最新传染病.docx

1、最新传染病传染病总论传染病一、传染过程的表现 病原体被消灭或排出体外 病原携带状态（Carrier infection ） 隐性感染（inapparent infection） 亦称亚临床感染（Subclinical infection）是指病原体侵入人体后，仅诱导机体产生特异性免疫应答，不引起或只引起轻微的组织损伤，不显示任何临床症状、体征，甚至无血生化改变的感染。 潜在性感染（latent einfection） 显性感染（apparent infection）二、传染病的流行过程 传染源1、患者 2、隐性感染者 3、病原携带者 4、受感染的动物 人兽共患疾病 自然疫源性传染病 传播途径1

2、、空气、飞沫、尘埃2、水、食物、苍蝇 3、日常生活接触（手、玩具） 4、吸血节肢动物 5、血液 6、土壤 人群易感性对一种传染病缺乏特异性免疫力的人三、传染病基本特征 有其特异的病原体 有传染性 有流行性、外来性和地方性、季节性 有免疫性： 传染病痊愈后，人体对同一种传染病病原体产生不感受性，称为免疫四、临床特征临床分期 按传染病的发生、发展及转归可分为四期： 潜伏期 :从病原体侵入人体至出现首发症状的时期。 前驱期 发病期（症状明显期） 恢复期复发：发病过程已转入恢复期或接近痊愈，而该病原体再度出现并繁殖，而原症状再度出现。伤寒最为常见。再燃：临床症状已缓解，但体温尚未正常而又复上升、症状略

3、见加重者。见于伤寒。五、临床表现 发热及热型发热为传染病之共同表现，然而，不同传染病其热度与热型又不尽相同。按热型分为稽留热，多见伤寒；弛张热，多见于伤寒缓解期，败血症以及化脓性感染性疾病；间歇热，见于疟疾；波状热，见于布鲁氏菌病；双峰热，多为黑热病；消耗热，多见于结核 发疹 出现的日期、部位、出疹顺序、皮疹的数目等，各种传染病不完全相同 毒血症状1、 毒血症（toxemia） 是指病原体在局部繁殖，所产生的内毒素与外毒素进入血循环，使全身出现中毒症状者。2、 菌血症（bacteremia） 是指病原菌在感染部位生长繁殖，不断入血只作短暂停留，并不出现明显临床症状者。病毒侵入血循环者称病毒血症

4、（Viremia），其它病原体亦然，如立克次体血征（rickettsemia），螺旋体血症（spirochetemia）等。 3、 败血症（sopticemia） 病原菌在局部生长繁殖，不断侵入血循环并继续繁殖，产生毒素，引起全身出现明显中毒症状及其它组织器官明显损伤的临床症状等。4、 脓毒血症（pyemia） 病原体由血流扩散，到达某一或几个组织器官内繁殖，使之损害，形成迁徙性化脓性病灶者。六、传染病的诊断 流行病学资料 临床特点 实验室检查病毒性肝第一部分 肝炎总论及病因分类肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种

5、：HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、HDV（丁）、HEV（戊）第二部分 各型病毒性肝炎的特征一、甲型病毒性肝炎（一）病原学 HAV为单股正链 RNA 病毒，归类于小RNA病毒科肝炎病毒属 抵抗力：HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活 HAV 传染性高于 HEV，发病有家庭聚集现象 100 加热 5 分钟可使病毒灭活 病毒分型和抗原抗体系统：HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统 抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志（二）流行病学传染源：主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后10天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强

6、发病后34周，基本无传染性传播途径：粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起易感人群及免疫力好发于儿童与青少年感染后免疫力持久我国40岁以上成人90%98%抗HAV-IgG阳性（三）发病机理HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。（四）临床特点1. 潜伏期：26周2. 流行季节各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。甲肝、戊肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨水多、洪水泛滥的季节。3. 临床特点HAV隐性感染多于显性感染临床病例无黄疸型多于黄疸型（五）预 后 甲肝预后良好 无慢性化倾向 无

7、演化成肝癌的危险 发生肝衰竭者罕见二、乙型病毒性肝炎（一）病原学HBV属 嗜肝DNA病毒 无感染性1. HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsAg 出现时间：HBV感染后26个月（潜伏期） 持续时间：急性自限性肝炎：6个月内可消失；慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性 HBsAg 有抗原性而无传染性 HBsAg 的亚型（2）抗-HBs 出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后（空白期 或 窗口期） 抗-HBs为保护性抗体（中和抗体），其出现标志着HBV感染进入恢复期 抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。（3）HBeAg HBeA

