最轻微程度[单选题]*
○不痛
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○最剧烈
过去24小时内您疼痛的平均程度[单选题]*
○不痛
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○最剧烈
衣服碰到或者触摸时候疼痛程度[单选题]*
○无痛
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○剧痛
疼痛部位麻木程度[单选题]*
○无麻木
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○非常麻木
疼痛部位痒的程度[单选题]*
○不痒
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○非常痒
疼痛对你来说有哪些影响？
[多选题]*
□影响睡眠
□影响心情
□影响吃饭
□衣服不能碰
□衣服不能穿
□被子不能盖
□手不能摸
□怕别人走近很疼痛
□疼痛部位按住就不痛了
□以上都没有
疼痛对日常生活的影响[单选题]*
○无影响
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○完全影响
疼痛对情绪的影响[单选题]*
○无影响
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○完全影响
疼痛对行走能力的影响[单选题]*
○无影响
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○完全影响
疼痛对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）[单选题]*
○无影响
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○完全影响
疼痛对他人关系的影响[单选题]*
○无影响
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○完全影响
疼痛对睡眠的影响[单选题]*
○无影响
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○完全影响
疼痛对生活兴趣的影响[单选题]*
○无影响
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○完全影响
Vonfrey测定（医生填写）[填空题]
_________________________________
昨晚疼痛干扰睡眠评分（SIS，Dailysleepinterferencescore）:
[单选题]*
○无干扰
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○无法入睡
昨晚睡眠时间（单位：
小时）[填空题]*
_________________________________
昨晚睡眠时痛醒了几次？
请填阿拉伯数字[填空题]*
_________________________________
你的疼痛属于哪种？
[单选题]*
○持续疼痛
○阵发性疼痛
○持续加阵发性疼痛
您过去24小时爆发痛次数（突然发作特别疼次数）：
次/天[填空题]*
_________________________________
你有哪些症状？
[多选题]*
□疼痛
□麻木
□手或者上肢力量下降
□下肢足肌力下降
□其他_________________
IDPain量表
您是否出现针刺般疼痛？
[单选题]*
○是
○否
您是否出现烧灼样疼痛？
[单选题]*
○是
○否
您是否出现麻木感？
[单选题]*
○是
○否
您是否出现触电般疼痛？
[单选题]*
○是
○否
您的疼痛是否会因为衣服或床单的触碰而加剧？
[单选题]*
○是
○否
您的疼痛是否只出现在关节部位？
[单选题]*
○是
○否
DN4量表
疼痛是否具备烧灼样？
[单选题]*
○是
○否
疼痛是否具备寒冷样（冷感）？
[单选题]*
○是
○否
疼痛是否具备电击样？
[单选题]*
○是
○否
疼痛区域是否有麻刺感？
[单选题]*
○是
○否
疼痛区域是否有针刺感？
[单选题]*
○是
○否
疼痛区域是否有麻木感？
[单选题]*
○是
○否
疼痛区域是否有痒感？
[单选题]*
○是
○否
疼痛区域是否有以下体征：
（务必医生填写）——触觉减退[单选题]*
○是
○否
疼痛区域是否有以下体征：
（务必医生填写）——针刺觉减退[单选题]*
○是
○否
疼痛区域是否有以下体征：
（务必医生填写）——轻触疼痛区域是否可引起或者加重疼痛[单选题]*
○是
○否
PHQ-9抑郁症筛查量表：
过去一段时间内，您是否
做事时提不起劲或没有兴趣[单选题]*
○完全不会
○好几天
○一半以上天数
○几乎每天
感到心情低落、沮丧或绝望[单选题]*
○完全不会
○好几天
○一半以上天数
○几乎每天
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多[单选题]*
○完全不会
○好几天
○一半以上天数
○几乎每天
感觉疲倦或没有活力[单选题]*
○完全不会
○好几天
○一半以上天数
○几乎每天
食欲不振或吃太多[单选题]*
○完全不会
○好几天
○一半以上天数
○几乎每天
觉得自己很糟—或觉得自己很失败，或让自己或家人失望[单选题]*
○完全不会
○好几天
○一半以上天数
○几乎每天
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时[单选题]*
○完全不会
○好几天
○一半以上天数
○几乎每天
动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？
或正好相反—烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常[单选题]*
○完全不会
○好几天
○一半以上天数
○几乎每天
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头[单选题]*
○完全不会
○好几天
○一半以上天数
○几乎每天
GAD-7焦虑症筛查量表
感到不安、担心及烦躁[单选题]*
○没有
○有几天
○一半以上天数
○几乎每天
不能停止或无法控制担心[单选题]*
○没有
○有几天
○一半以上天数
○几乎每天
对各种各样的事情担忧过多[单选题]*
○没有
○有几天
○一半以上天数
○几乎每天
很紧张，很难放松下来[单选题]*
○没有
○有几天
○一半以上天数
○几乎每天
非常焦躁，以至无法静坐[单选题]*
○没有
○有几天
