妊娠合并糖尿病诊治指南最新版.docx

1、妊娠合并糖尿病诊治指南最新版主堡塑主型盘查!Q!璺至!旦箜塑鲞箜!塑坠也Q!堕生旦!叁!匙壁呈Q!兰!:塑!盟!:!妊娠合并糖尿病诊治指南(2014中华医学会妇产科学分会产科学组中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(pregestational diabetesmellitus,PGDM和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM”1,PGDM可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。随着糖尿病发病率日益升高,以及GDM筛查诊断受到广泛重视,妊娠合并糖尿病患者不断增多。中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠

2、合并糖尿病协作组曾于2007年制订了我国妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案简称指南(草案【2】,在指导临床处理中发挥了重要作用。中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组现对指南(草案进行了修改,制订了妊娠合并糖尿病诊治指南(2014(简称本指南,主要参考了我国现行的GDM诊断标准p1、国际妊娠合并糖尿病研究组(International Association of Diabetes and PregnancyStudy Group,IADPSGH1、国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation,IDF151以及英

3、国61、澳大利亚p1和加拿大吲制订的妊娠合并糖尿病指南,并参照国内、外临床研究的大量循证医学证据。本指南推荐的证据分级见表1。诊 断多年来,针对GDM的诊断方法和标准一直存在争议陆“,。为此,2001年在美国国立卫生研究院(National Institute of Health,NIH的支持下,进行了一项全球多中心的前瞻性研究,即“高血糖与不良妊娠结局(hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes,HAPO”研究”21。根据这一研究结果,IADPSG在2010年提出了GDM诊断的新标准41,美国糖尿病学会(American Diabetes Ass

4、ociation,ADA在2011年对GDM的诊断标准进行了更新”,DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2014.08.001通信作者:杨慧霞,100034北京大学第一医院妇产科,Email:yanghuixia .临床指南.WHO在2013年也制订出妊娠期高血糖的诊断标 准u41。同时,研究表明,妊娠期轻度高血糖的严格 管理可显著改善母儿结局(A级证据151。因此,本 指南推荐采用国际和国内推荐的新GDM诊断 标准。、PGDM符合以下2项中任意一项者,可确诊为PGDM。1.妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2.妊娠前未进行过血糖检查的孕妇,尤其存在 糖尿病高危因素者,

5、首次产前检查时需明确是否存 在糖尿病,妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准 应诊断为PGDMt3,13,16】。(1空腹血浆葡萄糖(fasting plasma glucose,FPGt7.0mmol/L(126mg/d1。(2 75g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTD,服糖后2h血踣11.1mmoJ(200m削1。 (3伴有典型的高血糖症状或高血糖危象,同时随 机血糖111.1mmol/L(200mg/d1。(4糖化血红蛋 白(glycohemoglobin,HbAlct6.5%采用美国国家 糖化血红蛋白标准化项目(national glyco

6、hemoglobin standardization program,NGSP/糖尿病控制与并发 症试验(diabetes control and complication trial, DCCT标化的方法1,但不推荐妊娠期常规用 HbAlc进行糖尿病筛查。GDM高危因素包括肥胖 (尤其是重度肥胖、一级亲属患2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM、GDM史或巨大儿分娩史、 多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。 二、GDMGDM指妊娠期发生的糖代谢异常,妊娠期首 次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准,应将其诊 断为PGDM而非GDM。GDM诊断方法和标准 如

7、下:1.推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM 或GDM的孕妇,在妊娠2428周以及28周后首次 就诊时行OGTT。75gOGTY方法:OGTF前禁食至少8h,试验前 连续3d正常饮食,即每日进食碳水化合物不少于 150g,检查期间静坐、禁烟。检查时,5min内口服万方数据史堡塑亡型苤查!Q!兰生!旦箜塑鲞箜!塑坠!Q坠!燮鱼旦!垒坚鲤壁!Q!兰!:兰竺!堂:! 表1本指南的证据分级标准翼孥 描述分级A级明确的证据:来自组织管理严格的、代表性广泛的随机对照试验,其证据充分有力。包括:(1实施严格的多中心随机对照试验;(2包含质量分级的荟萃分析令人信服的非试验来源的证据:例如:按牛津循证医学中心

8、“全”或“无”的条例制订的证据支持性证据:来自组织管理严格的、且充分有力的随机对照试验。包括:(1由1个或多个研究机构完成的、实施严格的随机对照试验;(2包含质量分级的荟萃分析B级支持性证据:来自实施严格的队列研究。包括:(1实施严格的前瞻性队列研究;(2实施严格的队列研究的荟萃分析支持性证据:来自实施严格的病例对照研究c级支持性证据:来自控制不够严谨或非控制的研究。包括:(1质控差、方法学上有重要缺陷或3个以上小缺陷的随机对照试验,这些缺陷可导致结果无效;(2结果可能潜在较大偏倚的观察性研究;(3病例观察及个案报道证据矛盾:但大体上具有支持推荐的作用E级专家共识或临床经验含75g葡萄糖的液体

