铺备用床操作流程.docx

1、铺备用床操作流程铺备用床操作流程操作者准备：着装规范、洗手 准 备 评估：床单位及被褥是否安全、清洁消毒、周围有无患者进餐或治疗用物准备：床、床垫、大单、被套、棉胎或毛毯、枕套、枕芯等环境准备：做好同病室患者的沟通工作移桌椅移床旁桌距床20cm移床旁椅至床尾正中15cm将用物置于椅上铺大单将大单中缝对齐床中线，按先床头后床尾顺序打开，铺近侧床头床角，再铺近侧床尾角，两手将中部边大单拉紧，向内塞入，双手心向上平铺于床垫下，从床尾转到对侧，用相同方法铺好对侧套被套将被套中缝对齐床中线，按先床头后床尾顺序打开被套，将毛毯或棉胎放入被套内正中按先床头后床尾顺序铺平四角被头充实系好被套带铺成被筒盖被上缘

2、距床头15cm，折被尾齐床尾边缘套枕套将枕套套于枕芯上，四角充实平整，将枕头平放于床头，上端与床头对齐，开口背门桌椅还原 整 理 整理用物、分类放置洗手铺大单折床角方法：在距床头约30cm处，向上提起大单边缘使其垂直与床边呈等边三角形，先将下边三角塞于床垫下，再将上边三角塞于床垫下。备 注 床上擦浴操作流程操作者准备：着装规范、洗手 准 备 评估：患者病情、自理能力、皮肤情况、合作解释、用物准备：50%酒精、松节油、石蜡油（准备）、肥皂或沐浴液、棉签、胶布、弯口子、指甲钳、水温计、治疗巾、大毛巾、脸盆、水桶2个（一个内盛46温水、另一个接盛污水）、裤、被服、便盆及便盆布、屏风、棉球、血管钳或镊

3、子、手套环境准备：室温适宜，关门窗，遮挡患者洗脸、颈协助患者取合适体位擦洗部位下铺大毛巾，手套式持巾眼睛外眦）额鼻翼脸颊后下额。脱衣洗胸腹顺序：由下而下，肥皂毛巾擦洗（需要时）巾擦洗拧干毛巾擦洗肩部锁骨中线乳房腋中线下腹部胸骨上窝脐部耻骨联合洗双手近侧远侧颈外侧肘部手背腋窝肘窝手心 协助侧卧（面向护士）泡手换水 肩部肩胛部腹后线臀部洗背部颈后骶尾部按摩（根据病情需要）穿衣：先患侧后健侧 脱裤洗下肢髂嵴大腿外侧外踝腹股沟大腿内侧内踝臀下窝足跟换水 泡足穿一边裤腿擦洗会阴臀下垫巾置便盆左手戴手套清洁阴会阴（自上而下、由内到外）女：尿道口阴道口大小阴唇会阴肛门男：尿道口围绕阴茎旋转至根部阴囊肛门脱手

4、套、穿裤梳 头修剪指、趾甲 协助患者取舒适体位 整 理 整理床单位整理用物、分类放置洗手1、擦洗过程中关心患者，减少翻动和暴露；动作敏捷轻柔、协调、省力、安全、舒适。2、穿衣裤时先对侧后近侧，如有外伤或偏瘫，先患侧后健侧；脱衣裤时先近侧后对侧，如有外伤或偏瘫，先健侧后患侧。3、泡足时盆内热水温度为4045。备 注 记录晨间护理操作流程操作者准备：着装规范、洗手 准 备 评估：患者病情、自理能力、合作程度、解释、问二便 护理车上层：护理篮、口腔护理用物、大毛巾1条、小毛巾2条、衣裤1套、用物准备 大单、被套、枕头套、水温计各1 下层：便器、尿布、热水桶（内盛4750热水）、污水桶、面盆各1口腔护

