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1、12护乙妇产科期末复习笔记第二章 女性生殖系统解剖与生理概述第一节 女性生殖系统解剖【内生殖器】包括：阴道、子宫、输卵管、卵巢一、阴道：1.阴道后穹窿：与子宫直肠陷凹贴接，具有重要的临床意义：做后穹窿穿刺或引流，检查盆腔积液诊断某些疾病或实施手术的途径.2.阴道的功能：性交器官、分娩通道、排泄月经及分泌物通道、预防感染（阴道的天然屏障作用）二、子宫：位于骨盆腔中央，呈轻度前倾前屈位，前面有膀胱，后面有直肠；宫颈外口在坐骨棘水平。子宫包括三部分：子宫体、子宫峡部、子宫颈四对韧带圆韧带：维持子宫于前倾位；阔韧带：维持子宫在盆腔的正中位置；主韧带：维持子宫颈于正常位置；宫骶韧带：间接保持子宫于前倾位

2、置。根据输卵管的形态由内向外分为：1. 间质部 2. 峡部：最狭窄，是结扎部位；3. 壶腹部：最宽大，是受精的部位，也是异位妊娠常见的部位 4. 伞部：游离于腹腔，有“拾卵”作用三、卵巢：产生卵子和性激素。【骨盆】1.骨盆的骨骼组成（悉） 髋骨（由髂骨、坐骨、耻骨联合） 骶骨：由56块骶椎组成 尾骨：由45块尾椎组成2.骨盆的分界分界线：以耻骨联合上缘、髂耻线、骶岬上缘为界，将骨盆分为 真骨盆 ：影响胎儿阴道分娩； 假骨盆（大骨盆）3.骨盆的平面 入口平面：为真假骨盆的交接面，呈横椭圆形，影响胎儿入盆 中骨盆平面：最狭窄的平面，呈纵椭圆形，影响胎儿顺利通过骨盆 出口平面：有两个不在同一平面但有

3、共同底边的三角形组成，影响胎儿出盆【骨盆底】封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜骨盆底分层：外层：浅层的筋膜和肌肉中层：即泌尿生殖膈，由两层筋膜和一层肌肉组成内层：即盆膈，由肛提肌及筋膜组成五、会阴：指阴道口与肛门之间的组织第二节 女性生殖系统生理【妇女一生各时期的生理特点】（了解） 【月经的临床表现】1.月经：随卵巢的周期性变化，子宫内膜周期性规律脱落及出血，是生殖功能成熟的标志之一。2.月经周期：平均28天 定义:两次月经第1日的间隔时间，称为月经周期3.月经持续时间及出血量：37d，3050ml4月经血的特征： 5.月经期的症状： 【月经周期的调节】1.月经周期调节轴：下丘脑-垂体-卵巢轴（具体

4、怎么调节见课本17）2.卵巢的功能：产生并排出卵子、合成并分泌激素（雌激素、孕激素、雄激素）3.排卵时间:下次月经前14日4.黄体最成熟：排卵后78日，14日左右萎缩雌、孕激素的生理作用比较雌激素孕激素子宫平滑肌 肥大增生,收缩 松弛内膜增生分泌宫颈松弛,黏液分泌增加、变稀 闭合,黏液分泌减少、变稠输卵管加强收缩 抑制收缩阴道上皮 增生角化变厚 细胞脱落乳腺腺管增生 腺泡发育卵泡发育卵泡发育下丘脑正负反馈 负反馈水钠潴留 促进 减少代谢影响 骨代谢,脂代谢 体温升高【生殖器官的周期性变化】（一）调节激素的周期性变化1.促卵泡素的变化（FSH）：排卵前24h ；持续24h；月经前 2.促黄体生成

5、素的变化（LH）：排卵前24h ；月经前3.雌激素的变化（E）：排卵前 排卵后78d月经前4.孕激素的变化（P）：排卵后78d 月经前（二）子宫内膜的变化1.增殖期：第514日，内膜修复快，逐渐生长变厚（卵泡期）。 2.分泌期：第1528日，分泌雌激素和孕激素（黄体期）。 3.月经期：第14日（卵泡期）。（三）子宫颈的变化1.排卵前 ：量多，稀薄透明 羊齿植物叶状结晶 2.排卵后：量少，混浊黏稠 椭圆体结晶第四章 妊娠期妇女的护理第一节 妊娠生理【定义】妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。开始于卵子受精，终止于胎儿及其附属物自母体排出。全过程约40周。【受精与着床】（了解）蜕膜的形成：妊娠