9、300ml,分别抽取孕妇服糖前 及服糖后1、2h的静脉血(从开始饮用葡萄糖水计 算时间,放人含有氟化钠的试管中,采用葡萄糖氧 化酶法测定血糖水平。75g 0G33的诊断标准【34l:服糖前及服糖后1、 2h,3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5mmol/L (92、180、153mg/d1。任何一项血糖值达到或超过 上述标准即诊断为GDM。2.孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏 地区,建议妊娠2428周首先检查FPG317J。FPG, 5.1mmol/L,可以直接诊断GDM,不必行OGTT; FPGJ4.4mmol/L且5.1 mmol/L时,应尽早行OGTT。3.孕妇具有GDM高

10、危因素,首次OGTT结果正 常,必要时可在妊娠晚期重复OG3T。4.妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下 降,尤以妊娠早期下降明显,因而,妊娠早期FPG水 平不能作为GDM的诊断依据I”1。5.未定期检查者,如果首次就诊时间在妊娠28周以后,建议首次就诊时或就诊后尽早行OG3T或 FPG检查。妊娠期监测一、孕妇血糖监测1.血糖监测方法:(1自我血糖监测(self-monitored blood glucose,SMBG:采用微量血糖仪 自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血 糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用 胰岛素治疗者,应每日监测血糖7次,包括三餐前 30min、三餐后2h

11、和夜间血糖;血糖控制稳定者, 每周应至少行血糖轮廓试验1次,根据血糖监测结 果及时调整胰岛素用量;不需要胰岛素治疗的 GDM孕妇,在随诊时建议每周至少监测1次全天血 糖,包括末梢空腹血糖(fasting blood glucose,FBG 及三餐后2h末梢血糖共4次。(2连续动态血糖监 测(continuous glucosemonitoring system,CGMS:可 用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明显异常而 需要加用胰岛素的GDM孕妇。大多数GDM孕妇 并不需要CGMS,不主张将CGMS作为临床常规监 测糖尿病孕妇血糖的手段。2.妊娠期血糖控制目标:GDM患者妊娠期血糖 应控制在餐

12、前及餐后2h血糖值分别5.3、 6.7mmol/L(95、120mg/d1,特殊情况下可测餐后 1h血糖f7.8mmol/L(140mg/d11;夜间血糖不低 于3.3mmol/L(60mg/d1;妊娠期HbAlc宜5.5%。 PGDM患者妊娠期血糖控制应达到下述目标:妊娠 早期血糖控制勿过于严格,以防低血糖发生;妊娠 期餐前、夜问血糖及FPG宜控制在3.3。5.6mmol/L (6099mg/d1,餐后峰值血糖5.67.1mmol/L(100 129mg/d1,HbAlc265mo儿,或 肌酐清除率50ml/(min1.73m2时,妊娠可对部分 患者的肾功能造成永久性损害。因此,不建议这部

13、分患者妊娠。DN肾功能正常者,如果妊娠期血糖 控制理想,对。肾功能影响较小。3.糖尿病的其他并发症:糖尿病神经相关病变 包括胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等,可进一步 增加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血 管疾病未被发现和处理,妊娠可增加患者的死亡风 险,应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处 理。计划妊娠的糖尿病妇女的心功能应达到能够 耐受运动试验的水平。(三妊娠前药物的合理应用PGDM妇女妊娠前应停用妊娠期禁忌药物,如 血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzvme inhibitor,ACEI和血管紧张素受体拮抗 剂等。如果妊娠前应用ACEI治疗

14、DN,一旦发现妊 娠,应立即停用。产前咨询时应告知患者,妊娠前 或妊娠期停用ACEI后蛋白尿可能会明显加重。 1.糖尿病合并慢性高血压的孕妇,妊娠期血压 控制目标为收缩压110129mmHg(1mmHg=0.133万方数据史堡塑主型盘查!Q!兰生!旦箜塑鲞箜!塑堡堕也Q坠!堕垒登!尘!垒!业壁!Q!兰!:兰!堕!:!kPa,舒张压65。79mmHg。现有证据表明,妊娠早 期应用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂等药物,均不 明显增加胎儿致畸风险,可在妊娠前以及妊娠期应 用。ACEI类药物在妊娠早期应用,不增加胎儿先 天性心脏病的发生风险,但妊娠中及晚期禁忌使用 ACEI及血管紧张素受体拮抗剂(E级证据