5、理环境准备：调室温，关门窗或屏风遮挡，松盖被，按需给便器协助患者取合适体位，按口腔护理流程倒水入盆，铺大毛巾在被头擦 洗洗脸：眼（内眦外眦）额鼻两侧颊耳后下颌颈松裤、脱衣（酌情而定，如不脱，衣服向颈部卷），协助病人侧卧，面向操作者洗手（床边铺大毛巾）换水擦背：先铺大毛巾，分3条线擦洗，擦2遍，第1、3条线从肩至臀部，注意擦腋后线，第2条线从颈至骶尾部视病情需要按摩按摩骨隆突部（单手按摩）更换或整理衣服梳头、剪指甲协助患者取合适体位梳头（垫巾在枕头上）剪指甲、趾甲 整 理 协助患者取舒适体位整理床单（按需要换床单及被套）整理用物、分类放置洗手记录口腔护理操作流程操作者准备：着装规范、洗手 准 备

6、 评估：患者病情、口腔情况（有无出血、溃疡、感染、假牙等）及自理能力、合作程度、解释、问二便用物准备：治疗碗（按需备棉球、血管钳2把）压舌板12支、电筒弯盘、小胶单、治疗巾、水杯、吸管、石蜡油（必要时）、棉签、纸巾或小毛巾各1（必要时备开口器，视病情或按医嘱备漱口液） 检 查协助患者取合适体位颌下铺巾，置弯盘于口角旁检查口腔：使用压舌板（昏迷、牙关紧闭者用开口器，从臼齿放入）漱口（清醒者）湿润口唇清洗口腔清洗牙齿：外侧（咬合上下齿）内侧（张口）咬合面（由内向外，先左后右；先上后下，纵向擦洗）颊部（弧形擦洗）清洗硬腭舌面（狡触及咽部、横向擦洗）漱口擦脸观察、处理检查口腔（口腔疾患者按医嘱涂药）、

7、润唇交代注意事项助患者取舒适体位 整 理 整理床单位整理用物、分类处理洗手记录T、P、R、Bp测量及记录操作流程操作者准备：着装规范、洗手 准 备 评估：患者病情、测量部位、合作程度、处理程度；解释、问二便用物准备：体温计、纸巾、血压计、听诊器、记录本、秒表协助患者取合适体位测量体温：（腋下水银体温计测量法）解纽扣擦腋汗、深入体温计并紧贴、曲臂过胸夹紧10min；不能合作者，协助患者夹紧体温计测 量测量脉搏：用食、中、无名指指端按于桡动脉上，压力大小以能清楚触及脉搏为宜，计数30s；异常脉搏、危重患者需测1min，脉搏细弱难以测量时采用听诊心尖部测量心率测量呼吸：似诊脉状、观察胸腹起伏，计数3

8、0s测量血压：（水银台式）卷衣袖露至肩关节、露出一侧手臂，被测肢体与心脏血压计零点同一水平，驱尽袖带内空气，系上袖带（袖带下缘距肘窝23cm），置听诊器于肱动脉波动最明显处，以一手稍加固定，打开开关、关闭输气球气门，注气、打开输气球气门、放气、监听数值，驱尽袖带内空气，解开袖带，关血压计结果如有异常，应复测并告知医生，作相应处理整理床单位 整 理 协助患者取舒适体位整理用物、分类处理洗手记录1、剧裂运动后应休息30min再进行测量。2、腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多者禁测腋温。3、进食冷热食物后应过30min方可测量口温。4、热水坐浴或灌肠后30min方可测肛温。5、腹泻、直肠或肛门手术

9、、心肌梗死病人不宜直肠测温。6、脉搏短绌患者，应由两名护士同时测量心率、脉率。7、测量血压时，就注意放气速度以0.5kPa/s为宜。8、长期测血压应做到四定：定体位、部位、血压计、时间。备注 无菌技术操作流程操作者准备：着装规范、洗手评估：操作环境及物品 准 备 用物准备：治疗盘（清洁后洗手）、治疗巾、手套、镊子或止血钳或弯盆、棉球、纱布、酒精棉球、治疗碗或弯盆、溶液、无菌持物钳、安尔碘、棉签、清洁盛水容器、小毛巾、开瓶器环境准备：符合无菌操作要求，物品摆放合理铺无菌巾查看治疗巾有效期取治疗巾，双折铺于治疗盘上，将上层折成扇形，边缘向外取无菌物品查看无菌物品名称、有效期取治疗碗或弯盆2个放在无