6、期的子宫内膜称为蜕膜。底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜【胎儿附属物的形成与功能】胎盘、胎膜、脐带、羊水（一）胎盘1.胎盘的构成：羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜2.胎盘的功能：气体交换；供应营养；排出代谢产物；防御功能；合成功能（人绒毛膜促性腺激素（HCG）人胎盘生乳素（HPL）雌激素和孕激素）（二）胎膜：胎膜由绒毛膜和羊膜组成（三）脐带脐带：2条脐动脉，1条脐静脉，长约3070cm，平均约55cm胎儿通过脐带血液循环与母体进行营养物质和代谢物质的交换（四）羊水1.羊水的来源：早期母体血清，晚期胎儿尿液；2.量：正常足月妊娠羊水量10001500ml；羊水呈中性或弱碱性3.羊水的功能：（1）保护胎儿；（2）保护

7、母体【胎儿的发育特点】（了解）16周末部分孕妇自觉胎动； 20周末腹部检查可听见胎心音；长25cm24周末各脏器均已发育28周末生活能力弱，加强护理可以存活；长35cm40周末发育良好，能存活，生长50cm体重约3400g第二节 妊娠期母体变化妊娠分期:早期妊娠：妊娠12周末以前中期妊娠:妊娠1327周末晚期妊娠：妊娠第28周以后【妊娠期母体的生理变化】1.子宫子宫体:由小到大（子宫增大不是由于细胞的数目增加，而主要是肌细胞的肥大），12周超出盆腔，可在耻骨联合上方触及，宫腔容积由5ml增加到5000ml;子宫血液增加;子宫颈黏液栓，紫蓝色，变软;子宫峡部从1cm到710cm2乳房：增大，充血

8、;胀痛或刺痛;乳晕扩大，蒙氏结节3心脏：心搏出量和血容量增加，心搏出量从10周开始增加，32-34周达到高峰生理性贫血：血浆增加量多于红细胞增加量，血浆约增加1000ml,红细胞约增加5000ml,使血液稀释，出现生理性贫血第三节 妊娠诊断【早期妊娠诊断】(一)病史1.停经；2.早孕反应 3.尿频；（二）临床表现1.乳房的变化（蒙氏结节）2妇科检查：子宫增大变软；黑加征（妊娠6-8周时，阴道黏膜及子宫颈充血，呈紫蓝色，阴道检查子宫随停经月份逐渐增大，子宫峡部极软，子宫体与子宫颈似不相连）（三）相关检查【中晚期妊娠诊断】P48(胎心、胎动、子宫底高度)1. 听胎心的部位：妊娠24周以前，胎心音都

9、在脐下正中或稍偏左或右听到 妊娠24周以后，胎心音多在胎儿背侧听得最清楚2.妊娠18-20周时开始自觉胎动【重要概念】1.胎产式：胎儿身体纵轴与母体纵轴之间的关系.纵产式(常见)、横产式、斜产式2.胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分。头先露 臀先露 肩先露3.胎方位：胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系【预产期的推算】末次月经第一日起，月份减3或加9，日期加7 第四节 妊娠期管理（自学P51）第五节 分娩的准备（自学P51）第五章 分娩期妇女的护理第一节 决定分娩的因素【定义】分娩妊娠满28周及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程。【决定分娩的因素】产力、产道、胎儿及待产妇的精神心

10、理状态【产力】将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量1. 子宫收缩力：(贯穿于分娩全过程)特点：节律性、对称性、极性、缩复作用（详见P68）节律性：宫缩的节律性是临产的重要标志对称性：P69极性：宫缩以宫底部最强、最持久缩复作用：每当宫缩时，子宫体部肌纤维短缩变宽，间歇期肌纤维虽然松弛，但不能恢复到原来的长度，经反复收缩，肌纤维越来越短2.腹壁肌及膈肌收缩力：第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量3.肛提肌收缩力：协助胎头内旋转的作用，能协助抬头仰伸及娩出产道（骨产道、软产道)、胎儿（大小 胎位 畸形）、待产妇的精神心理状态【产道】骨产道、软产道一、 骨产道P701.入口斜径：12.75cm 入口斜径的

