5岁以下儿童死亡评审资料.docx
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5岁以下儿童死亡评审资料
附件1
遵义市5岁以下儿童死亡医院讨论记录
医院（盖章）：
编号：
遵义市卫生局
儿童姓名
性别
出生日期
年月日
户口地址
现住址
死亡日期
年月日
死亡年龄
病
史简述
死亡情况
1、死亡诊断
2、死亡地点（注明医院、门诊名称、途中的地址、家中）
3、抢救过程
讨论结果
1、诊断：
2、死亡原因
3、讨论结论
附件2
医疗保健机构新生儿死亡调查表
请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“○”或在空格/横线上直接文字描述。
1.基本情况
101
编号（按新生儿死亡数排序）□□□
102
_____________省____________市（地）_____________县（市、区）
103
死亡新生儿所在医院
104
医院级别
（1）省级
（2）市（地）级
（3）县（市、区）级（4）其他_____________
105
填表时间
年月日
106
填表人姓名_________所在科室___________联系电话（加区号）____________
2.新生儿母亲基本情况
201
母亲的年龄
_________周岁
202
母亲的文化程度
（1）小学及以下
（2）初中
（3）高中（4）大专及以上
203
母亲职业
3.新生儿母亲妊娠和分娩情况
题号
调查内容
选项
跳至
301
孕、产次数
孕_________次，产________次
302
既往早产次数
_________次
303
本次分娩孕周
_________周__________天
304
既往分娩出生缺陷儿
（1）无
（2）有，名称__________
305
本次妊娠期间
产前检查次数
（1）早孕___次
（2）中孕____次（3）晚孕____次
306
本次妊娠期间有无
并发症/合并症
（1）有，名称________________
（2）无
308
307
请描述妊娠并发症/合并症的主要处理过程（并发症/合并症包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等）。
如果内容较多，请另加附页。
疾病名称
出现孕周
辅助检查
治疗过程
是否转诊
308
分娩地点
（1）医院名称
（2）家中（3）途中
309
分娩医院级别
（1）省
（2）市（地）（3）县（市、区）
（4）乡（镇）（5）其他________
310
分娩方式
（1）阴道自然分娩
（2）产钳、吸引器、臀牵引（3）剖宫产（4）其他______
311
助产人员
（1）医生
（2）助产士/护士/村接生员（3）其他人员________________
312
有无分娩并发症
（1）有
（2）无
401
313
请描述分娩并发症的主要处理过程（并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等）。
如果内容较多，请另加附页。
疾病名称
出现孕周
辅助检查
治疗过程
是否转诊
儿科医师是否在现场
4.
新生儿出生时情况
题号
调查内容
选项
跳至
401
出生时间
______年____月____日______时_____分
402
性别
（1）男
（2）女（3）不详
403
出生体重
（1）_____克
（2）未测
404
胎数
（1）单胎
（2）双胎（3）三胎及以上
405
阿氏（Apgar）评
分
（1）1′___分，5′__分10′___分
（2）未测
406
羊水污染
（1）有，Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°
（2）未测
407
新生儿窒息
复苏
（1）有
（2）无
501
408
复苏人员
（1）产科医师
（2）儿科医师
（3）助产士/护士（4）麻醉师
409
辐射抢救台
（1）使用
（2）未使用
410
请详细描述复苏抢救过程（在下表相应格内划“√”）
~1分钟
~2分钟
~3分钟
~4分钟
~5分钟
~10分钟
~15分钟
~20分钟
给氧
正压通气
气管插管
胸外按压
肾上腺素
5.新生儿喂养与护理
501
是否开始喂养
（1）是
（2）否
502
喂养方式
（1）母乳喂养
（2）混合喂养
（3）人工喂养（4）其他_____________________
503
保暖方式
（1）暖箱
（2）电暖器（3）辐射台
（4）空调（5）其它_____________________
504
新生儿访视
（1）有
（2）无
6.本次异常情况就诊经历（如以前未就诊，跳至701）
601
本次病程中所就诊
医院及诊断（按就诊
的时间顺序列出）
医院_______________,诊断_______________________
医院_______________,诊断_______________________
医院_______________,诊断________________________
602
请描述主要处理过程（常见症状/体征包括：
发热、青紫、呼吸困难、拒乳、呕吐、腹泻、反应差、抽搐、脐带残端发红或流脓、皮疹、皮肤黄染等）。
如果内容较多，请另加附页。
症状/体征及
发现时日龄
用药名称及方法
其他处理（吸氧、辅助通气、喂养方法、保暖方法）
7.本次入院情况
701
入院时间
______年_____月______日______时______分
702
入院时日龄
______天________小时
703
入院诊断
8.