10、菌盘内，取血管钳或镊子2把，按需取干棉球、纱布、酒精棉球置于治疗碗或弯盆内倒无菌溶液检查无菌溶液有效期、药液质量、包装袋(瓶)质量瓶装溶液：撬开铝盖，打开瓶塞冲洗瓶口，按要求倒液于治疗碗内袋装溶液：开塞，消毒，以注射器按需抽取溶液，注入治疗碗铺无菌盘覆盖无菌巾，将正面向上翻折两次，两侧向下反折，注明铺盘日期和时间，并签名；在无菌溶液袋上写开包日期时间、签名戴、脱手套戴手套：查对号码，有效期；未戴手套的手不能触及手套外面；已戴手套的手不能触及未戴手套的手和另一手套的内面脱手套：手套外面（污染面）不可接触皮肤 整 理 整理用物、分类放置冰袋使用操作流程操作者准备：着装规范、洗手 准 备 评估：患者

11、病情、需放置冰袋部位皮肤、自理能力、合作程度；解释、问二便用物准备：冰袋、布套、小冰块、橡皮筋、抹布 装冰袋装袋、驱气：将小冰块装入冰袋内1/22/3满，排尽空气，扎紧袋口检查、加套:抹干，倒提，检查有无漏水，装入布套放 置协助患者取合适体位根据病情放置冰袋交代注意事项观 察冰袋有无漏水，布套潮温或冰块融化时应及时更换床边交班密切观察患者病情及体温变化，局部皮肤苍白、青紫或有麻木感，须立即停止使用整理床单位 整 理 协助患者取舒适体位整理用物、分类处理洗手记录（体温单、临时医嘱、护理记录、黑板等）1、禁忌部位：枕后、胸前、腹部、足底、阴囊（男性）2、治疗时间不超过30min；如为降温，使用后3

12、0min测体温，体温降至39以下，取出冰袋，3、记录使用部位、时间、效果、反应；降温后的体温绘制在体温单上。4、冰袋用后倒空冰水、倒挂晾干，吹入少量空气，扎紧袋口备用；布套送洗。5、高热降温置冰袋于前额、头顶或体表大血管流经处；扁桃体摘除术后将冰袋置于颈前颌下。备注 肌内注射操作流程操作者准备：着装规范、洗手 准 备 评估：患者病情、过敏史、注射部位皮肤情况、合作程度、治疗计划；解释、问二便核对：检查药物名称、剂量、用法、有效期、有否混浊、变质用物准备：治疗盘、无菌治疗巾、注射器（2ml、5ml）、药物、皮肤消毒剂（我院现使用安尔碘）、棉签、砂轮、弯盘环境准备：室温适宜、关门窗、遮挡患者（铺无

13、菌吸药、排气治疗盘）吸取药液、排尽空气，置于无菌治疗盘内选部位、摆体位根据患者具体情况选择恰当的注射部位再核对、协助患者取合适体位消毒、查对、进针消毒：安尔碘消毒皮肤，范围大于55cm查对进针：左手绷紧皮肤、右手呈握毛笔式持针、中指固定、回抽固定针栓垂直快速刺入针梗2.53cm（根据病人胖瘦调节进针深度）固定：右手固定针栓注明铺盘日期和时间，并签名；回抽：无回血推药、拔针、查对推药：缓慢推注药液、观察反应（儿童应快速推药）拔针：快速拔针、用无菌棉签按压进针点片刻再查对交代注意事项整理床单位 整 理 协助患者取舒适体位整理用物、分类放置洗手记录1、选择肌肉较厚，离大神经、大血管较远部位，以臀大肌

14、最常用，其次为臀中肌、臀小肌、三角肌。2、长期肌注，注射部位应交替更换；若出现硬结，可行热敷或理疗。不可在有硬结或瘀斑的部位注射。备注 皮内注射操作流程操作者准备：着装规范、洗手评估：患者病情、注射部位皮肤情况、有无酒精过敏史、合作程度；解释、问二便、询问药物 有报告医生，停医嘱记录 准 备 过敏史 无继续以下操作核对医嘱查病历过敏史记录用物准备：治疗盘、无菌治疗巾、注射器（1ml、5ml）、药物、75%酒精、棉签、砂轮、急救物品（1：1000盐酸肾上腺素、氧气等）铺无菌治疗盘配制皮试液将皮试液置于无菌治疗盘内再核对、协助患者取合适体位选部位部位：前臂下1/3处、尺侧优于桡侧、避开血管消毒、进