11、命名是从后向前2.中骨盆横径：（坐骨棘间径）：10cm3.出口横径：（坐骨结节间径）：9cm二、软产道1.构成：是由子宫下端、宫颈、阴道、外阴及骨盆底组织构成的弯曲管道。2.子宫下段形成：非孕时长约1cm，临产后长达710cm3.宫颈管消失：初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张 经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行4.宫口扩张：临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指；宫口开全时达10cm【胎儿】胎头径线双顶径：9.3cm；枕下前囟径：（小斜径）9.5cm;枕颏径：（大斜径）：13.3cm第二节 正常分娩妇女的护理【枕先露的分娩机制】分娩机制：胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同

12、形态，被动地进行一系列的适应性转动，以其最小径线通过产道的过程。衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、胎肩及胎儿娩出【临产诊断】临产的标志：规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟，同时伴进行性子宫颈管消失、宫颈口扩张和胎先露下降。【产程分期】第一产程：又称宫颈扩张期，规律宫缩开始到宫口开全，初产妇11-12小时，经产妇6-8小时（根据宫口扩张情况分为潜伏期和活跃期见护理评估，）第二产程：又称胎儿娩出期，宫口全开到胎儿娩出，初产妇1-2小时，经产妇数分钟第三产程：又称胎盘娩出期，5-15分钟，不会超过30分钟【第一产程妇女的护理】（一）临床表现1.规律宫缩2.宫口扩张：

13、临产后规律宫缩的结果3.胎先露下降：决定能否经阴道分娩的重要观察项目4.胎膜破裂：多发生在宫口近开全时 （二）护理评估1.潜伏期：规律宫缩至宫口扩张3cm，约需8h，不超过16h2.活跃期：宫口扩张3cm到10cm，约需4h，不超过8h（加速期、最大加速期、减速期）3.胎膜破裂及羊水观察：PH值7.0时破膜的可能性大胎膜破裂之后的护理措施：立即听胎心音 注意观察羊水的颜色、性状及量，并记录破膜时间如羊水呈黄绿色，混有胎粪，应立即行阴道检查，注意有无脐带脱垂破膜超过12小时者应注意遵医嘱给予抗生素预防感染（三）护理措施P78【第二产程妇女的护理】（熟悉）1.临床表现：子宫收缩增强；胎儿下降及娩出

14、2.接产准备： 3.胎头拨露：胎头于宫缩时露出阴道口，露出部分不断增大，在宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内。4.胎头着冠：当抬头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩。【第三产程妇女的护理】临床表现：子宫收缩（胎儿娩出后，宫底降至脐平）；胎盘娩出；阴道流血（300ml)新生儿Apgar评分法（了解就可以，儿科的重点内容）体征 01分2 分每分钟心率0100次100次每分钟呼吸0浅、慢、不规则佳肌张力松弛 四肢稍屈曲四肢屈曲，活动好喉反射无反射有些动作咳嗽，恶心皮肤颜色全身苍白躯干红、四肢青紫全身粉红8-10 正常新生儿；4-7 轻度窒息；0-3 重度窒息胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形，胎盘剥离后

15、降至子宫下段，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长阴道少量流血用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩第十章 异常分娩妇女的护理异常分娩：又称难产，主要特征产程进展异常及分娩过程受阻，导致产程延长，增加分娩期母儿并发症，严重者危及母儿生命。第一节 产力因素一、子宫收缩乏力【病因】(熟悉)1.精神因素：干扰中枢神经系统正常2.产道与胎儿因素：骨盆异常、胎位异常3.子宫因素：过度膨大、多次分娩、急慢性炎症4.内分泌失调：雌激素、缩宫素、前列腺素合成分泌减少5.药物影响：大剂量镇静剂、镇痛剂、麻醉剂6.其

