5岁以下儿童死亡评审资料.docx

1、5岁以下儿童死亡评审资料附件1遵义市5岁以下儿童死亡医院讨论记录 医院（盖章）： 编 号： 遵 义 市 卫 生 局儿童姓名性别出生日期年 月 日户口地址现住址死亡日期年 月 日死亡年龄病 史简述死亡情况1、死亡诊断2、死亡地点（注明医院、门诊名称、途中的地址、家中）3、抢救过程讨论结果1、诊断：2、死亡原因3、讨论结论附件2医疗保健机构新生儿死亡调查表请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“”或在空格/横线上直接文字描述。1.基本情况101编号(按新生儿死亡数排序) 102_省_市(地)_县(市、区)103死亡新生儿所在医院104医院级别(1)省级 (2)市(地)

2、级(3)县(市、区)级 (4)其他_105填表时间年 月 日106填表人姓名_所在科室_联系电话(加区号)_2.新生儿母亲基本情况201母亲的年龄_周岁202母亲的文化程度(1)小学及以下 (2)初中(3)高中 (4)大专及以上203母亲职业3.新生儿母亲妊娠和分娩情况题号调查内容选项跳至301孕、产次数孕_次，产_次302既往早产次数_次303本次分娩孕周_周_天304既往分娩出生缺陷儿(1)无 (2)有，名称_305本次妊娠期间产前检查次数(1)早孕_次 (2)中孕_次(3)晚孕_次306本次妊娠期间有无并发症/合并症(1)有 ，名称_(2)无308307请描述妊娠并发症/合并症的主要处理

3、过程(并发症/合并症包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等)。如果内容较多，请另加附页。疾病名称出现孕周辅助检查治疗过程是否转诊308分娩地点(1) 医院名称 (2) 家中 (3)途中309分娩医院级别(1) 省 (2) 市(地) (3) 县(市、区) (4) 乡(镇) (5)其他_310分娩方式(1) 阴道自然分娩 (2)产钳、吸引器、臀牵引 (3) 剖宫产 (4)其他_311助产人员(1) 医生 (2) 助产士/护士/村接生员 (3)其他人员_312有无分娩并发症(1) 有 (2) 无401313请描述分娩并发症的主要处

4、理过程(并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等)。如果内容较多，请另加附页。疾病名称出现孕周辅助检查治疗过程是否转诊儿科医师是否在现场4.新生儿出生时情况题号调查内容选项跳至401出生时间_年_月_日_时_分402性别(1) 男 (2) 女 (3)不详403出生体重(1) _克 (2)未测404胎数(1) 单胎 (2) 双胎 (3) 三胎及以上405阿氏(Apgar)评分(1) 1_分，5_ 分 10_分 (2)未测406羊水污染(1) 有， (2)未测407新生儿窒息复苏(1) 有 (2) 无501408复苏人员(1) 产科医师 (2) 儿科医师

5、(3) 助产士/护士 (4) 麻醉师409辐射抢救台(1) 使用 (2)未使用410请详细描述复苏抢救过程(在下表相应格内划“”)1分钟2分钟3分钟4分钟5分钟10分钟15分钟20分钟给氧正压通气气管插管胸外按压肾上腺素5.新生儿喂养与护理501是否开始喂养(1) 是 (2) 否502喂养方式(1) 母乳喂养 (2) 混合喂养(3) 人工喂养 (4) 其他_503保暖方式(1) 暖箱 (2) 电暖器 (3) 辐射台 (4) 空调 （5）其它_504新生儿访视（1）有 （2）无6.本次异常情况就诊经历(如以前未就诊，跳至701)601本次病程中所就诊医院及诊断(按就诊的时间顺序列出)医院_,诊断

6、_医院_,诊断_医院_,诊断_602请描述主要处理过程(常见症状/体征包括：发热、青紫、呼吸困难、拒乳、呕吐、腹泻、反应差、抽搐、脐带残端发红或流脓、皮疹、皮肤黄染等)。如果内容较多，请另加附页。症状/体征及发现时日龄用药名称及方法其他处理(吸氧、辅助通气、喂养方法、保暖方法)7.本次入院情况701入院时间_年_月_日_时_分702入院时日龄_天_小时703入院诊断8.本次入院后治疗和抢救过程801请描述主要治疗、疗效和抢救过程(应包括临床表现及发生时间，辅助检查，采取措施，如吸氧、辅助通气，所用药物名称、剂量、给药途径，喂养，保暖等)。如果内容较多，请另外加附页。9.新生儿死亡情况901死亡

7、时间_年_月_日_时_分902死亡时日龄_天_小时903死亡地点(1) 产科 (2) 新生儿科/儿科 (3) 其他904死亡诊断905是否放弃治疗(1)是，原因： 病情危重 经济原因 担心不良预后 其他(2) 否906是否做尸体解剖检查(1) 是，报到结果_(2) 否907是否进行院内死亡病历讨论(1) 是(2) 否908病历号(1)新生儿病历_(2)母亲病历_附件3 编号：新生儿重度窒息(死亡)病例调查表_省 _地(市) _区(县)单位名称_ 填表人_ 填表时间_1.医院等级(或相当于): 甲 乙 甲 乙 甲 乙2.病历号：产科_儿科_3.资料来源： 产科病历 儿科病历 产、儿科病历 其他_

