护士执业考试内科护理重点循环系统.docx

1、护士执业考试内科护理重点循环系统第二章 循环系统疾病病人的护理考点心功能不全病人的护理一、 慢性心力衰竭病人的护理根据临床表现和活动能力，心功能分为四级：心功能级 体力活动不受限制。心功能级 体力活动轻度受限制，日常活动可引起气急、心悸。心功能级 体力活动明显受限制，稍事活动即引起气急、心悸，有轻度脏器淤血体征。心功能级 体力活动重度受限制，休息状态下也气急、心悸，有重度脏器淤血体征。温馨提示：考生应能根据病例中提供的信息判断患者心功能的级别。事实上，心功能级（不受限制）、心功能级（完全受限制）是两个极端，不需记忆，考生只需区别心功能级、级。级是日常活动会引起气急、心悸，级是稍微活动会引起气急

2、、心悸。（一）病因和诱因1.病因（1）心肌损害：如冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎和心肌病。（2）心脏负荷过重1）容量负荷（前负荷）过重：见于二尖瓣、主动脉瓣关闭不全；房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。2）压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。温馨提示： 容量负荷过重主要见于瓣膜关闭不全引起反流或心房、心室之间存在异常通道；压力负荷过重主要见于瓣膜狭窄导致心脏射血受阻。2诱发和加重心力衰竭的因素 感染是最常见和最主要的诱因，特别是呼吸道感染。（二）临床表现（高频考点）1.左心衰竭 主要表现为肺循环淤血。（1）呼吸困难：最早出现的是劳力性呼吸困难，经休

3、息后缓解。（2）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰早期即可出现，多发生在夜间，痰液特点为白色泡沫样。如发生急性肺水肿，则咳大量粉红色泡沫痰。（3）体征：心率加快、第一心音减弱、心尖区舒张期奔马律，部分病人可出现交替脉，是左心衰竭的特征性体征。肺部可闻湿啰音，急性肺水肿时可出现哮鸣音。3.右心衰竭 主要表现为体循环静脉淤血，其症状以食欲不振、恶心呕吐、水肿、腹胀、少尿、肝区胀痛等为特征。体征：（1）水肿：早期在身体的下垂部位和组织疏松部位，出现凹陷性水肿。（2）颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性：右心衰竭可见颈静脉怒张；压迫病人的腹部或肝脏，可见颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。温馨提示： 除了右

4、心衰竭可引起颈静脉怒张以外，肺癌时，如癌肿压迫上腔静脉也可引起颈静脉怒张。（3）肝大和肝压痛：可出现肝大和压痛。（4）发绀：由于体循环静脉淤血，血流缓慢，血液中还原血红蛋白增多所致。（三）治疗原则（高频考点）1.治疗病因、消除诱因。2.减轻心脏负担（1）休息：限制体力活动，避免精神紧张，减轻心脏负荷。（2）饮食：应低钠饮食，同时要少食多餐。水肿明显时应限制水的摄入量。（3）吸氧：给予持续氧气吸入，流量24L/min。（4）利尿剂应用：可排出体内潴留的体液，减轻心脏前负荷，改善心功能。3.正性肌力药物应用 是治疗心力衰竭的主要药物。（1）洋地黄类药物：是临床最常用的强心药物，具有正性肌力和减慢心

5、率作用。1）应用洋地黄类药物的适应证：充血性心力衰竭，尤其对伴有心房颤动和心室率增快的心力衰竭，对心房颤动、心房扑动和室上性心动过速均有效。2）应用洋地黄类药物的禁忌证：严重房室传导阻滞、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死24小时内不宜使用。3）常用洋地黄制剂有：地高辛为口服制剂，维持量为0.25mg，1次/日。毛花苷丙为静脉注射制剂，注射后10分钟起效，12小时达高峰，每次0.20.4mg。适用于急性心衰或慢性心衰加重时，尤其适用于心衰伴快速心房颤动者。4）洋地黄类药物毒性反应：药物的治疗剂量和中毒剂量接近，易发生中毒。常见毒性反应有：胃肠道表现：食欲下降、恶心、呕吐等。神经系统表现：视力模糊