15、针消毒：75%酒精按常规消毒皮肤，范围大于55cm查对更换针头，排气进针：右手持针，针尖斜面向上与皮肤呈5角刺固定入皮内固定：左手拇指固定针栓推药：右手推药液0.1ml，局部隆起呈半球状皮丘，推药、拔针、查对隆起的皮肤变白并显露毛孔拔针：快速拔针、勿按压、记录时间再查对观 察观察20min，判断结果交代注意事项整理床单位 整 理 协助患者取舒适体位整理用物、分类放置洗手记录病人猝死救护流程操作者准备：着装规范、洗手 准 备 判断猝死：意识丧失、颈动脉搏动消失、呼吸停止呼救：通知值班医生用物准备：抢救车、简易呼吸器面罩、监护除颤仪复苏体位就地抢救简易呼吸器面罩加压通气、CPR综合监护：室颤除颤建

16、立静脉通道：按医嘱用药生命支持建立人工气道、接呼吸机脑复苏告 知可疑：保护现场、报保卫科联系家属、与家属沟通：告知经过、心理护理复苏后处理复苏成功：进一步治疗抢救无效死亡：尸体料理复苏后处理整理用物，补充药品、物品，清洁除颤仪，清理现场，物品还原及时记录、详细交班1、患者发生猝死，立即就地抢救，增援人员到达后及时将患者搬至病床，搬运过程不间断抢救。2、在抢救结束后6h内据实、准确记录抢救过程。3、必要时向医教处或医院总值班报告。4、现场有可疑物品交保卫科或协助保卫科取证。备注 急性左心衰病人抢救流程 准 备 操作者准备：着装规范、洗手、戴口罩评估：评估病人症状、体征用物：吸氧装置、建立静脉道通

17、用物、急救车、吸痰器、药物（强心、利尿、镇静等）环境：充足、有序的操作空间、遮挡病人体 位做好解释、协助病人取坐位，双下肢下垂或半坐卧位马上通知医生及家属抢救配合高流量吸氧，20%30%的酒精湿化迅速建立静脉通道按医嘱及时准确用药，如扩血管、强心、利尿、镇静药等严重缺氧者可用面罩给氧或呼吸机辅助呼吸及时记录用药情况过程观察生命体征监测及其及其他如神志、痰液、皮肤弹性、颜色、温度、循环情况等评价出入量情况监测血气分析和电解质，有条件者进行血流动力学监测心理护理安慰病人，消除紧张心理，给予心理支持安慰家属，及时沟通交通注意事项卧床休息，限制体力活动保持大小便通通避免情绪激动限制液体和钠盐摄入及时清

18、除痰液、污物 整 理 出汗者及时抹干汗液或更衣协助患者取舒适体位、整理病床单元及用物洗手、记录气管插管配合操作流程 准 备 操作者准备：着装规范、洗手用物准备：治疗巾、喉镜、气管套管、牙垫、丝绸胶布、编带、连接吸痰器、吸痰管、试气囊，套管内置入导丝、呋喃西林液（或无菌注射用水）、吸痰盂、手套、听诊器评估：病人病情、合作程度、呼吸、意识状态药品准备：急救药品（口头医嘱）预充O2病人准备：去床头挡板，病人去枕平卧，可肩下垫小枕呼吸囊面罩通气插管前配合戴头套、试吸痰、冲洗吸痰等清理呼吸道：吸痰、清理口腔内分泌物置入喉镜协助固定病人头部，不合作病人固定头部观察监护仪：心率、SPO2拔出导丝插入气管套管

19、置入牙垫气囊内注入气体58ml清理气管内分泌物：吸痰呼吸囊纯氧接气管套管通气：胸廓抬举呼吸囊交医生通气插管后护理丝绸胶布固定气管套管及牙垫编带固定套管，打结于颊侧调整呼吸机参数，接呼吸机调整呼吸机回路管位置 整 理 整理床单位协助患者取合适体位整理用物洗手、记录呼吸机使用操作流程操作者准备：着装规范、洗手 准 备 评估：病情、神志、有无自主呼吸、血压、末梢血循环情况、口鼻及气道情况、心理、合作程度，必要时解释用物准备：安装好呼吸机管道的呼吸、湿化器，吸痰装置、急救车、灭菌注射用水、气管插管用物、必要时备纤支镜试 机接通呼吸机主机及湿化瓶电源插好氧气，压缩空气接头呼吸机湿化瓶内加无菌注射用水，连