16、他：营养不良、贫血、膀胱直肠充盈【临床表现】1.协调性（低张性）子宫收缩乏力：子宫收缩具有正常的节律性、对称性及极性，但收缩力弱，宫缩持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩小于2次/10分钟。收缩高峰时，宫体隆起不明显可是产程延长甚至停滞，产妇都无明显不适2.不协调性（高张性）子宫收缩乏力：子宫收缩极性倒置，频率高，节律不协调，宫缩时宫底部不强，而是子宫中段或下段强，宫缩间歇期子宫壁也不能完全松弛，宫缩兴奋点不起源于子宫角属无效宫缩，产妇持续性腹痛、拒按、产程延长或停滞3. 产程曲线异常：（熟悉，具体P190）潜伏期延长、活跃期延长、活跃期停滞、第二产程延长、第二产程停滞、胎头下降延缓、抬头下降停

17、滞、滞产【对母儿影响】（了解）1.对产妇的影响：体力损耗、产伤、产后出血、产后感染2.对胎儿、新生儿的影响：胎儿宫内窘迫、手术干预及产伤机会增多、新生儿颅内出血发病率及死亡率增加【处理原则】1.协调性子宫收缩乏力：首先应寻找原因，针对原因进行恰当处理2.不协调性子宫收缩乏力：首先调节不协调性子宫收缩的节律性及极性，使之恢复至协调性宫缩，然后按协调性子宫收缩乏力处理。但在子宫恢复其协调性之前，严禁应用缩宫素。【护理措施】1.协调性子宫收缩乏力者（1）第一产程的护理：1）改善全身情况：保证休息，必要时镇静；充分补充营养、水分、电解质；保持膀胱直肠空虚2）加强子宫收缩：针刺穴位：合谷、三阴交、太冲、

18、关元、中极等刺激乳头人工破膜：宫颈扩张3cm，无头盆不称，胎头衔接者（看一下宫颈评分P193）静滴缩宫素：必须专人监护，每隔15分钟观察1次子宫收缩、胎心、血压及脉搏，并予记录，随时调节剂量、浓度和滴速先用0.9%生理盐水500ml静脉滴注，调节为8-10滴/分，然后加入缩宫素2.5U，如子宫收缩不强，可逐渐加快滴速，一般不宜超过40滴/分3）剖宫产术前准备（2）第二产程的护理：密切观察胎心、宫缩、胎先露下降情况，做好阴道助产和新生儿抢救的准备（3）第三产程的护理：预防产后出血及感染2.不协调性子宫收缩乏力者（1）指导呼吸，减轻疼痛，按医嘱适当给予适当的镇静剂（2）若宫缩仍不协调或伴胎儿窘迫、

19、头盆不称等，应及时通知医师，并做好剖宫产术和抢救新生儿准备3.提供心理支持，减少焦虑与恐惧二、子宫收缩过强【病因】： 软产道阻力小；缩宫素应用不当； 子宫壁某部肌肉呈痉挛性不协调性宫缩过强【临床表现】1.协调性子宫收缩过强：急产指总产程不超过3小时2.不协调性子宫收缩过强（1）强直性子宫收缩 （2）子宫痉挛性狭窄环第二节 产道因素【骨产道异常及临床表现】（了解）1.骨盆入口平面狭窄：我国常见单纯扁平骨盆：佝偻病性扁平骨盆2.中骨盆及骨盆出口平面狭窄漏斗骨盆：横径狭窄骨盆3.骨盆三个平面狭窄均小骨盆：骨盆入口、中骨盆及骨盆出口每个平面的径线均小于正常值2cn或更多第三节 胎儿因素（了解P202）

20、第六章 产褥期管理第一节 正常产褥【定义】产褥期:从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时期。一般为6周。【产褥期妇女的生理变化】（1）生殖系统1.子宫：变化最大；妊娠子宫自胎盘娩出后逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧主要变现为子宫体纤维的缩复、子宫内膜的再生、子宫颈恢复和子宫下段变化(1)子宫体肌纤维缩复：产后1周宫缩小至约妊娠12周大小，在耻骨联合上方可扪及 产后10日子宫降至骨盆内 产后6周子宫恢复正常妊娠前大小 产后第一天平脐，以后每日下降1-2cm(2)子宫内膜再生：产后第3周胎盘附着部位以外的子宫内膜基本修复，胎盘附着部位的内膜修复约需至产后6周(3) 子宫