6、、黄视绿视、头晕、头痛等。心血管系统表现：是较严重的毒性反应，常出现各种心律失常，室早二联律最为常见，常有室上性心动过速伴房室传导阻滞、房室传导阻滞、窦性心动过缓等。温馨提示：关于洋地黄的毒性反应，不需要考生进行具体地记忆，考生只需知道毒性反应有神经系统表现、胃肠道表现、心血管系统表现即可。考试时运用排除法即能做出选择。 （2）受体兴奋剂：常用的有多巴酚丁胺、多巴胺静脉点滴，由小剂量开始，逐渐增加用量。（五）护理措施（高频考点）1.休息与活动 根据病人心功能分级决定活动量，尽量保证病人体力和精神休息，以减轻心脏负荷。一般心功能级：不限制一般的体力活动，但避免剧烈运动和重体力劳动。心功能级：可适

7、当轻体力工作和家务劳动。心功能级：日常生活可以自理或在他人协助下自理，严格限制一般的体力活动。心功能级：绝对卧床休息。2.输液的护理 严格控制输液量和速度，以防诱发急性肺水肿。3.饮食护理 给予高蛋白、高维生素的易消化、清淡饮食。少量多餐，避免过饱；限制水、钠摄入，限制含钠量高的食品如腌制品、海产品、发酵面食、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等。每日食盐摄入量少于5g。4皮肤、口腔护理 加强病人皮肤护理，预防压疮及皮肤感染的发生。重度水肿病人，帮助病人翻身或改变体位时，要避免拖、拉等增加皮肤摩擦的动作，防止皮肤损伤。对于阴囊水肿的男病人，可使用阴囊托，防止阴囊皮肤破溃、感染。5用药护理（1）严格遵医

8、嘱给药，当病人脉搏60次/分或节律不规则应暂停服药并通知医生。温馨提示：如果是婴幼儿使用洋地黄时，当心率小于80次/分应停药。（2）洋地黄类药物毒性反应的处理：立即停用洋地黄类药。（3）使用血管扩张剂的护理：应用硝酸酯制剂应注意观察和预防不良反应发生，如头痛、面红、心动过速、血压下降等。（六）健康教育1.向病人及其家属讲解慢性心力衰竭的病因、诱因。2.指导病人自我护理的方法 避免感冒，积极治疗呼吸道感染；饮食宜清淡、易消化、富营养饮食，少食多餐。限制钠盐，每日食盐不超过5g。多食蔬菜、水果，劝其戒烟酒。3.帮助病人合理安排活动与休息，制定适当有利于提高心脏储备力的活动，如平地散步、打太极拳、练

9、气功等，避免耗氧量大的运动如举重、快跑等，避免精神紧张、兴奋。4.教会病人自我用药监测，如服洋地黄药物时要学会自测脉率，若脉率小于每分钟60次，并有厌食、恶心、呕吐，为洋地黄中毒，应停服并就诊；服用血管扩张剂者，改变体位时动作不宜过快，以防止发生直立性低血压。二、急性心力衰竭病人的护理（一）临床表现（高频考点）特征性表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率达3040次/分，咳嗽、咳痰和咯大量粉红色泡沫痰、乏力、尿少、血压降低等；病人极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白，被迫采取坐位，两腿下垂。查体可见心率和脉率增快，两肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部可闻及舒张期奔马律。温馨提示：左心衰竭时左心室舒张

10、末期血容量增加，压力升高肺毛细血管静水压升高液体、红细胞渗入肺泡呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，肺部听诊有湿啰音。（二）治疗原则1.体位 置病人于两腿下垂坐位或半卧位，以减少静脉回流。2.吸氧 吸入高流量（68L/min）氧气，加入3050%乙醇湿化，降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善肺通气。（三）护理问题1.气体交换受损 与肺水肿有关2.恐惧 与呼吸困难有关3.清理呼吸道无效 与肺淤血、呼吸道内大量泡沫痰有关4.潜在并发症：心源性休克、呼吸道感染、下肢静脉血栓形成（四）护理措施（高频考点）1.保证患者充分休息 协助病人取端坐位，双腿下垂。2吸氧 给予高流量吸氧，68L/min。病情特别严重

