妊娠合并糖尿病诊治指南最新版.docx
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妊娠合并糖尿病诊治指南最新版
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妊娠合并糖尿病诊治指南（2014
中华医学会妇产科学分会产科学组
中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组
妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病（pre—
gestationaldiabetes
mellitus,PGDM和妊娠期糖尿
病（gestationaldiabetesmellitus,GDM”1,PGDM可能
在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。
随着糖尿
病发病率日益升高,以及GDM筛查诊断受到广泛
重视,妊娠合并糖尿病患者不断增多。
中华医学会
妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分
会妊娠合并糖尿病协作组曾于2007年制订了我国
《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草
案》[简称指南（草案]【2】,在指导临床处理中发挥了
重要作用。
中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医
学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组现对指
南（草案进行了修改,制订了《妊娠合并糖尿病诊
治指南（2014》（简称本指南,主要参考了我国现
行的GDM诊断标准p1、国际妊娠合并糖尿病研究组
（InternationalAssociationofDiabetesandPregnancy
StudyGroup,IADPSGH1、国际糖尿病联盟
（InternationalDiabetesFederation,IDF151以及英国
[61、澳大利亚p1和加拿大吲制订的妊娠合并糖尿病指
南,并参照国内、外临床研究的大量循证医学证
据。
本指南推荐的证据分级见表1。
诊断
多年来,针对GDM的诊断方法和标准一直存
在争议陆“,。
为此,2001年在美国国立卫生研究院
（NationalInstituteofHealth,NIH的支持下,进行了
一项全球多中心的前瞻性研究,即“高血糖与不良
妊娠结局（hyperglycemiaandadversepregnancyoutcomes,HAPO”研究”21。
根据这一研究结果,
IADPSG在2010年提出了GDM诊断的新标准[41,美
国糖尿病学会（AmericanDiabetesAssociation,
ADA在2011年对GDM的诊断标准进行了更新””,
DOI:
10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2014.08.001
通信作者:
杨慧霞,100034北京大学第一医院妇产科,Email:
yanghuixia@.临床指南.
WHO在2013年也制订出妊娠期高血糖的诊断标准u41。
同时,研究表明,妊娠期轻度高血糖的严格管理可显著改善母儿结局（A级证据[151。
因此,本指南推荐采用国际和国内推荐的新GDM诊断标准。
——、PGDM
符合以下2项中任意一项者,可确诊为PGDM。
1.妊娠前已确诊为糖尿病的患者。
2.妊娠前未进行过血糖检查的孕妇,尤其存在糖尿病高危因素者,首次产前检查时需明确是否存在糖尿病,妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDMt3,13,16】。
（1空腹血浆葡萄糖（fastingplasmaglucose,FPGt>7.0mmol/L（126mg/d1。
（275g口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest,OGTD,服糖后2h血踣≥11.1mmoⅥJ（200m削1。
（3伴有典型的高血糖症状或高血糖危象,同时随机血糖>111.1mmol/L（200mg/d1。
（4糖化血红蛋白（glycohemoglobin,HbAlc>t6.5%『采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目（nationalglycohemoglobinstandardizationprogram,NGSP/糖尿病控制与并发症试验（diabetescontrolandcomplicationtrial,DCCT标化的方法1,但不推荐妊娠期常规用HbAlc进行糖尿病筛查。
GDM高危因素包括肥胖（尤其是重度肥胖、一级亲属患2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM、GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。
二、GDM
GDM指妊娠期发生的糖代谢异常,妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准,应将其诊断为PGDM而非GDM。
GDM诊断方法和标准如下:
1.推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇,在妊娠24~28周以及28周后首次就诊时行OGTT。
75
g
OGTY方法:
OGTF前禁食至少8h,试验前连续3d正常饮食,即每日进食碳水化合物不少于150g,检查期间静坐、禁烟。
检查时,5min内口服
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表1本指南的证据分级标准
翼孥描述
分级
…
A级明确的证据:
来自组织管理严格的、代表性广泛的随机对照试验,其证据充分有力。
包括:
（1实施严格的多中心随机对照试验;
（2包含质量分级的荟萃分析
令人信服的非试验来源的证据:
例如:
按牛津循证医学中心“全”或“无”的条例制订的证据
支持性证据:
来自组织管理严格的、且充分有力的随机对照试验。
包括:
（1由1个或多个研究机构完成的、实施严格的随机
对照试验;（2包含质量分级的荟萃分析
B级支持性证据:
来自实施严格的队列研究。
包括:
（1实施严格的前瞻性队列研究;（2实施严格的队列研究的荟萃分析
支持性证据:
来自实施严格的病例对照研究
c级支持性证据:
来自控制不够严谨或非控制的研究。
包括:
（1质控差、方法学上有重要缺陷或3个以上小缺陷的随机对照试验,
这些缺陷可导致结果无效;（2结果可能潜在较大偏倚的观察性研究;（3病例观察及个案报道
证据矛盾:
但大体上具有支持推荐的作用
E级专家共识或临床经验
含75g葡萄糖的液体300ml,分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间,放人含有氟化钠的试管中,采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。
75g0G33"的诊断标准【3‘4l:
服糖前及服糖后1、2h,3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5mmol/L（92、180、153mg/d1。
任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。
2.孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区,建议妊娠24—28周首先检查FPG[3’17J。
FPG,>5.1mmol/L,可以直接诊断GDM,不必行OGTT;FPG<4.4mmol/L（80mg/d1,发生GDM可能性极小,可以暂时不行OGTr。
FPG>J4.4mmol/L且<5.1mmol/L时,应尽早行OGTT。
3.孕妇具有GDM高危因素,首次OGTT结果正常,必要时可在妊娠晚期重复OG3T。
4.妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降,尤以妊娠早期下降明显,因而,妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据I”1。
5.未定期检查者,如果首次就诊时间在妊娠28周以后,建议首次就诊时或就诊后尽早行OG3T或FPG检查。
妊娠期监测
一、孕妇血糖监测
1.血糖监测方法:
（1自我血糖监测（self-monitoredbloodglucose,SMBG:
采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。
新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者,应每日监测血糖7次,包括三餐前30min、三餐后2h和夜间血糖;血糖控制稳定者,每周应至少行血糖轮廓试验1次,根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量;不需要胰岛素治疗的GDM孕妇,在随诊时建议每周至少监测1次全天血糖,包括末梢空腹血糖（fastingbloodglucose,FBG及三餐后2h末梢血糖共4次。
（2连续动态血糖监测（continuousglucose
monitoringsystem,CGMS:
可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明显异常而需要加用胰岛素的GDM孕妇。
大多数GDM孕妇并不需要CGMS,不主张将CGMS作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的手段。
2.妊娠期血糖控制目标:
GDM患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2h血糖值分别≤5.3、6.7mmol/L（95、120mg/d1,特殊情况下可测餐后1h血糖f≤7.8mmol/L（140mg/d11;夜间血糖不低于3.3mmol/L（60mg/d1;妊娠期HbAlc宜<5.5%。
PGDM患者妊娠期血糖控制应达到下述目标:
妊娠早期血糖控制勿过于严格,以防低血糖发生;妊娠期餐前、夜问血糖及FPG宜控制在3.3。
5.6mmol/L（60~99mg/d1,餐后峰值血糖5.6~7.1mmol/L（100~129mg/d1,HbAlc<6.0%。
无论GDM或PGDM,经过饮食和运动管理,妊娠期血糖达不到上述标准时,应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。
3.HbAlc水平的测定:
HbAlc反映取血前2~3个月的平均血糖水平,可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标,多用于GDM初次评估。
应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇,推荐每2个月检测1次。
4.尿酮体的监测:
尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足,也是早期糖尿病酮症酸中毒（diabetesmellitusketoacidosis,DKA的一项敏感指标,孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。
5.尿糖的监测:
由于妊娠期间尿糖阳性并不能
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真正反映孕妇的血糖水平,不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。
二、孕妇并发症的监测
1.妊娠期高血压疾病的监测:
每次妊娠期检查时应监测孕妇的血压及尿蛋白,一旦发现并发子痫前期,按子痫前期原则处理。
2.羊水过多及其并发症的监测:
注意孕妇的宫高曲线及子宫张力,如宫高增长过快,或子宫张力增大,及时行B超检查,了解羊水量。
3.DKA症状的监测:
妊娠期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者,注意检查血糖和尿酮体水平,必要时行血气分析,明确诊断。
4.感染的监测:
注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛等表现,定期行尿常规检测。
5.甲状腺功能监测:
必要时行甲状腺功能检测,了解孕妇的甲状腺功能。
6.其他并发症的监测:
糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚期3个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测。
三、胎儿监测
1.胎儿发育的监测:
在妊娠中期应用超声对胎儿进行产前筛查。
妊娠早期血糖未得到控制的孕妇,尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育,有条件者推荐行胎儿超声心动图检查。
2.胎儿生长速度的监测:
妊娠晚期应每4~6周进行1次超声检查,监测胎儿发育,尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。
3.胎儿宫内发育状况的评价:
妊娠晚期孕妇应注意监测胎动。
需要应用胰岛素或口服降糖药物者,应自妊娠32周起,每周行1次无应激试验non.stresstest.NST。
可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测。
4.促胎儿肺成熟:
妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者,应在计划终止妊娠前48h,促胎儿肺成熟。
有条件者行羊膜腔穿刺术抽取羊水了解胎儿肺成熟度,同时羊膜腔内注射地塞米松10mg,或采取肌内注射方式,但后者使用后应监测孕妇血糖变化。
咨询与治疗
一、妊娠前
（一一般建议
建议所有计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损（impairedglucosetolerance,IGT或空腹血糖受损（impairedfastingglucose,IFG;即糖尿病前期的妇女,进行妊娠前咨询。
有GDM史者再次妊娠时发生GDM的可能性为30%~50%”91,因此,产后1年以上计划妊娠者,最好在计划妊娠前行OGTr,或至少在妊娠早期行OGTr。
如血糖正常,也仍需在妊娠24~28周再行OGTr（B级证据”1。
糖尿病患者应了解妊娠可能对病情的影响。
妊娠前及妊娠期需积极控制血糖,除高血糖外,早孕反应（如晨起恶心引起的摄食异常也可能增加低血糖的发生风险。
糖尿病患者需在计划妊娠前评价是否存在并发症,如糖尿病视网膜病变（diabeticretinopathy,DR、糖尿病肾病（diabeticnephropathy,DN、神经病变和心血管疾病等。
已存在糖尿病慢性并发症者,妊娠期症状可能加重,需在妊娠期检查时重新评价。
（二糖尿病并发症的评价
1.DR:
糖尿病患者计划妊娠或明确妊娠时应进行一次眼科检查,并评价可能加重或促使DR进展的危险因素。
有适应证时,如增殖性DR,采取激光治疗可减少DR病变加重的危险。
妊娠期应密切随访眼底变化,直至产后1年（B级证据睁-。
妊娠前及妊娠期良好的血糖控制,可避免病情发展。
2.DN:
妊娠可造成轻度DN患者暂时|生肾功能减退。
肾功能不全对胎儿的发育有不良影响;较严重的肾功能不全患者（血清肌酐>265¨mo儿,或肌酐清除率<50ml/（min・1.73m2时,妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。
因此,不建议这部分患者妊娠。
DN肾功能正常者,如果妊娠期血糖控制理想,对。
肾功能影响较小。
3.糖尿病的其他并发症:
糖尿病神经相关病变包括胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等,可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。
如潜在的心血管疾病未被发现和处理,妊娠可增加患者的死亡风险,应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。
计划妊娠的糖尿病妇女的心功能应达到能够耐受运动试验的水平。
（三妊娠前药物的合理应用
PGDM妇女妊娠前应停用妊娠期禁忌药物,如血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconvertingenzvmeinhibitor,ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。