本次入院后治疗和抢救过程
801
请描述主要治疗、疗效和抢救过程（应包括临床表现及发生时间，辅助检查，采取措施，如吸氧、辅助通气，所用药物名称、剂量、给药途径，喂养，保暖等）。
如果内容较多，请另外加附页。
9.新生儿死亡情况
901
死亡时间
________年______月_______日______时_______分
902
死亡时日龄
______天________小时
903
死亡地点
（1）产科
（2）新生儿科/儿科（3）其他
904
死亡诊断
905
是否放弃治疗
（1）是，原因：
①病情危重②经济原因
③担心不良预后④其他
（2）否
906
是否做尸体解剖检查
（1）是，报到结果______________________________
（2）否
907
是否进行院内死亡病历讨论
（1）是
（2）否
908
病历号
（1）新生儿病历_____________
（2）母亲病历______________
附件3编号：
新生儿重度窒息（死亡）病例调查表
______________省______________地（市）______________区（县）
单位名称___________________填表人______________填表时间_____________
1.医院等级（或相当于）:
①Ⅲ甲②Ⅲ乙③Ⅱ甲④Ⅱ乙⑤Ⅰ甲⑥Ⅰ乙
2.病历号：
产科___________儿科___________
3.资料来源：
①产科病历②儿科病历③产、儿科病历④其他______________
一、母亲妊娠与分娩情况
1.母亲年龄：
_______周岁
2.本次分娩为第____胎，第____产
3.既往自然流产_____次，人工流产_____次
4.既往死胎、死产次数____次，引产_____次
5.既往早产______次
6.既往先天畸形：
①无②有，畸形名称_____________________________
7.既往遗传代谢病：
①无②有，疾病名称___________________________
8.本次妊娠是否做了完整的产前检查？
①是，_________次②否
9.本次妊娠期间有无并发症/合并症？
①无②有，并发症/合并症名称___________________________
10.分娩方式：
①阴道自然分娩②剖宫产③产钳、吸引器、臀牵引④其他
11.宫内窘迫：
①无②有，请说明：
a.胎心________,频率________，时间__________
b.重度宫内窘迫（胎心<100次/分）持续时间______________
c.胎心监护：
①晚减②变异减速③减速无变异
d.羊水性状：
①清②Ⅰ度污染③Ⅱ度污染④Ⅲ度污染
12.胎膜早破：
①无②有，胎膜破裂后至胎儿娩出时间__________
13.胎盘异常：
①无②有，请说明____________________________
14.脐带异常：
①无②有，请说明___________________________
15.第一产程______小时，第二产程______小时
二、新生儿出生情况
1.新生儿出生时间：
______月_____日______点______分
2.性别：
①男②女③不详
3.孕周：
_______周
4.出生体重：
①已测______克②估计________克③未测
5.出生胎数：
①单胎②双胎③三胎或以上
6.新生儿有无体表畸形？
①无②有________________（请说明）
7.Apgar评分1分钟：
①已评______分②未评
8.Apgar评分5分钟：
①已评______分②未评
9.是否进行现场窒息复苏抢救？
①是②否，原因__________________
三、复苏抢救情况
1.抢救开始时间：
_______点_______分，抢救结束时间:
______点______分
2.是否进行快速评估？
a）是否足月？
①是②否③未评
b）羊水情况？
①清②胎粪污染③未评
c）有无呼吸或哭声？
①有②无③未评
d）肌张力情况？
①好②一般③差④未评
3.若胎粪污染，是否进行有无活力的评估？
a）正常呼吸或哭声①是②否③未评
b）肌张力好①是②否③未评
c）心率>100次/分①是②否③未评
4.是否进行气管插管吸引胎粪？
①是②否
5.初步复苏（30秒）后评估：
心率______次/分，呼吸_________，肤色________
6.正压人工呼吸（30秒）后评估：
心率_______次/分
7.正压人工呼吸加胸外按压（30秒）后评估：
心率_______次/分
8.请详细描述复苏抢救过程（在下表相应格内划“√”）
~30秒
~60秒
~90秒
~3分钟
~5分钟
~10分钟
初步复苏
常压给氧
气管插管吸引胎粪
正压通气