11、者，应给予加压吸氧，必要时机械通气辅助呼吸。采用35乙醇湿化吸氧，可使肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂，有利于改善通气。3.用药护理 迅速建立静脉通道，遵医嘱正确使用药物，控制静脉输液速度,一般为每分钟2030滴。用吗啡时应注意病人有无呼吸抑制、心动过缓；用利尿剂要严格记录尿量，注意水、电解质变化和酸碱平衡情况；用血管扩张剂要注意调节输液速度、监测血压变化，防止低血压的发生，用硝普钠应现用现配，避光滴注；洋地黄制剂静脉使用时要稀释，推注速度宜缓慢，同时观察心电图变化。考点心律失常病人的护理一、窦性心律失常（一）窦性心动过速1.成人窦性心律在100150次/分，偶有高达200次/分，称窦性心动过速

12、。2.心电图特征 窦性P波规律出现，频率100次/分，P-P间隔0.6秒。3.治疗原则 一般不需特殊治疗。必要时可应用受体阻滞剂如美托洛尔，减慢心率。（二）窦性心动过缓成人窦性心律频率1秒。（三）窦性心律不齐窦性心律频率在60100次/分，快慢不规则称之为窦性心律不齐。心电图特征：窦性P波P-P或R-R间隔长短不一，相差0.12秒以上。二、期前收缩临床上将偶尔出现期前收缩称偶发性期前收缩，但期前收缩5个/分称频发性期前收缩。如每一个窦性搏动后出现一个期前收缩，称为二联律；每两个窦性搏动后出现一个期前收缩，称为三联律。（一）心电图特征1.房性期前收缩 P波提早出现，其形态与窦性P波不同，P-R间

13、期大于0.12秒，QRS波群形态与正常窦性心律的QRS波群相同，期前收缩后有不完全代偿间歇。2.室性期前收缩 QRS波群提前出现，形态宽大畸形，QRS时限12秒，与前一个P波无相关；T波常与QRS波群的主波方向相反；期前收缩后有完全代偿间歇。（二）治疗原则对症状明显、呈联律的期前收缩需应用抗心律失常药物治疗，如频发房性、交界区性期前收缩常选用维拉帕米、阻滞剂等；室性期前收缩常选用利多卡因、美西律、胺碘酮等。三、颤动（一）心房颤动心电图特征 为窦性P波消失，代之以大小形态及规律不一的f波，频率350600次/分钟，QRS波群形态正常，R-R间隔完全不规则，心室率极不规则，通常在100160次/分

14、钟。2.临床表现 房颤心室率150次/分钟，可因心排出量降低而发生晕厥。持久性房颤，易形成左心房附壁血栓，若脱落可引起动脉栓塞。如脑栓塞、肢体动脉栓塞、视网膜动脉栓塞。3.治疗原则 急性期应首选电复律治疗。（二）心室颤动1.心电图特征 QRS波群与T波消失，呈完全无规则的波浪状曲线，形状、频率、振幅高低各异。 2.治疗原则 发生室颤应立即作非同步直流电除颤。五、护理措施（高频考点）1.休息与活动 影响心脏排血功能的心律失常病人应绝对卧床休息，协助完成日常生活。2.饮食护理 宜选择低脂、易消化、营养饮食，不宜饱食，少量多餐，避免吸烟、酗酒、刺激性或含咖啡因的饮料或饮食。3.病情观察 密切观察脉搏

15、、呼吸、血压、心率、心律，以及神志、面色等变化。注意有无引起猝死的危险征兆，如频发性、多源性、成联律、R on T室性期前收缩，阵发性室上性心动过速，心房颤动，第二度型房室传导阻滞等。随时有猝死危险的心律失常，如阵发性室性心动过速、心室颤动、第三度房室传导阻滞等。4.心脏电复律护理（1）心脏电复律适应证：非同步电复律适用于室颤、持续性室性心动过速。同步电复律适用于有R波存在的各种快速异位心律失常，如房颤、室性阵发性心动过速等。（2）心脏电复律禁忌证：病史长、心脏明显扩大，同时伴二度型或三度房室传导阻滞的房颤和房扑病人；洋地黄中毒或低血钾病人。考点高血压病人的护理 目前我国采用的是1999年WH

16、O/ISH（世界卫生组织/国际高血压联盟）血压分级（表 2-1）。表2-1 血压水平的定义和分类（mmHg）类别收缩压kPa（mmHg）舒张压kPa（mmHg）理想血压16.0（120）10.7（80）正常血压17.3（130）11.3（85）正常高限17.318.5（130139）11.311.9（8589）级高血压18.721.2（140159）12.013.2（9099）亚组：临界高血压18.719.9（140149）12.012.5（9094）级高血压21.323.9（160179）13.314.5（100109）级高血压24.0（180）14.7（110）单纯收缩期高血压18.7（1