8、g是HBcAg的降解产物 HBeAg只存在于血清中 HBeAg是病毒复制和传染性的标志（4）抗-HBe 出现时间：随着HBeAg的消失而出现 抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低（5）HBcAgHBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒核心中，到血液中即被降解为HBeAg。 一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc。（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志：持续时间：618个月抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性 HBcAg的免疫原性最强（可终身阳性）（7）HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据 检

9、测方法：斑点杂交法、PCR法（8）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶 也是直接反应病毒复制的指标之一（9）HBxAg：也可作为病毒复制的标志 HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用（10） “两对半” 血清抗原抗体转换率：HBeAg，抗-HBe “转阴” 常用指标：血清HBeAg抗原抗体转换率，HBV DNA 阴转率（二）流行病学1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者2. 传播途径：最主要途径是注射或粘膜接触含HBV的血液及分泌物性传播：不少见。水平传播 密切接触：有可能饮食传播：可能性较小。主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母

10、血）和产后密切接触垂直传播经胎盘及生殖细胞传播：有可能（垂直传播是我国HBV感染的主要模式）医源性传播 输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格3. 易感人群（1）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。（2）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久免疫力，对不同亚型的保护力不完全。（三）发病机理1. HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程2. HBV损伤肝细胞的机理：以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞致病性NK细胞：不需致敏三类淋巴细胞参与 CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg 抗体依赖性淋巴细胞 抗-LSP 自身免疫 （

11、ADCC） 抗-LMP （四）临床特点潜伏期：26个月 慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可阳性。大部分肝组织有病理变化。（五）预 后1.婴幼儿期感染：近90%转为慢性2.成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性三、丙型病毒性肝炎（丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型）（一）病原学 原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”1.HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒2.HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属3. 抗-HCV：目前尚无法检测HCV的抗原成份。 抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志（二）流行病学1. 传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者

12、2. 传播途径：主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等 其他：性传播、垂直传播3. 易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高（三）发病机理 与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主（四）临床特点1.潜期：226周，平均8周 隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见2.特 点 急性丙肝较少见 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。 （五）预 后HCV感染极易转为慢性HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝四、丁型病毒性肝炎（一）病原学HDV，又称因子。为单股负链RNA病毒。HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。1. HDV形态：表面

13、包裹HBsAg 核心为HDV RNA和 HDAg2. HDAg和抗-HDV：HDAg是HDV感染的直接标志抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存（二）流行病学1. 传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV携带者。2. 传播途径：同 HBV 我国似以密切接触传播为主。3. 易感人群 co-infction：未受HBV感染的人群 super-infection：已受HBV感染的人群五、戊型病毒性肝炎1.戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎2.HEV为单股线状正链 RNA病毒，现暂归类于嵌杯病毒科。3.其流行病学特

14、征、发病机理及临床表现与甲肝类似，不转为慢性。4.抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值 抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查5. 临床特点 HEV体外抵抗力及传染性较HAV低，发病无家庭集聚现象； 暴发流行较多见 急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深； 临床症状及肝损害程度较甲肝重； 老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。五型肝炎病毒简要对照 HAV HBV HCV HDV HEV基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道慢性化否 否 是 是 是 否 血清

15、学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特点急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本相同，但后者相对较轻。病理特点：肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。 黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。（二）急性病毒性肝炎的临床表现病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见）HBV、HCV和HDV较少见急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程23个月1. 急性黄疸型肝炎（acute icte

16、ric hepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期各期主要表现发热及上感样症状：热程多1周 (3)恢复期 肝炎后高胆红素血症: 鲁米那治疗有效2. 急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；临床症状、体征及肝功能损害程度较轻二、慢性病毒性肝炎定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，病程超过6个月 许多病人以慢性肝炎为首发表现病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染 尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据（一）病理特点轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组

17、织增生中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成（二）慢性病毒性肝炎的临床表现（活动期主要表现为：）轻度者表现可不典型乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗；(慢性肝病面容)病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严重者白蛋白减少三、淤胆型肝炎（一）病理特点：炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，明显毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓形成。（二）临床表现 病原体：可见于各型肝炎病毒感染起病类似急黄肝，但症状较轻，

18、黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：ALT轻度升高,TB显著升高，以结合胆红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。四、重型病毒性肝炎分类标准1、急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度40%者。2、亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。3、慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。（一）病理特点：重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。急性重肝

19、：主要为大块状肝坏死，肝细胞再生不明显。亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状肝坏死，可有肝细胞再生，假小叶形成。（二）临床表现三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程不同。急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程多在2周以内。亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周数月。慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长，且有反复波动趋势，常迁延数月。1. 重型肝炎的临床特征性表现极度乏力；消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大于正常值10倍） 出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病

