传染病的防治.docx

1、传染病的防治传染病的防治合肥工业大学医院 副主任医师 梁立超 总 论传染病的一般情况 定义：是指由病原微生物感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可造成流行的疾病。病原微生物指朊毒体、寄生虫（原虫、蠕虫、医学昆虫）、真菌、细菌、螺旋体、支原体、立克次体、衣原体、病毒。 历史上传染病曾对人类造成很大灾难。新中国成立前，鼠疫、霍乱、天花等广泛流行，解放以后我国和世界各国一样成立专门委员会，消灭了天花等传染病。为此毛泽东主席写下送瘟神等诗词。发表于1958年7月1日1976.10.26.索马里最后一例天花报告。1979年6月3日WHO宣布消灭天花七律二首送 瘟 神 一九五八年七月一日读六月三十日人民

2、日报，余江县消灭了血吸虫。浮想联翩，夜不能寐。微风拂煦，旭日临窗，遥望南天，欣然命笔。一绿水青山枉自多，华佗无奈小虫何！千村薜荔人遗矢，万户萧疏鬼唱歌。坐地日行八万里，巡天遥看一千河。牛郎欲问瘟神事，一样悲欢逐逝波。二风春杨柳万千条，六亿神州尽舜尧。红雨随心翻作浪，青山着意化为桥。天连五岭银锄落，地动山河铁臂摇。借问瘟君欲何往，纸船明烛照天烧。全国2011年传染病的流行情况2011年全国共报告法定传染病发病6320099例，死亡1,5802人。报告发病率为471.33/10万,死亡率为1.18/10万。报告发病数居前5位病种依次为病毒性肝炎、肺结核、梅毒、细菌性和阿米巴性痢疾和淋病。报告死亡数

3、居前5位病种依次为艾滋病、肺结核、狂犬病、病毒性肝炎和流行性出血热 。全国共报告甲类传染病发病25例，死亡1人。乙类传染病除传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎和白喉无发病、死亡报告外，其它共报告发病3237533例，死亡1,5263人。丙类传染病中，除丝虫病无发病、死亡病例报告外,其它共报告发病3082541例，死亡538人，报告发病率为229.88/10万,死亡率为0.04/10万。报告发病数居前5位的病种依次为手足口病、其它感染性腹泻病、流行性腮腺炎、流行性感冒和风疹 ，占报告发病总数的98.7。报告死亡数居前3位的病种依次为手足口病、其它感染性腹泻病和流行性感冒。有病原体（pathogen）

4、有传染性（infectivity） 有流行病学特征 （epidemiologic feature） 有感染后免疫 （postinfection immunity） 基本特征 病原体每一种传染病都有特异性病原体引起的，病原体可以是微生物或寄生虫。传染性这是传染病与其他感染性疾病的主要区别。如耳源性脑膜炎和流行性脑脊髓膜炎，在临床上都表现为化脓性脑膜炎。但前者无传染性，无需隔离；后者则有传染性必须隔离。传染病病人有传染性的时期称为传染期。流行病学特征传染病的流行需有传染源、传播途径和人群易感性这三个基本条件。传染病的发病可分为散发性发病、流行、大流行和暴发流行。当某传染病在某地的发病率仍处于常年水

5、平时称为散发性发病。若某传染病的发病率显著高于近年来的一般水平称为流行。若某传染病的流行范围甚广，超过国界或州界时为大流行。传染病病例发病的时间的分布高度集中于一个短时间之内者称为暴发流行。感染后免疫免疫功能正常的人体经显性或隐性感染某种病原体后，都能产生针对该病原体及其产物（如毒素）的特异性免疫，通过血清中特异性抗体的检测可知其是否具有免疫力。感染后获得的免疫力和疫苗接种一样都属于主动免疫；通过注射或从母体获得抗体的免疫力都属于被动免疫。潜伏期：检疫工作的依据前驱期：非特异性甚至缺失症状明显期：存在顿挫型恢复期：可残余病理、生化改变及 传染性复发与再燃后遗症临床特点病程发展的阶段潜伏期从病原