如果妊娠前应用ACEI治疗DN,一旦发现妊娠,应立即停用。
产前咨询时应告知患者,妊娠前或妊娠期停用ACEI后蛋白尿可能会明显加重。
1.糖尿病合并慢性高血压的孕妇,妊娠期血压控制目标为收缩压110—129mmHg（1mmHg=0.133
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kPa,舒张压65。
79mmHg。
现有证据表明,妊娠早期应用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂等药物,均不明显增加胎儿致畸风险,可在妊娠前以及妊娠期应用。
ACEI类药物在妊娠早期应用,不增加胎儿先天性心脏病的发生风险,但妊娠中及晚期禁忌使用ACEI及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（E级证据。
2.糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多种维生素。
3.应用二甲双胍的T2DM患者,需考虑药物的可能益处或不良反应。
如果患者愿意,可在医师指导下继续应用。
（四妊娠前血糖控制
血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形发生风险明显增加,妊娠前后理想的血糖控制可显著降低上述风险,但目前尚无确切降低上述风险的血糖阈值标准。
计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖,使HbAlc<6.5%,使用胰岛素者HbAlc可<7%（B级证据。
二、妊娠期
（一医学营养治疗
医学营养治疗的目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围,保证孕妇和胎儿的合理营养摄入,减少母儿并发症的发生㈣。
2005年以来的2项随机对照试验为GDM营养治疗和管理提供了强有力的证据”1’”1。
一旦确诊GDM,应立即对患者进行医学营养治疗和运动指导伫“231,并进行如何监测血糖的教育等。
医学营养治疗和运动指导后,FPG及餐后2h血糖仍异常者,推荐及时应用胰岛素。
（二营养摄人量推荐
1.每日摄人总能量:
应根据不同妊娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度而定瞄”。
见表2。
虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入的总能量,但应避免能量限制过度,妊娠早期应保证不低于1500kcal/d（1kcal=4.184kJ,妊娠晚期不低于1800kcal/d。
碳水化合物摄人不足可能导致酮症的发生,对孕妇和胎儿都会产生不利影响。
2.碳水化合物:
推荐饮食碳水化合物摄入量占总能量的50%~60%为宜,每日碳水化合物不低于150g对维持妊娠期血糖正常更为合适。
应尽量避免食用蔗糖等精制糖,等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。
无论采用碳水化合物计算法、食品交换份法或经验估算法,监测碳水化合物的摄人量是血糖控制达标的关键策略（A级证据。
当仅考虑碳水化合物总量时,血糖指数和血糖负荷可能更有助于血糖控制（B级证据。
3.蛋白质:
推荐饮食蛋白质摄人量占总能量的15%~20%为宜,以满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长发育之需。
4月旨肪:
推荐饮食脂肪摄人量占总能量的25%~30%为宜。
但应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物,如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等,糖尿病孕妇饱和脂肪酸摄人量不应超过总摄人能量的7%（A级证据;而单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶油等,应占脂肪供能的1/3以上。
减少反式脂肪酸摄人量可降低低密度脂蛋白胆固醇、增加高密度脂蛋白胆固醇的水平（A级证据,故糖尿病孕妇应减少反式脂肪酸的摄人量（B级证据。
5.膳食纤维:
是不产生能量的多糖。
水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。
推荐每日摄人量25~30g。
饮食中可多选用富含膳食纤维的燕麦片、荞麦面等粗杂粮,以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。
6.维生素及矿物质:
妊娠期铁、叶酸和维生素D的需要量增加了1倍,钙、磷、硫胺素、维生素B。
的需要量增加了33%~50%,锌、核黄素的需要量增加了20%~25%,维生素A、B。
:
、C、硒、钾、生物素、烟酸和每日总能量的需要量增加了18%左右。
因此,建议妊娠期有计划地增加富含维生素B。
、钙、钾、铁、锌、铜的食物,如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。
7.非营养性甜味剂的使用:
ADA建议只有美国食品药品监督管理局（FoodandDrug
表2基于妊娠前体质指数推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体质量增长标准
注:
8平均能量（kcaⅣd=能量系数（kca肽g×理想体质量（kg;1kcal=4.184kJ;对于我国常见身高的孕妇（150~175cm,可以参考:
理想体质量（kg=身i睿j（cm-105。