17、40）12.0（90）亚组：临界收缩期高血压18.719.9（140149）55岁，女65岁；吸烟；高胆固醇血症；糖尿病；家族早发冠心病史，发病年龄男性55岁，女性65岁。二、临床表现1.症状（1）一般表现：部分病人可表现为头晕、头痛、耳鸣、颈部紧板、眼花、乏力、失眠。（2）并发症：脑、心、肾、眼底血管损伤，并出现相应表现。1）脑血管意外。2）心力衰竭。3）肾衰竭。4）视网膜改变。5）高血压危象：主要表现有头痛、烦躁、眩晕、心悸、气急、视力模糊、恶心呕吐等症状。6）高血压脑病：临床表现以脑部症状和体征为特点，严重者头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱、抽搐，甚至昏迷。三、治疗原则（一）改善生活行为1

18、.减轻体重，尽量将体重指数控制在25。2.限制钠盐摄入，每日食盐量不超过6g。3.补充钙和钾，每日食用新鲜蔬菜400500g，牛奶500ml，可以补充钾1000mg和钙400mg。4.减少脂肪摄入，脂肪量应控制在膳食总热量的25%以下。5.戒烟、限制饮酒，每日饮酒量不超过50g乙醇的量。6.低、中强度运动，可根据年龄和身体状况选择运动方式如慢跑、步行，每周35次，每次可进行2060min。（二）药物治疗1.利尿剂 常用呋塞米2040mg，12次/日，主要不良反应有电解质紊乱和高尿酸血症。2.受体阻滞剂 常用阿替洛尔50200mg,12次/日，主要不良反应有心动过缓和支气管收缩，阻塞性支气管疾病

19、患者禁用。3.钙通道阻滞剂（CCB） 常用硝苯地平520mg，3次/日，维拉帕米40120mg，3次/日，主要不良反应有颜面潮红，头痛，长期服用硝苯地平可出现胫前水肿。4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 常用卡托普利12.525mg，23次/日，主要不良反应有干咳、味觉异常、皮疹等。（三）并发症的治疗原则处理高血压急症应要求使用起效快；作用持续时间短；不良反应小的药物，临床上一般情况下首选硝普钠。六、护理措施1.避免重体力活动，保证足够的睡眠。2.高血压脑血管意外病人应半卧位，避免活动、安定情绪、遵医嘱给予镇静剂，血压增高时遵医嘱静点硝普钠治疗。3.发生心力衰竭时给予吸氧46L/min，有

20、急性肺水肿时可给予35%乙醇湿化吸氧，68L/min。4.用药护理 药物一般从小剂量开始，可联合用药，以增强疗效，减少不良反应。某些降压药物可有直立性低血压不良反应，应指导病人在改变体位时要动作缓慢，当出现头晕、眼花、恶心、眩晕时，应立即平卧，以增加回心血量，改善脑部血液供应。5.限制钠盐摄入0.12秒,并伴有切迹。（3）超声心动图：是明确诊断的可靠方法。（二）二尖瓣关闭不全1.临床表现（1）症状：轻者可无症状，重者出现左心功能不全的表现如疲倦、心悸、劳力性呼吸困难等。（2）体征：心脏搏动增强并向左下移位；心尖部可闻及收缩期粗糙吹风样杂音是最重要体征，第一心音减弱，肺动脉瓣区第二心音亢进。2.

21、辅助检查X线：左房增大，伴肺淤血。重者左房左室增大，可有间质性肺水肿征。（三）主动脉瓣狭窄1.临床表现（1）症状：劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥是主动脉瓣狭窄典型的三联征。（2）体征：主动脉瓣区可闻及响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音是主动脉瓣狭窄最重要的体征，可向颈部传导。2.辅助检查超声心动图：是明确诊断、判断狭窄程度的重要方法。（四）主动脉瓣关闭不全1.临床表现（1）症状：轻者可无症状。重者可有心悸，心前区不适、头部强烈的震动感，常有体位性头晕。如反流量大，主动脉舒张压显著降低，可引起冠状动脉灌注不足，出现心绞痛。（2）体征：第二主动脉瓣区可听到舒张早期叹气样杂音。颈动脉搏动明显，血压收缩压升高，舒张压降低，脉压增大而产生周围血管征，如毛细血管搏动征、水冲