6、体侵入人体起，至开始临床症状为止的时期称为潜伏期。潜伏期的长短一般与病原体的感染量成反比。如果主要有毒素引起病理生理改变的传染病，则与毒素产生和播散所需时间有关。前驱期从起病至症状明显开始为止的时期称为前驱期。在前驱期中临床表现通常是非特异性。如头痛、发热为许多传染病所共有，一般1-3天。可无前驱期。症状明显期此期间该传染病所特有 的症状和体征通常获得充分表现。如特征性的皮疹、黄疸、肝脾大等。但某些传染病的大部分患者随即进入恢复期。临床上称为顿挫型。恢复期当机体的免疫力增长至一定程度，人体病理生理过程基本终止，患者的症状和体征基本消失，临床上称为恢复期。但有些传染病病人在病程中可出现再燃或复发

7、。再燃是指当传染病患者的临床症状和体征逐渐减轻，但体温尚未完全恢复正常的缓解阶段，由于潜伏于血液或组织中的病原体再度繁殖使体温再次升高，出现初发病的症状和体征。复发是指当患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖而使临床表现再度出现。见于伤寒、疟疾、菌痢。后遗症是指有些传染病患者在恢复期结束后，某些器官功能长期都未能恢复正常。如脊髓灰质炎。发热：感染性/非感染性、三个阶段、热型皮疹：外疹/内疹或粘膜疹 注意: 时间、分布、次序、形态毒血症状 除发热之外多种症状如疲乏、全身不适、厌食、头痛、关节痛单核-吞噬细胞系统反应： 肝脾肿大常见症状体征发热测量位置：口腔舌下（3分钟

8、)、腋下（10分钟) 、直肠（3分钟)以口腔温度为标准，发热的程度可分为低热：体温为37.5-37.9中度发热：体温为38-38.9高热：体温为39-40.9超高热：体温为41以上热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不规则热皮疹皮疹分为外疹和内疹（粘膜疹）发热和皮疹关系:风疹多于发热第一天（当天）出现皮疹猩红热多于发热第二天出现皮疹麻疹多于发热第三天出现皮疹斑疹伤寒多于发热第五天出现皮疹伤寒多于发热第六天出现皮皮疹的形态：斑丘疹、出血疹（瘀点）、疱疹、荨麻疹出现皮疹的特点：水痘的皮疹主要分布于躯干，麻疹的皮疹先出现于耳后、面部、然后躯干、四肢，同时有粘膜疹（科氏斑）病原体被清除隐性感染/亚临

9、床感染显性感染/临床感染病原携带状态潜伏性感染感染过程的表现（感染谱） 潜伏 显性 携带状态 隐性感染 病原体被清除 频度病原体被清除病原体进入人体后，可被处于机体防御第一线的非特异性免疫屏障所清除。如胃液清除少量痢疾杆菌。也可有事先存于体内的特异性体液 免疫与细胞免疫清除。隐性感染（亚临床感染）是指病原体侵入人体后，仅诱导机体产生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤，因而在临床上不显出任何症状、体征、甚至生化改变，只能通过免疫学检查才能发现。最常见，是显性感染10倍。转归：患者获得不同程度特异性免疫，病原体被清除；或成为无症状携带者。显性感染也称临床感染：是指病原体侵入人体后，不但

10、诱导机体产生免疫应答，而且通过病原体本身的作用或机体的变态反应导致组织损伤，引起病理改变和临床表现。转归：可获得较为稳固的免疫力（如麻疹、甲肝），不易被在感染。或为慢性病原携带者。病原携带状态是指病原体侵入人体后，无明显临床症状而携带病原体。按病原体的不同可分为：带病毒者（乙肝）、带菌者（菌痢）、带虫者（疟疾）。潜伏性感染病原体感染人体后寄生于某些部位，由于机体免疫功能足以将病原体局限化而不引起显性感染，但又不足以将病原体清除时，病原体便可长期潜伏起来，待机体免疫功能下降时，则可引起显性感染。如单纯疱疹病毒、疟原虫、结核菌。侵袭力（invasiveness）（生长繁殖的能力） 毒力（virul