身材过矮或过高孕妇需要根据患者的状况调整膳食能量推荐。
妊娠中、晚期在上述基础上平均依次再增加约200kcal/d;妊娠早期平均体质量增加:
0.5—2.0kg;多胎妊娠者,应在单胎基础上每日适当增加200kcal能量摄人
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Administration,FDA批准的非营养性甜味剂孕妇才可以使用,并适度推荐。
目前,相关研究非常有限（E级证据。
美国FDA批准的5种非营养性甜味剂分别是乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。
（三餐次的合理安排
少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要。
早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄入总能量的10%~15%、30%、30%,每次加餐的能量可以占5%~10%,有助于防止餐前过度饥饿。
医学营养治疗过程应与胰岛素应用密切配合,防止发生低血糖。
膳食计划必须实现个体化,应根据文化背景、生活方式、经济条件和受教育程度进行合理的膳食安排和相应的营养教育。
（四GDM的运动疗法
1.运动治疗的作用:
运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗,是GDM的综合治疗措施之一,每餐30min后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。
2.运动治疗的方法:
选择一种低至中等强度的有氧运动（又称耐力运动,主要指由机体大肌肉群参加的持续性运动。
步行是常用的简单有氧运动。
3.运动的时间:
可自10min开始,逐步延长至
30min,其中可穿插必要的间歇,建议餐后运动。
4.运动的频率:
适宜的频率为3~4次/周。
5.运动治疗的注意事项:
（1运动前行心电图检查以排除心脏疾患,并需确认是否存在大血管和微血管的并发症。
（2GDM运动疗法的禁忌证:
1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。
（3防止低血糖反应和延迟性低血糖:
进食30min后再运动,每次运动时间控制在30~40min,运动后休息30min。
血糖水平<3.3mmol/L或>13.9mmol/L者停止运动。
运动时应随身携带饼干或糖果,有低血糖征兆时可及时食用。
（4运动期间出现以下情况应及时就医:
腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。
（5避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。
（五胰岛素治疗
1.常用的胰岛素制剂及其特点:
（1超短效人胰岛素类似物:
门冬胰岛素已被我国国家食品药品监督管理局（StateFoodandDrugAdministration,SFDA批准可用于妊娠期。
其特点是起效迅速,药效维持时间短。
具有最强或最佳的降低餐后血糖的作用,不易发生低血糖瞄~61,用于控制餐后血糖水平。
（2短效胰岛素:
其特点是起效快,剂量易于调整,可皮下、肌内和静脉注射使用。
静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降,半衰期5-6min,故可用于抢救DKA。
（3中效胰岛素:
是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液,只能皮下注射而不能静脉使用。
注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下,将胰岛素与鱼精蛋白分离,释放出胰岛素再发挥生物学效应。
其特点是起效慢,药效持续时间长,其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。
（4长效胰岛素类似物:
地特胰岛素也已经被SFDA批准应用于妊娠期,可用于控制夜间血糖和餐前血糖。
妊娠期各种常用的胰岛素制剂及其作用特点见表3。
2.胰岛素应用时机:
糖尿病孕妇经饮食治疗3~5d后,测定24h的末梢血糖（血糖轮廓试验,包括夜间血糖、三餐前30min及三餐后2h血糖及尿酮体。
如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L（95mg/d1,或餐后2h血糖/>6.7mmol/L（120mg/d1,或调整饮食后出现饥饿性酮症,增加热量摄人后血糖又超过妊娠期标准者,应及时加用胰岛素治疗。
3.胰岛素治疗方案:
最符合生理要求的胰岛素治疗方案为:
基础胰岛素联合餐前超短效或短效胰岛素。
基础胰岛素的替代作用可持续12~24h,而餐前胰岛素起效快,持续时间短,有利于控制餐后血糖。
应根据血糖监测结果,选择个体化的胰岛素治疗方案。
（1基础胰岛素治疗:
选择中效胰岛素睡前皮下注射,适用于空腹血糖高的孕妇;睡前注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不佳者,可选择早餐前和睡前2次注射,或者睡前注射长效胰岛素。
（2餐前超短效或短效胰岛素治疗:
餐后血糖升高的孕妇,进餐时或餐前30min注射超短效或短效人胰岛素。
（3胰岛素联合治疗:
中效胰岛素和超短效或短效胰岛素联合,是目前应用最普遍的一种方法,即三餐前注射短效胰岛素,睡前注射中效胰岛素。
由于妊娠期餐后血糖升高显著,一般不推荐
表3妊娠期常用的胰岛素制剂及其作用特点万方数据
常规应用预混胰岛素。
4.妊娠期胰岛素应用的注意事项:
（1胰岛素
升级会员 