15、。 2.糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶 酸的多种维生素。3.应用二甲双胍的T2DM患者,需考虑药物的 可能益处或不良反应。如果患者愿意,可在医师指 导下继续应用。(四妊娠前血糖控制血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产 及胎儿畸形发生风险明显增加,妊娠前后理想的血 糖控制可显著降低上述风险,但目前尚无确切降低 上述风险的血糖阈值标准。计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖,使 HbAlc6.5%,使用胰岛素者HbAlc可7%(B级证 据。二、妊娠期(一医学营养治疗医学营养治疗的目的是使糖尿病孕妇的血糖 控制在正常范围,保证孕妇和胎儿的合理营养摄 入,减少母儿并发症的发生。2005年以来的2项

16、 随机对照试验为GDM营养治疗和管理提供了强有 力的证据”1”1。一旦确诊GDM,应立即对患者进行 医学营养治疗和运动指导伫“231,并进行如何监测血 糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后,FPG及 餐后2h血糖仍异常者,推荐及时应用胰岛素。 (二营养摄人量推荐1.每日摄人总能量:应根据不同妊娠前体质量 和妊娠期的体质量增长速度而定瞄”。见表2。虽然 需要控制糖尿病孕妇每日摄入的总能量,但应避免 能量限制过度,妊娠早期应保证不低于1500kcal/d (1kcal=4.184kJ,妊娠晚期不低于1800kcal/d。 碳水化合物摄人不足可能导致酮症的发生,对孕妇 和胎儿都会产生不利影响。2.碳

17、水化合物:推荐饮食碳水化合物摄入量占 总能量的50%60%为宜,每日碳水化合物不低于 150g对维持妊娠期血糖正常更为合适。应尽量避 免食用蔗糖等精制糖,等量碳水化合物食物选择时 可优先选择低血糖指数食物。无论采用碳水化合 物计算法、食品交换份法或经验估算法,监测碳水 化合物的摄人量是血糖控制达标的关键策略(A级 证据。当仅考虑碳水化合物总量时,血糖指数和 血糖负荷可能更有助于血糖控制(B级证据。 3.蛋白质:推荐饮食蛋白质摄人量占总能量的 15%20%为宜,以满足孕妇妊娠期生理调节及胎 儿生长发育之需。4月旨肪:推荐饮食脂肪摄人量占总能量的25% 30%为宜。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的食

18、 物,如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等,糖尿 病孕妇饱和脂肪酸摄人量不应超过总摄人能量的 7%(A级证据;而单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶 油等,应占脂肪供能的1/3以上。减少反式脂肪酸 摄人量可降低低密度脂蛋白胆固醇、增加高密度脂 蛋白胆固醇的水平(A级证据,故糖尿病孕妇应减 少反式脂肪酸的摄人量(B级证据。5.膳食纤维:是不产生能量的多糖。水果中的 果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔 芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐 量和降低血胆固醇的作用。推荐每日摄人量25 30g。饮食中可多选用富含膳食纤维的燕麦片、荞 麦面等粗杂粮,以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。 6.维

19、生素及矿物质:妊娠期铁、叶酸和维生素D 的需要量增加了1倍,钙、磷、硫胺素、维生素B。的 需要量增加了33%50%,锌、核黄素的需要量增加 了20%25%,维生素A、B。:、C、硒、钾、生物素、烟酸 和每日总能量的需要量增加了18%左右。因此,建 议妊娠期有计划地增加富含维生素B。、钙、钾、铁、 锌、铜的食物,如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水 果和蔬菜等。7.非营养性甜味剂的使用:ADA建议只有美国 食品药品监督管理局(Food and Drug表2基于妊娠前体质指数推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体质量增长标准注:8平均能量(kcad=能量系数(kca肽g理想体质量(kg;1kcal=4

20、.184kJ;对于我国常见身高的孕妇(150175cm,可以参考:理想体 质量(kg=身i睿j(cm-105。身材过矮或过高孕妇需要根据患者的状况调整膳食能量推荐。妊娠中、晚期在上述基础上平均依次再增加约 200kcal/d;妊娠早期平均体质量增加:0.52.0kg;多胎妊娠者,应在单胎基础上每日适当增加200kcal能量摄人万方数据史堡塑型苤查!Q!兰生!旦笙塑鲞笙!塑堡!也Q生坐!鱼z!垒坚鲤!Q!:塑!坠:!Administration,FDA批准的非营养性甜味剂孕妇 才可以使用,并适度推荐。目前,相关研究非常有 限(E级证据。美国FDA批准的5种非营养性甜 味剂分别是乙酰磺胺酸钾、阿斯