11、ence） 包括外毒素（exotoxin）（白喉杆菌、破伤风杆菌、霍乱弧菌） 内毒素（endotoxin）（伤寒杆菌、痢疾杆菌） 数量（quantity）（正比） 变异性（variability）（环境、药物、遗传） 传染过程中病原体的作用保护性免疫应答 非特异性：天然屏障，吞噬作用，体液 因子 特异性：细胞免疫，体液免疫变态反应 特异性免疫应答传染源：患者、隐性感染者 、 病原携带者 、受感染的动物 传播途径：呼吸道传播：流感、肺结核、非典 消化道传播 伤寒 菌痢 霍乱 接触传播 血吸虫 钩端螺旋体 虫媒传播 疟疾、乙脑 血液传播 乙肝、艾滋病 其他人群易感性流行过程的基本条件 传染病的诊断

12、临床资料 临床症状和体征发病年龄、职业、季节、地区、 生活习惯预防接种史过去病史集体发病史家族史流行病学资料 一般检查： 三大常规、生化检查病原学检查： 直接检出 分离培养 分子生物学检测： 分子杂交 、聚合酶链反应（PCR）实验室检查 免疫学检测： 特异性抗体检测 特异性抗原检测 免疫标记技术 细胞免疫功能检查其他： 内镜检查、影像检查、活检一般及支持疗法： 隔离、护理和心理治疗、营养病原/特效疗法： 抗生素、化学制剂、抗毒素对症疗法： 减轻痛苦、保护重要器官 水和电解质平衡其他： 康复疗法、中医中药、针灸疗法治疗方法 疫苗种类卡介苗(BCG)预防结核 用减毒的结核杆菌制成的活疫苗，用于新生

13、儿及从未接种过卡介苗的儿童。因结核免疫不存在从胎盘传递给胎儿的被动免疫，故要尽早接种。脊髓糖丸疫苗（OPV）预防小儿麻痹症 新生儿从母体获得的预防脊髓灰质炎的免疫抗体，在其体内存留时间很短暂，故婴儿2月龄就应开始免疫接种，共四次，每次服食糖丸疫苗1粒。百白破疫苗（DPT）预防百日咳、白喉、破伤风 将百日咳疫苗（包括无细胞百日咳疫苗）、白喉和破伤风类毒素制成混合制剂，有全细胞和组两种剂型。目前我市主要使用组分百白破疫苗，以保证疫苗的效价和降低接种反应，3个月开始接种。乙肝疫苗(HBV)预防乙型肝炎 日前使用的分为乙肝基因工程（CHO）疫苗和重组酵母基因乙肝疫苗两种。0、1、6月接种。麻疹疫苗(M

14、V)预防麻疹 系用麻疹病毒减毒株接种于鸡胚细胞培养收获病毒液后冻干制成。8个月接种。乙脑疫苗预防乙型脑炎 乙脑疫苗接种要在流行期前1个月结束。流脑多糖疫苗预防流行性脑膜炎 6个月15岁。婴儿初免2针，3岁以上接种加强1针，初免与复种均应在流脑流行季节前完成。疫苗种类甲肝疫苗预防甲型肝炎 国产疫苗：接种对象为1周岁以上的甲肝易感者，成人与儿童剂量相等。每次注射1支，据说可保护3-5年。进口疫苗：可提供20年保护。腮腺炎疫苗预防腮腺炎 接种对象为8月龄以上腮腺炎易感者。免疫成功率达80%90%，有效保护期可达10年。风疹疫苗预防风疹 目前使用的风疹疫苗为减毒活疫苗，具有良好的免疫原性，接种后抗体阳

15、转率在95%100%，免疫效果可以维持1020年。8个月以上儿童接种。流感疫苗预防流行性感冒 目前使用的疫苗均为进口疫苗，有巴斯德公司生产的防感灵和史克公司生产的福禄立适两种，：成人及3岁以上1次性注射0.5ml，6个月至3岁儿童每次注射0.25ml，需注射2次，间隔1个月。B型流感嗜血杆菌疫苗（HIB）预防由b型流感嗜血杆菌引起的感染 此种疫苗目前均为进口疫苗。15月龄以上的儿童只需接种1次。肺炎疫苗预防肺炎球菌引起的肺炎 肺炎疫苗是将临床上最常引起肺炎的23种肺炎球菌制成疫苗，用于预防肺炎球菌引起的肺炎。主要用于50岁以上的老年人和2岁以上体弱多病的儿童，其次为其他易感人群。麻风腮疫苗预防