20、续模拟肺开呼吸机，开湿化器、试机检测协助建立人工气道协助患者取去枕仰卧位，固定其头部 协助气管插管，听诊双肺呼吸间，固定气管插管连接呼吸机及人工气道，协助医生调整呼吸参数上机护理保持气道通畅，及时添加湿化瓶水，倾倒呼吸机管道用及贮水瓶内水监测SPO2、HR、BP、血气分析,及时记录参数变化每班测量、记录气管插管外露长度根据病情调整体位，做好各项护理停机前准备：解释，导管内吸氧，湿化停机护理试停机：导管内吸氧，观察病人血氧饱和度及血气分析情况拨管后护理： 按医嘱拨管后做好口腔、气道护理等整理床单位 整 理 协助患者取舒适体位整理用物、分类放置洗手、记录静脉输液操作流程 准 备 操作者准备：着装规

21、范、洗手评估：患者病情、血管情况、自理程度、合作程度、治疗计划、药物对血管影响；解释、问二便核对医吃嘱：治疗车上层：软包装液体1袋（或瓶装液体1瓶）、输液吊篮、药物、输液管、头紧针、输液贴（胶布、小纱）、止血带、皮肤消毒剂、棉签、砂轮、治疗碗、手表、治疗执行单、输液术、手套、快速手消毒液 治疗车下层：污物回收盘、锐器回收盒加 药查对后拉开软袋输注口保护套、消毒锯开安瓿消毒掰开选择合适的注射器（检查有效期、有否漏气）抽取药液加入液体中摇匀再检查有无混蚀、沉淀挂补液再核对释、协助病人取合适体位消毒输注口插入输液管（检查有效期、有否漏气）挂于输液架上排 气 排出的药液盛于治疗碗内检查输液管内有无气体

22、，排净管内小气泡备输液贴选静脉戴手套在穿刺点上方6cm处扎止血带，开口向上选择合适血管消 毒范围：直径55cm方法：以穿刺点为中心，由内向外螺旋式消毒连接合适头皮针查对、进针再次排气查对进针：与皮肤呈20角见回血降低角度再进少许松止血带打开调节器输液贴：针翼穿刺点头皮针软管固 定 胶皮、小纱：胶布贴针翼小纱盖于穿刺点头皮针软管贴于小纱上输液管贴于前臂上脱手套调滴速成人：4060滴/min老人、儿童：2040滴/min，根据病情、年龄、药物、医嘱、调节速度。查对交代注意事项整理床单位整 理协助患者取舒适体位整理用物、分类放置洗手记录静脉留置针操作流程操作者准备：着装规范、洗手 准 备 评估：患者

23、病情、穿刺部位皮肤及浅表静脉现状、治疗计划；解释、问二便核对医嘱：检查液体和药物名称、剂量、用法、有效期、有否混浊、变质备 药用物准备：静脉留置针、肝素帽、透明敷料、封管液，其余与静脉输液法相同消毒输注口、加药床边备液核对插输液管将液体挂于输液架上，排气选静脉协助患者取合适体位 戴手套选择粗直、血流量丰富的静脉，避开静脉瓣，首选头静脉消 毒范围88cm选择留置针根据病情及血管选择型号，并检查有效期及包装是否完好连接、排气头皮针接输液管，打开留置针包装，取出肝素帽连接留置针，将头皮针插入肝素帽内并排气再消毒扎止血带、消毒再消毒进针前查对查对、进针进针：在消毒范围内1/2或2/3处， 夹紧针翼以1

24、530角进针，见回血后压低角度（约515角），再进约0.2cm。退针芯：松开两翼并用食指、中指固定，另一手退针芯0.51cm，将软管全部送入血管（第四代留置针一手退针芯0.51cm,另一手将软管全部送入血管）松开止血带，打开调节器拔针芯:食指、中指固定两翼,一手将芯全部拔出固 定透明敷料以穿刺点为中心固定，延长管与穿刺血管呈U字型固定（Y接口勿压迫穿刺的血管），注明穿刺时间、穿枣丰姓名脱手套调 速按年龄及病情调节速度查 对交代注意事项输液期间可适度活动，洗澡时注意防水，保持敷料固定等。整理床单位 整 理 协助患者取舒适体位整理用物、分类放置洗手记录1.封管液种类：生理盐水或稀释的肝素溶液。2.