21、巴甜、纽甜、食用糖 精和三氯蔗糖。(三餐次的合理安排少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重 要。早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄入总能 量的10%15%、30%、30%,每次加餐的能量可以占 5%10%,有助于防止餐前过度饥饿。医学营养治疗过程应与胰岛素应用密切配合, 防止发生低血糖。膳食计划必须实现个体化,应根 据文化背景、生活方式、经济条件和受教育程度进 行合理的膳食安排和相应的营养教育。(四GDM的运动疗法1.运动治疗的作用:运动疗法可降低妊娠期基 础胰岛素抵抗,是GDM的综合治疗措施之一,每餐 30min后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。 2.运动治疗的方法:选择一种低至中等强度

22、的 有氧运动(又称耐力运动,主要指由机体大肌肉群 参加的持续性运动。步行是常用的简单有氧运动。 3.运动的时间:可自10min开始,逐步延长至30min,其中可穿插必要的间歇,建议餐后运动。4.运动的频率:适宜的频率为34次/周。5.运动治疗的注意事项:(1运动前行心电图 检查以排除心脏疾患,并需确认是否存在大血管和 微血管的并发症。(2GDM运动疗法的禁忌证:1型 糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、 宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前 置胎盘、妊娠期高血压疾病等。(3防止低血糖反应 和延迟性低血糖:进食30min后再运动,每次运动 时间控制在3040min,运动后休息

23、30min。血糖 水平13.9mmol/L者停止运动。运 动时应随身携带饼干或糖果,有低血糖征兆时可及 时食用。(4运动期间出现以下情况应及时就医:腹 痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸 痛、肌无力等。(5避免清晨空腹未注射胰岛素之前 进行运动。(五胰岛素治疗1.常用的胰岛素制剂及其特点:(1超短效人 胰岛素类似物:门冬胰岛素已被我国国家食品药品 监督管理局(State Food and Drug Administration, SFDA批准可用于妊娠期。其特点是起效迅速,药 效维持时间短。具有最强或最佳的降低餐后血糖 的作用,不易发生低血糖瞄61,用于控制餐后血糖 水平。(2短

24、效胰岛素:其特点是起效快,剂量易于调 整,可皮下、肌内和静脉注射使用。静脉注射胰岛 素后能使血糖迅速下降,半衰期5-6min,故可用于 抢救DKA。(3中效胰岛素:是含有鱼精蛋白、短效胰岛素 和锌离子的混悬液,只能皮下注射而不能静脉使 用。注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下,将 胰岛素与鱼精蛋白分离,释放出胰岛素再发挥生物 学效应。其特点是起效慢,药效持续时间长,其降 低血糖的强度弱于短效胰岛素。(4长效胰岛素类 似物:地特胰岛素也已经被SFDA批准应用于妊娠 期,可用于控制夜间血糖和餐前血糖。妊娠期各种 常用的胰岛素制剂及其作用特点见表3。2.胰岛素应用时机:糖尿病孕妇经饮食治疗3 5d后

25、,测定24h的末梢血糖(血糖轮廓试验,包括 夜间血糖、三餐前30min及三餐后2h血糖及尿酮 体。如果空腹或餐前血糖5.3mmol/L(95mg/d1, 或餐后2h血糖/6.7mmol/L(120mg/d1,或调整饮 食后出现饥饿性酮症,增加热量摄人后血糖又超过 妊娠期标准者,应及时加用胰岛素治疗。3.胰岛素治疗方案:最符合生理要求的胰岛素 治疗方案为:基础胰岛素联合餐前超短效或短效胰 岛素。基础胰岛素的替代作用可持续1224h,而 餐前胰岛素起效快,持续时间短,有利于控制餐后 血糖。应根据血糖监测结果,选择个体化的胰岛素 治疗方案。(1基础胰岛素治疗:选择中效胰岛素睡 前皮下注射,适用于空腹血糖高的孕妇;睡前注射 中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控 制不佳者,可选择早餐前和睡前2次注射,或者睡 前注射长效胰岛素。(2餐前超短效或短效胰岛素治疗:餐后血糖 升高的孕妇,进餐时或餐前30min注射超短效或短 效人胰岛素。(3胰岛素联合治疗:中效胰岛素和超 短效或短效胰岛素联合,是目前应用最普遍的一种 方法,即三餐前注射短效胰岛素,睡前注射中效胰 岛素。由于妊娠期餐后血糖升高显著,一般不推荐表3妊娠期常用的胰岛素制剂及其作用特点 万方数据常规应用预混胰岛素。4.妊娠期胰岛素应用的注意事项:(1胰岛素