16、麻疹、风疹和腮腺炎 此疫苗系用特殊工艺将麻疹、腮腺炎和风疹制备成混合疫苗，注射1针可预防三种疾病。此疫苗应使用于12（最好是18）月龄以上儿童，以及未妊娠的青春期妇女和成年妇女进行接种。病人及时上报 甲类（强制管理）城镇2小时，农村6小时 乙类（严格管理）城镇6小时，农村12小时 丙类（监测管理）24小时接触者 检疫、密切观察、药物预防/预防接种病原携带者 治疗、教育、调整岗位、随访观察一、管理传染源 1989年颁布传染病防治法2004年12月1日施行新的传染病防治法37种法定传染病甲类甲类传染病是指： 鼠疫、霍乱。乙类乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高

17、致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、（肺炭疽）细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。丙类丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。主要针对 呼吸道传染病 消化道传染病 虫媒传染病 寄生虫病消毒（物理/化学） 预防性消毒 疫源性消毒（随时消毒、终末消毒） 二、切断传播途径 特异性主动免疫 疫苗、菌苗、类毒素特

18、异性被动免疫 抗毒素、特异性抗体 * 儿童计划免疫是关键三、保护易感人群 艾 滋 病 全名：获得性免疫缺陷综合症（acquired immunodeficiency syndrome AIDS)非洲猴子传入。病死率极高，不能治愈，可以预防。概 述传播途径：性接触、血液、母婴传播发病机制：病毒侵犯、破坏辅助性T淋巴细胞，导致机体细胞免疫功能严重缺陷，最终并发各种机会性感染和肿瘤临床特点：发病缓慢，多系统损害，病死率高艾滋病研究史上的重要事件 1981：世界上首例艾滋病病人被报告 1983：分离出艾滋病病毒（法国巴斯德所） 1984：发现艾滋病病毒受体CD4 分子 1986：统一命名为HIV；西非

19、发现HIV-2 1987：发现第一个抗艾滋病药物（AZT） 发现CTL的抗HIV作用 1993：二联治疗（AZT + ddI） 1996：提出HAART；发现HIV辅助受体（CCR5） 1997：提出艾滋病的免疫功能重建 2001：治疗性疫苗研究耐药研究 2005：发现新的变种病毒（致病快、抗药强）病原学单链RNA病毒，逆转录病毒科-慢病毒亚科-人类慢病毒组球型20面体，直径100120 nm，双层结构包膜：gp120、gP41核心：P24包裹两条正链RNA、逆转录酶(RT)、整合酶(INT)和蛋白酶(PI, P10)分为型和型HIV颗粒HIV-1全长9181 bp两端为长末端重复序列（LTR

20、）中间有9个开放性读框HIV基因组六个调控基因：反式激活基因（tat）病毒蛋白调节因子（rev）病毒感染因子（vif）负调节子（nef）病毒蛋白R基因（vpr）U基因和X基因（vpu, vpx）三个结构基因 ：群抗原基因（ gag）多聚酶基因（ pol）包膜蛋白基因（env）HIV型别及亚型M群O群N群ABCDEFGHIJK亚型HIV-1型HIV-2型ABCDEF亚型HIV外界抵抗力 煮沸可迅速灭活，5610分钟可灭活室温下液体环境中存活15天，被污染的物品至少3天内有传染性以下消毒剂37处理10分钟可灭活：70%酒精、10%漂白粉、2%戊二醛、4%福尔马林、35%异丙醇、0.5%来苏、0.3