25、肝素液浓度：每毫升盐水含10100U肝素纳，用量23ml。3.正压封管：将针尖斜面留在肝素帽内，冲管后余0.5ml边推注封管液边拔针。备注大量不保留灌肠操作流程操作者准备：着装规范、洗手 准 备 评估：患者病情、排便情况、合作程度、自理能力；解释、问二便用物准备：灌肠液（温度3941）、一次性灌肠袋及肛管、水温计、弯盘、纸巾、棉签、石蜡油、手套、小胶单、便盆、垫布2块、屏风、输液架环境准备：室温适宜、关门窗、遮挡患者摆体位取适合体位 脱裤垫单注意保暖戴手套、夹管、倒液、挂袋、排气夹管插管润滑置弯盘于臂部插管710cm固定、调速、观察、处理观察液面下降和患者反应，如患者感觉腹胀或有便意，可适当减

26、慢速度，并嘱患者张口深呼吸拔 管 夹管拔管、擦拭肛周、脱手套交代注意事项 整理床单位 整 理 协助患者取舒适体位整理用物、分类放置洗手记录1.挂袋高度：大量不保留灌肠液面距肛门约4060cm，根据患者情况调节速度；小量不保留灌肠液面距肛门不超过30cm，速度宜慢；插管1015cm；保留灌肠根据病变情况准备体位，抬高臂部10cm，插管1520cm，速度宜慢，灌肠完毕停留药物1h以上。2、肝昏迷者禁用肥皂水灌肠。备注热水袋使用操作流程 准 备 操作者准备：着装规范、洗手评估：患者病情、需放置热水袋部位皮肤、自理程度、合作程度；解释、问二便用物准备：热水袋、布套、水温计、毛巾、大毛巾（必要时）、大量

27、杯（内盛热水）灌 袋水温：成人6070，昏迷、老人、婴幼儿、麻醉未清醒、感觉迟钝等患者水温应低于50灌袋：放平热水袋、去塞，一手持袋口边缘，边灌热水边提高袋口，灌至1/22/3满驱尽空气，拧紧塞子，擦干倒提，检查有无漏水，装入布套协助患者取合适体位放 置置热水袋于所需部位，勿压身体下，袋口朝身体外侧，特殊患者使用时，应再包一块大包币或放于两层毛毯之间，以防烫伤交代注意事项观 察注意热水袋有无漏水等，布套潮湿时及时更换出现皮肤潮红、疼痛即停止使用，并在局部涂凡士林以护皮肤床边交班整理床单位 整 理 协助患者取舒适体位整理用物、分类放置洗手记录1. 热敷禁忌证：急性腹痛诊断未明者，面部危险三角区化

28、脓感染早期者，新鲜软组织血肿，各种脏器内出血。2. 用于治疗不超过30min，用于保暖，可持续，并及时更换热水。3. 记录使用部位、时间、效果、反应。4. 热水袋用完倒空热水、倒挂晾干，吹入少量空气，扎紧袋口备用；布套送洗。备注超声雾化吸入操作流程操作者准备：着装规范、洗手 准 备 评估：患者病情、合作程度、自理能力、药物过敏史、治疗计划；解释、问二便核对医嘱：检查液体和药物名称、剂量、用途、有效期、有否混浊、变质用物准备：超声浓雾化器、冷蒸馏水、连接管、口含嘴、治疗巾、漱口液弯盘加水及药液在雾化器水槽内加水250ml在雾化缺罐内加入药液约3050ml接连接管及口含嘴漱口协且患者取合适体位铺治疗巾，置弯盘于颌下漱口接电源、开开关先开灯丝开关（红色批示灯亮），预热3min，再开雾化开关（白色指示灯亮）调节雾量大雾量为3ml/min，中雾量为2mlmin小雾量为1ml/min，根据需要调整超声雾化吸药：嘱患者用口含住雾化器的出口部，用口吸、 用鼻呼，做深呼吸，时间1015min吸毕；取下雾化器，关雾化开关，再关灯丝开关， 按病情需要拍背，指