气管插管
胸外按压
肾上腺素
生理盐水
其他
9.复苏抢救结局:
（多选）
①成功②失败，现场死亡③家属放弃④转新生儿病房（或转诊）
10.是否出现以下窒息多器官损坏？
（1）缺氧缺血性脑病（HIE）①无②有（分度_________）
（2）胎粪吸入性综合征（MAS）①无②有
（3）持续肺动脉高压（PPHN）①无②有
（4）缺氧性心肌损害①无②有
（5）肠胃道损害①无②有
（6）肾脏损害①无②有
（7）其他，请注明____________________________________
11.转归：
①好转出院②放弃治疗③7天内死亡：
其中，死亡时间：
a）<24hb）24h-48hc）48h-72hd）>72h
12.新生儿住院治疗天数：
__________天
13.复苏人员：
①产科医师②儿科医师③助产士/护士④麻醉师
14.出院后是否有随访？
①否②是
15.随访情况：
①情况良好②窒息后并发症_____________（请注明）
③28天内死亡④家属放弃
四、讨论意见
评估内容
评估结果
评估依据
复苏准备
1.产妇分娩前是否进行了产、儿科会诊或“宫内查房”？
是，否
产科病例
会诊记录
2.在已知是高危分娩情况下，（新生）儿科医师或其它新生儿复苏人员是否提前到分娩现场等待？
是，否
抢救记录
3.在未知是高危情况下，（新生）儿科医师或其他新生儿复苏人员在几分钟内到达分娩现场？
____分钟
抢救记录
复苏过程
4.出生后是否立即进行快速评估？
是，否
抢救记录
5.出生后是否立即进行初步复苏？
是，否
抢救记录
6.羊水胎粪污染无活力时，是否立即进行气管插管胎粪吸引（使用胎粪吸引管）
是，否
抢救记录
7.出生1分钟内，呼吸暂停或心率<100次/分时，是否及时进行气囊一面罩正压人工通气？
是，否
抢救记录
8.正压通气无效，心率无改善时，是否及时进行胸外心脏按压？
是，否
抢救记录
9.出生3分钟内，有指征的情况下，是否及时进行气管插管？
是，否
抢救记录
10.实施气管插管的人员是谁？
（儿科医生、产科医生、护士、麻醉师）
抢救记录
11.从开始实施气管插管，到插管成功所需时间
____秒
抢救记录
12.从开始实施气管插管，到插管成功所尝试的次数？
____次
抢救记录
13.实施正压通气和（或）胸外按压后，是否对心率进行评估，并根据评估结果采取进一步的处理步骤？
是，否
抢救记录
14.是否及时使用肾上腺素（有指征时）?
是，否
抢救记录
15.是否及时使用扩容剂（有指征时）？
是，否
抢救记录
16.是否在没有指征的情况下使用肾上腺素？
是，否
抢救记录
17.是否在没有指征的情况下使用扩容剂？
是，否
抢救记录
18.是否在没有指征的情况下使用了纳洛酮？
是，否
抢救记录
19.是否按照ABCD流程进行复苏（抢救步骤顺序是否正确）？
是，否
抢救记录
20.是否按照3个30秒进行复苏（复苏抢救时间是否及时）？
是，否
抢救记录
复苏时间
21.从新生儿出生到转到新生儿病房（NICU）所需时间？
____分钟
抢救记录、新生儿病例
自评：
抢救过程所采取的处理措施是否合理，时间是否恰当等。
附件4
遵义市县（区、市）5岁以下儿童死亡评审记录
县（区市）（盖章）：
正安县妇幼保健院
编号：
遵义市卫生局
儿童姓名
性别
出生日期
年月日
母亲姓名
父亲姓名
户口地址
现住址
死亡日期
年月日
死亡年龄
病
史简述
死亡情况
1、死亡地点（注明医院、门诊名称、途中的地址、家中）
2、死亡诊断级别（请注明医疗机构名称）
3、死亡诊断
医院讨论结果
申请区县级评审理由
评审结果
1、诊断：
2、死因分类
3、主要影响因素
4、讨论结论
评审人员
评审时间
附件5
新生儿及5岁以下儿童死亡评审分析报告
编号：
_________省_________市（地）_________县（市、区）病历号___________
评审组级别：
（1）省
（2）市（地）（3）县（市、区）
评审组组长姓名：
_________________评审日期：
________年________月________日
本报告由评审组完成，应包括以下四个部分内容：
一、新生儿死亡诊断及诊断依据
二、新生儿儿死亡相关因素分析
应包括：
诊断与处理、辅助检查、护理、操作、病历记录、技术人员及相关人员、设备、药品、规章制度、科室协调、仪器设备维修、设备运转、病历管理、重症抢救组织等方面。
三、评审结论：
以首次就诊的医院（包括出生医院）作为评估起点。
1.儿童死亡为：
（1）可避免
（2）创造条件可避免（3）不可避免
2.详细描述理由：
四、建议根据评审结论提出切实可行的改进建议。
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