21、%过氧化氢医疗用具、注射器经高温消毒、煮沸或蒸气消毒后完全可以达到消毒目的流行病学传染源AIDS病人和携带者是传染源病人包括轻症、艾滋病相关综合征、严重的艾滋病病人，以急性感染期传染性最大病原携带者不仅数量多，而且很难限制其活动，加上本病潜伏期长，作为传染源的意义大血液、体液（精液、阴道分泌物、乳汁、伤口渗出液等）、器官组织中都含有大量的病毒传播途径 性接触传播：约占7080，男同性恋异性恋(分别为510、70%)经血传播：静脉注射吸毒；接受血液或血制品；献血员感染的传播；医源性感染（器官移植、人工受精、污染的器械等）母婴传播：经胎盘、产道及哺乳等进食、昆虫叮咬或共用电话、握手等不会传播HIV

22、的途径高危人群性乱者（男同性恋、娼妓与嫖客）静脉药瘾者血友病、多次接受输血或血制品者HIV(+)的性配偶及婴儿 流行情况自1981年美国首次报道，已有200个以上国家和地区发现HIV-1感染者WHO估计，全球HIV感染者至少8000万人，已有2480万人死亡。新增HIV感染者500万/年、1.6万/天、11例/分钟非洲、美洲、欧洲多发，亚洲HIV感染者快速增加（已近1000万）1985年传入我国，流行已进入快速增长期（估计近100万）我国流行情况截至2006年12月31日，全国累计报告HIV感染者191565例，其中艾滋病病人47713，累计死亡13632人 2010年报告HIV感染者1598

23、2例，死亡7743人；2011年报告HIV感染者20450例，死亡9224人。我国艾滋病流行特点疫情地区差异大 疫情继续呈上升趋势 传播途径仍以吸毒为主，但三种途径并存 发病和死亡持续增加 呈高危人群向普通人群扩散态势 女性感染者比例上升发病机制和病理解剖HIV动态感染过程吸附脱衣壳逆转录环化前病毒,整合转录, 翻译核心颗粒装配出芽HIV自然史与临床症状、免疫功能和病毒复制关系临床表现临床分期急性感染期无症状感染期艾滋病前期艾滋病期1. 急性感染期感染HIV后6天6周，出现上感样及单核细胞增多症样表现感染后24周，逐渐出现HIV抗体，期间为“窗口期”随后血浆病毒载量明显下降，CD4+细胞数量回

24、升（但仍低于感染前水平），而后呈进行性减少症状的出现、持续时间以及病毒载量与预后相关平均持续22天，可自行消退2. 无症状感染期多无任何症状和体征血浆病毒载量稳定在较低水平（波动很少超过1个对数值或10倍）CD4+细胞数呈进行性减少（降低速度为50100个/L年）平均持续8年（数月数年）3. 艾滋病前期持续性全身淋巴结肿大(PGL)艾滋病相关综合征（ARC）病毒载量开始上升，CD4+细胞减少速度明显加快PGL综合征4. 艾滋病期CD+细胞计数200个/l或出现一种以上艾滋病指征性疾病： 卡氏肺孢菌肺炎、卡波济肉瘤、肺部或食管念珠菌病、隐球菌脑膜炎、肠道隐孢子虫病、巨细胞病毒感染、HIV相关性脑

25、病、单纯疱疹病毒感染、组织胞浆菌病、淋巴瘤、结核病、弓形虫脑病、HIV相关性消瘦综合征最常见的艾滋病指征性疾病最常见的威胁生命的机会性感染发热、盗汗、乏力、消瘦，逐渐出现胸骨后不适、干咳、呼吸短促血氧分压及二氧化碳扩散效率均减少典型胸片：肺门周围间质性浸润病原学诊断：痰、支气管灌洗液中查出卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌肺炎 PCP，Pneumocystis carinii pneumonia与人类疱疹病毒8型有关，多见于男同性恋和双性恋人群可发生在HIV感染的各个阶段，甚至在CD4+细胞水平较高时可侵犯皮肤、黏膜、内脏和淋巴结卡波济肉瘤 KS，Kaposis sarcoma孢子丝菌病真菌性角膜炎口腔真菌