21、颈复原和子宫下段变化：产后7-10天宫颈内口关闭 产后4周子宫颈完全恢复至未孕时形态 子宫颈外口由产前的圆形（未产型），变为产后的“一”字形横裂（已产型）（二）乳房主要变化泌乳，吮吸是保持不断泌乳的关键，不断排空乳房，也是维持泌乳的重要条件（三）血液及其循环系统妊娠期血容量增加，于产后2-3周恢复至未孕；产后24小时心负荷加重易发生心力衰竭（四）消化系统：易产生便秘和肠胀气（五）泌尿系统（六）内分泌系统：哺乳期月经复潮延迟，平均产后4-6月恢复排卵，哺乳期孕妇月经未来潮前仍有受孕可能（七）腹壁的变化【产褥期妇女心理调适】（了解）根据鲁宾研究结果，产后心理调适分期：依赖期：产后13日；依赖独立期

22、：产后314日；独立：产后2周至1个月第二节 产褥期妇女的护理【临床表现】1.发热：（1）产后24小时内体温稍升高，但不超过38，可能与产中过度疲劳、产程延长、机体脱水有关。(2)产后3-4日因乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，可有37.8-39发热称泌乳热，一般持续4-16小时后降至正常2.恶露：产后随子宫蜕膜的脱落，含有血液及坏死的蜕膜组织经阴道排出的液体3.会阴伤口水肿或疼痛：产后3日内出现局部水肿、疼痛，拆线后自然消失4.产后宫缩痛：产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛5.褥汗:产后一周好转，睡眠时明显6.排尿困难及便秘7.乳房胀痛或皲裂8.乳腺炎9.产后压抑【护理评估】1健康史2

23、身心状况体温：正常；脉搏：60-70次；呼吸：14-16次；血压:平稳；产后出血15bpm,持续时间15秒b.无反应：胎心基线率在120-160 bpm，20分钟內3次，胎动后胎心率加速不明显，加速时间15秒, 加速幅度15bpm3）临床意义:a.反应型：表明胎儿宫內活动力健康良好，试验后的一周内胎儿安全b.可疑型：可以观察，如无胎心率改变，第二天再监测一次NSTc.无反应型：一般多表示胎儿在宫内有一定损害，需行OCT试验，可在24小时内重复试验(2)OCT（催产素激惹试验）或CST（宫缩应激试验）：催产素点滴，引起有效宫缩后观察胎心与宫缩之间关系，从而了解胎盘的储备功能。1)要求:a.住院测

24、试，备好急救胎儿的药品一旦出现过强过频的宫缩，立即停滴催产素，并给宫缩抑制剂,先做20分钟NST b. 静滴催产素,待10分钟内出现3次宫缩,持续30-40秒，强度达到40-70mmHg才能测试2)判断结果a.阴性:宫缩时显示正常变化的曲线，胎心率相对稳定,可有早期减速或散在的轻度变异减速b.可疑:宫缩时有不典型的晚期减速，散在的中度变异减速或连续轻度变异减速，胎心率基线偏高或偏低c.阳性：有周期性子宫收缩时，胎心率出现3次以上晚期减速或多发的重度变异减速，基线变异减少或消失3)临床意义:a.阴性：胎盘功能良好，胎儿健康状况良好，约99%的胎儿在测验后一周内安全b.阳性：胎盘储备功能减退，约见

25、50%胎儿娩出后出现围产儿死亡第三节 胎儿窘迫及新生儿窒息的护理【定义】胎儿窘迫：胎儿在宫内有缺氧征象和酸中毒，危及胎儿健康和生命者。胎儿窘迫是一种综合症状，主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。【病理生理】缺血缺氧引起的一系列变化【临床表现】胎心音改变；胎动异常；羊水胎粪污染（度浅绿色、度黄绿色并混浊、度棕黄色稠厚）【处理原则】针对原因，积极纠正缺氧状态第八章 妊娠期并发症妇女的护理第一节 自然流产【定义】流产：凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。早期流产：流产发生于妊娠12周以前者。晚期流产：流产发生在妊娠12周至不足28周者。分为自然流产或人工流产【病因】（了解）（一）胚胎因素（早期流产主要原因）染色体异常是自然流产最主要原因（二）母体因素：全身性疾病、免疫因素、生殖器官异常、其他（三）胎盘因素：滋养细胞的发育和功能不全是胚胎早期死亡的重要原因（四）环境因素【病理】流产过程是妊娠物逐渐从子宫剥离，然后排出子宫1.妊娠8周：胎盘绒毛发