8、一、母亲妊娠与分娩情况1.母亲年龄：_周岁2.本次分娩为第_胎，第_产3.既往自然流产_次，人工流产_次4.既往死胎、死产次数_次，引产_次5.既往早产_次6.既往先天畸形： 无 有，畸形名称_7.既往遗传代谢病： 无 有，疾病名称_ 8. 本次妊娠是否做了完整的产前检查？ 是，_次 否 9. 本次妊娠期间有无并发症/合并症？无 有，并发症/合并症名称_ 10.分娩方式： 阴道自然分娩 剖宫产 产钳、吸引器、臀牵引 其他11.宫内窘迫： 无 有，请说明： a.胎心_,频率_，时间_b.重度宫内窘迫(胎心100次/分 是 否 未评4.是否进行气管插管吸引胎粪？ 是 否5.初步复苏(30秒)后评估

9、： 心率_次/分，呼吸_，肤色_6.正压人工呼吸(30秒)后评估：心率_次/分7.正压人工呼吸加胸外按压(30秒)后评估：心率_次/分8.请详细描述复苏抢救过程(在下表相应格内划“”)30秒60秒90秒3分钟5分钟10分钟初步复苏常压给氧气管插管吸引胎粪正压通气气管插管胸外按压肾上腺素生理盐水其他9.复苏抢救结局:(多选)成功 失败，现场死亡 家属放弃 转新生儿病房(或转诊)10.是否出现以下窒息多器官损坏？ (1)缺氧缺血性脑病(HIE) 无 有 (分度_)(2)胎粪吸入性综合征(MAS) 无 有 (3)持续肺动脉高压(PPHN) 无 有(4)缺氧性心肌损害 无 有(5)肠胃道损害 无 有(

10、6)肾脏损害 无 有(7)其他，请注明_11.转归：好转出院 放弃治疗 7天内死亡：其中，死亡时间：a）72h12.新生儿住院治疗天数：_天13.复苏人员：产科医师 儿科医师 助产士/护士 麻醉师14.出院后是否有随访？否 是15.随访情况：情况良好 窒息后并发症_(请注明)28天内死亡 家属放弃四、讨论意见评估内容评估结果评估依据复苏准备1.产妇分娩前是否进行了产、儿科会诊或“宫内查房”？是，否产科病例会诊记录2.在已知是高危分娩情况下，(新生)儿科医师或其它新生儿复苏人员是否提前到分娩现场等待？是，否抢救记录3.在未知是高危情况下，（新生）儿科医师或其他新生儿复苏人员在几分钟内到达分娩现场

11、？_分钟 抢救记录复苏过程4.出生后是否立即进行快速评估？是，否抢救记录5.出生后是否立即进行初步复苏？是，否抢救记录6.羊水胎粪污染无活力时，是否立即进行气管插管胎粪吸引(使用胎粪吸引管)是，否抢救记录7.出生1分钟内，呼吸暂停或心率100次/分时，是否及时进行气囊一面罩正压人工通气？是，否抢救记录8.正压通气无效，心率无改善时，是否及时进行胸外心脏按压？是，否抢救记录9.出生3分钟内，有指征的情况下，是否及时进行气管插管？是，否抢救记录10.实施气管插管的人员是谁？（儿科医生、产科医生、护士、麻醉师）抢救记录11.从开始实施气管插管，到插管成功所需时间_秒抢救记录12.从开始实施气管插管，

12、到插管成功所尝试的次数？_次抢救记录13.实施正压通气和(或)胸外按压后，是否对心率进行评估，并根据评估结果采取进一步的处理步骤？是，否抢救记录14.是否及时使用肾上腺素(有指征时)?是，否抢救记录15.是否及时使用扩容剂(有指征时)？是，否抢救记录16.是否在没有指征的情况下使用肾上腺素？是，否抢救记录17.是否在没有指征的情况下使用扩容剂？是，否抢救记录18.是否在没有指征的情况下使用了纳洛酮？是，否抢救记录19.是否按照ABCD流程进行复苏(抢救步骤顺序是否正确)？是，否抢救记录20.是否按照3个30秒进行复苏(复苏抢救时间是否及时)？是，否抢救记录复苏时间21.从新生儿出生到转到新生儿

13、病房(NICU)所需时间？_分钟抢救记录、新生儿病例自评：抢救过程所采取的处理措施是否合理，时间是否恰当等。附件4遵义市县（区、市）5岁以下儿童死亡评审记录县(区市）（盖章）： 正安县妇幼保健院 编 号： 遵 义 市 卫 生 局儿童姓名性别出生日期年 月 日母亲姓名父亲姓名户口地址现住址死亡日期年 月 日死亡年龄病 史简述死亡情况1、死亡地点（注明医院、门诊名称、途中的地址、家中）2、死亡诊断级别（请注明医疗机构名称）3、死亡诊断医院讨论结果申请区县级评审理由评审结果1、诊断：2、死因分类3、主要影响因素4、讨论结论评审人员评审时间附件5新生儿及5岁以下儿童死亡评审分析报告编号： _省_市(地)_县(市、区) 病历号_评审组级别： (1)省 (2)市(地) (3)县(市、区)评审组组长姓名：_ 评审日期：_年_月_日本报告由评审组完成，应包括以下四个部分内容：一、新生儿死亡诊断及诊断依据二、新生儿儿死亡相关因素分析应包括：诊断与处理、辅助检查、护理、操作、病历记录、技术人员及相关人员、设备、药品、规章制度、科室协调、仪器设备维修、设备运转、病历管理、重症抢救组织等方面。三、评审结论：以首次就诊的医院(包括出生医院)作为评估起点。1.儿童死亡为： (1)可避免 (2)创造条件可避免 (3)不可避免2.详细描述理由：四、建议根据评审结论提出切实可行的改进建议。