26、感染疣带状疱疹尖锐湿疣HPV感染淋巴结核淋巴瘤恶液质表现消瘦综合征实验室检查免疫学检测流式细胞仪测定血清学检测（）HIV抗体的初筛试验ELISA（酶联免疫试验）血清学检测（）HIV抗体的确证试验Western blot （免疫印迹试验）血清学检测（）HIV抗原检测ELISA夹心法测定p24抗原敏感性很高（710 pg/ml）特异性稍差（可有假阳性）分子生物学检测（1）HIV RNA检测RT-PCR（逆转录-聚合酶链反应）PCR：高温变性(94)低温退火(55)适温延伸(72)；经2530个循环，成倍数扩增荧光定量PCR：比常规PCR多一个寡聚核苷酸探针（带一个荧光发光分子和一个荧光淬灭分子）应

27、用：PCR查PBMCs前病毒DNA；RT-PCR查血浆中的病毒RNA分子生物学检测（2）淋巴细胞HIV RNA检测Northern印迹杂交(Northern blot)原理： RNA片段经电泳分离，从凝胶中转移到硝酸纤维素滤膜，再用探针杂交分子生物学检测（3）HIV变异株检测Sanger测序法原理：核酸扩增时，核苷酸在某一固定点开始，随机在某一特定的碱基处终止，产生A、T、C、G四组不同长度的一系列核苷酸，通过在尿素变性的PAGE胶上电泳，获得DNA序列诊 断诊断依据流行病学史：有静脉注射毒品史；多个性伴和不洁性生活史；输入未经HIV抗体检测的血液和血制品史；HIV抗体阳性所生的子女；其它（如

28、职业暴露或医源性感染史）。临床表现：高危对象出现发热、头痛、咽痛、恶心、厌食、全身不适、关节肌肉疼痛、红斑样皮疹、血小板减少等传染性单核细胞增多症样表现；颈、腋及枕部淋巴结肿大；肝脾肿大，可考虑急性HIV感染。感染进入无症状期多无任何表现，也可有淋巴结肿大，疲劳，乏力等。 实验室检查：HIV抗体阳性，并经确证试验确认；血浆HIV RNA阳性；CD4+T淋巴细胞数明显减少。治 疗治疗原则健康的生活方式和营养作基础合理应用抗病毒药物正确使用抗机会性感染和肿瘤药物辅以适当的支持、对症治疗最终目标：提高生存质量和生存期抗病毒治疗药物核苷类逆转录酶抑制剂 （NRTI）非核苷类逆转录酶抑制剂 （NNRTI

29、）蛋白酶抑制剂 （PI）核苷类逆转录酶抑制剂非核苷类逆转录酶抑制剂蛋白酶抑制剂联合方案高效抗逆转录病毒治疗（HAART，哈特）： 1996年7月温哥华第10届国际艾滋病大会，美籍华裔科学家何大一发表的采用所谓“鸡尾酒”式的混合药物治疗方法优点：药物分布广、达到靶细胞； 起协同作用，持续抑制病毒复制； 延缓或阻断HIV变异产生耐药性 常用方案：2种核苷类逆转录酶抑制剂 + 1种非核苷类逆转录酶抑制剂（或蛋白酶抑制剂） 一线方案如：AZT/LAM/EFZ；AZT/LAM/NVP；d4T/LAM/NVP何大一博士免疫重建即以医疗手段使受损的免疫细胞及其功能恢复或接近正常具体措施： 免疫增强剂（如-干扰素）或基因重组IL-2、IL-7 丙种球蛋白 胸腺激素或移植，或T细胞体外扩增后回输 降低HIV毒力（基因修饰改变病毒或细胞受体结构） 疫苗刺激免疫应答 中药治疗预防性治疗预防结核：HIV感染而结核菌素皮试阳性，服INH四周预防卡氏肺孢菌肺炎： CD4+细胞200个/mm3，采用戊烷脒雾化、或口服复方新诺明被污染针头刺伤或实验室意外：2小时内服康卞韦或d4T+DDI（疗程46周）预 后影响预后的因素感染的HIV型别及亚型：HIV-1较HIV-2临床进展快