20、表现；肝浊音界缩小；酶胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度肾心肌肉血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重 ALT ：胞浆内；AST：线粒体内（3）-GT和ALP (AKP)两者均是反应胆汁淤积的指标-GT：肝细胞膜结合；ALP：肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中2. 胆红素测定（1）血清胆红素血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有一定帮助（2）尿二胆尿胆红素：均为结合胆红素尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道梗阻时，尿胆元可阴性3. 甲胎蛋白

21、（AFP）急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低重型肝炎：可升高 预后较好？诊断PHC：500 ng/ml，4周以上 200500 ng/ml，8周以上4. 白蛋白、球蛋白白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标5. 凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度Vit K依赖性凝血因子：、主要由肝脏合成的凝血因子：、因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中、等活性正常值：PT 1216秒 维生素K纠正试验PTA 20%时可自发性出血，10%时预

22、后恶劣三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义（一）甲 肝ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查（二）乙 肝1. “两对半”的意义判定 有无传染性？HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并不能肯定有传染性。抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBVDAN检测。抗HBc-IgM（）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃。抗HBc-IgG（）：凡有过H

23、BV感染者均可阳性，单凭此不能判断目前HBV的感染状态。2. HBV DNA （）是病毒感染的直接证据 （）提示病毒复制水平低或已清除（三）丙 肝抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢性化或重症化HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据（四）丁 肝HDAg和HDV RNA均是HCV感染的直接证据抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性HDV感染的敏感指标。（五）戊 肝抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。抗HEV-IgG：可用作回顾性诊断及流行病学调查。四、病理学检查常用方法：肝穿刺活检术 普通HE染色、免疫组化染色五、其

24、他检查：B超、CT、MRI等第五部分 诊断与鉴别诊断病毒性肝炎诊断依据重肝的早期诊断依据：在急性或慢性肝炎的基础上，出现： 黄疸进行快速升高：数天内达171 mol/L以上； 乏力及消化道症状进行性加重； 酶胆分离； PT进行性延长，PTA降低。第六部分 病毒性肝炎的治疗一、急性病毒性肝炎的治疗治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一般治疗为主，避免滥用药物。1. 一般治疗：休息、营养2. 对症治疗：选用12种药物即可 （1）降黄疸药物 西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等 中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等 淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等 （2）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类

25、、垂盆草或五味子制剂等 （3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状3. 抗病毒治疗：一般不需要二、慢性病毒性肝炎的治疗治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病毒治疗是关键治疗的最高目标（不是唯一目标）：HBV DNA阴转，肝脏病理改变恢复，病情稳定。HBeAg血清转换率（一）慢性乙肝的抗病毒治疗FDA批准：1 -干扰素（INF- ）病例选择：感染时间较短；有肝炎活动（ALT升高）史；病毒滴度较低；HBV无前C区突变；非垂直传播者。禁忌症肝脏储备功能差：有明显的焦虑、抑郁等精神倾向者；严重的心律失常；WBC、PLT明显降低；对本药过敏或用药后黄疸加深者。2拉米夫定（贺普丁）主要作用机理：竞争

26、性抑制 DNAP可产生急性耐药性（48周7.3%）YMDD变异：Y（酪氨酸）M（蛋氨酸）I（异亮）D（天冬氨酸）V（缬）D（天冬氨酸）与INF- 合用疗效不满意，但可减少变异的发生3氧化苦参碱作用：抗病毒、改善肝脏病理、防治肝纤维化疗效与用法与INF- 、拉米夫丁合用可提高疗效（二）慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗目前国际公认的药物： INF- 宜大剂量、长疗程（612个月）疗 效急性丙肝的抗病毒治疗与利巴韦林合用可能提高疗效三、重型病毒性肝炎的治疗病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力治疗原则：及早发现与治疗，以对症支持治疗为主，防治并发症，维持机体内环境的稳定，给肝细胞以再生的机会。

27、治疗措施：早期诊断，及早卧床休息；维持水、电解质、热量平衡； 限制水、钠摄入抗病毒及免疫调节治疗： 尚有争议防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生：血制品、 HGF、G-I疗法、PGE1、TAD、疗尔健等改善微循环：654 -2、丹参、肝素等预防和控制出血；预防和治疗肝性脑病：限蛋白、酸化肠道、6 -AA等防治肝肾综合征；预防和控制感染。第七部分 病毒性肝炎的预防一、管理传染源 甲肝、戊肝消化道隔离 乙肝丁肝血液/体液隔离重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员二、切断传播途径 三、保护易感人群 1. 甲肝的预防 被动免疫：人丙种球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床2. 乙肝的预防 被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗已推广 基因疫苗在研究中3. 丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段 免疫球蛋白的预防效果也不肯定