○一半以上天数
○几乎每天
变得容易烦恼或易被激怒[单选题]*
○没有
○有几天
○一半以上天数
○几乎每天
感到好像有什么可怕的事会发生[单选题]*
○没有
○有几天
○一半以上天数
○几乎每天
健康状况调查问卷（SF-36）
总体来讲，您的健康状况是：
[单选题]*
○差
○一般
○好
○很好
○非常好
跟半年前相比，您觉得您现在的健康状况是：
[单选题]*
○比半年前差多了
○比半年前差一些
○跟半年前差不多
○比半年前好一些
○比半年前好多了
健康和日常活动
以下这些问题都与日常活动有关。
请你想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？
重体力活动，如：
跑步、举重物、参加剧烈运动等[单选题]*
○限制很大
○有些限制
○毫无限制
适度的活动，如：
移动一张桌子、扫地、打太极、做简单体操等[单选题]*
○限制很大
○有些限制
○毫无限制
手提日用品，如买菜、购物等[单选题]*
○限制很大
○有些限制
○毫无限制
上几层楼梯[单选题]*
○限制很大
○有些限制
○毫无限制
上一层楼梯[单选题]*
○限制很大
○有些限制
○毫无限制
弯腰、屈膝、下蹲[单选题]*
○限制很大
○有些限制
○毫无限制
步行1500米以上的路程[单选题]*
○限制很大
○有些限制
○毫无限制
步行1000米的路程[单选题]*
○限制很大
○有些限制
○毫无限制
步行100米的路程[单选题]*
○限制很大
○有些限制
○毫无限制
自己洗澡、穿衣[单选题]*
○限制很大
○有些限制
○毫无限制
在过去的四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
减少了工作或活动的时间[单选题]*
○是
○不是
本来想要做的事情只能完成一部分[单选题]*
○是
○不是
想要干的工作和工作的种类受到限制[单选题]*
○是
○不是
完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外努力）[单选题]*
○是
○不是
在过去的四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？
减少了工作或活动的时间[单选题]*
○是
○不是
本来想要做的事情只能完成一部分[单选题]*
○是
○不是
干事情不如平时仔细[单选题]*
○是
○不是
健康状况调查问卷（SF-36）
在过去的四个星期里，您的健康或情绪不好再多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
[单选题]*
○影响非常大
○影响很大
○中等影响
○有一点影响
○完全没有影响
在过去的四个星期里，您有身体疼痛吗？
[单选题]*
○完全没有疼痛
○稍微有一点疼痛
○有一点疼痛
○中等疼痛
○严重疼痛
○很严重疼痛
在过去的四个星期里，身体上的疼痛影响您的工作和家务事吗？
[单选题]*
○影响非常大
○影响很大
○中等影响
○有一点影响
○完全没有影响
您的感觉，以下这些问题有关过去一个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？
请选出最接近您情况的那个答案
您觉得生活充实[单选题]*
○所有时间
○大部分时间
○比较多时间
○一部分时间
○一小部分时间
○没有这种感觉
您是一个敏感的人[单选题]*
○所有时间
○大部分时间
○比较多时间
○一部分时间
○一小部分时间
○没有这种感觉
您情绪不好，什么事都不能使您高兴[单选题]*
○所有时间
○大部分时间
○比较多时间
○一部分时间
○一小部分时间
○没有这种感觉
您心里很平静[单选题]*
○所有时间
○大部分时间
○比较多时间
○一部分时间
○一小部分时间
○没有这种感觉
您做事精力充沛[单选题]*
○所有时间
○大部分时间
○比较多时间
○一部分时间
○一小部分时间
○没有这种感觉
您的情绪低落[单选题]*
○所有时间
○大部分时间
○比较多时间
○一部分时间
○一小部分时间
○没有这种感觉
您觉得筋疲力尽[单选题]*
○所有时间
○大部分时间
○比较多时间
○一部分时间
○一小部分时间
○没有这种感觉
您是个快乐的人[单选题]*
○所有时间
○大部分时间
○比较多时间
○一部分时间
○一小部分时间
○没有这种感觉
您感觉厌烦[单选题]*
○所有时间
○大部分时间
○比较多时间
○一部分时间
○一小部分时间
○没有这种感觉
不健康影响了您的社会活动（如走亲访友等）[单选题]*
○所有时间
○大部分时间
○一部分时间
○一小部分时间
○没有这种感觉
总体健康情况：
看下列每一条问题，哪一条答案最符合您的情况？
我好像比别人容易生病[单选题]*
○绝对正确
○大部分正确
○不能肯定
○大部分错误
○绝对错误
我跟周围人一样健康[单选题]*
○绝对正确
○大部分正确
○不能肯定
○大部分错误
○绝对错误
我认为我的健康状况在变坏[单选题]*
○绝对正确
○大部分正确
○不能肯定
○大部分错误
○绝对错误
我的健康状况非常好[单选题]*
○绝对正确
○大部分正确
○不能肯定
○大部分错误
○绝对错误
如果您有注释或者评论，请写在下面：
[填空题]
_________________________________
失眠严重指数（ISI）
描述你当前（或最近一周）失眠问题的严重程度：
入睡困难[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○重度
○极重度
维持睡眠困难[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○重度
○极重度
早醒[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○重度
○极重度
对你当前睡眠模式的满意度[单选题]*
○很满意
○满意
○一般
○不满意
○很不满意
你认为你的睡眠问题在多大程度上干扰了你的日间功能（如日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等）：
[单选题]*
○没有干扰
○轻微
○有些
○较多
○很多干扰
与其他人相比，你的失眠问题对你的生活质量有多大程度的影响或损害：
[单选题]*
○没有
○一点
○有些
○较多
○很多
你对自己当前睡眠问题有多大程度的焦虑和烦扰：
[单选题]*
○没有
○一点
○有些
○较多
○很多
填表医生姓名[填空题]
_________________________________
备注[填空题]
_________________________________
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