国家新型工业化产业示范基地申报表.docx

1、国家新型工业化产业示范基地申报表附件4：国家新型工业化产业示范基地（军民结合）申报表申报单位名称： （盖章）申报负责人: 填报日期： 年 月 日工 业 和 信 息 化 部 制填报说明申报基地应参照创建国家新型工业化产业示范基地管理办法（试行）的要求填报。1.如实填报所附各表，要求文字简洁，数据准确。2.表格以宋体五号字填写，栏目不得空缺，无内容时填写“0”；数据有小数时，按四舍五入取整数填写。3.表中定性说明的要求项，可附加页进行说明，但要满足字数限制要求；如遇表格不够，请自行续表填写。4.申报表中除指定年份外，所有指标要求填写申报当年前1个财政年度的财务数据。5.表中“近三年”是指申报当年以

2、前的连续三年（不含申报当年）；设立不到三年的，自设立之日起计算相应的年化值。6.主要企业一览表中资质情况是指企业拥有何种资质及等级；信用情况是指企业的信用等级及授信单位为何；上市情况是指企业是否上市公司、何年在何市场上市。7.表中“省级主管部门”是指各省、自治区、直辖市工业和信息化主管部门（其中，湖北、湖南、江西、四川由国防科技工业主管部门和工业和信息化主管部门联合申报）。一、基本情况拟申报示范基地名称主体园区名称近三年主体园区经济指标年 度 经济指标20_年20_年20_年年末资产总额（亿元）业务收入（亿元）业务收入增长率（%）军民结合特色产品销售额（亿元）总利润（亿元）税金总额（亿元）工业

3、总产值（亿元）工业总产值增长率（%）工业增加值（亿元）年末从业人员（人）全员劳动生产率（万元/人）进出口总额（万美元）其中：出口额（万美元）园区内企业数量（个）业务收入超过亿元的企业数（个）业务收入超过10亿元的企业数（个）业务收入超过100亿元的企业数（个）采用国际质量管理体系认证的企业数量（个）土地规模及集约利用情况园区公告/批准面积（公顷）园区规划面积（公顷）园区建设面积（公顷）拟申报基地规划面积（公顷）主体园区工业建筑容积率单位土地平均投资强度（万元/公顷）单位土地平均产出（万元/公顷）产业基地概况（1000字以内）二、基地主要企业一览表序号企业名称注册资本（万元）设立时间所属行业主要

4、业务20_年资质情况信用情况上市情况营业收入（万元）占基地收入比重（%）军民结合特色产品收入（万元）在岗员工总数（人）三、基地主要产品和技术情况序号产品名称所属行业产品类型年产量年销售收入（万元）技术类型技术水平市场占有率（%）国内国际注：产品类型选填相应字母代码：A.军民通用产品，B.军转民产品，C.民用高技术产品，D.其他；技术类型选填相应字母代码：A.军民通用技术，B.军用技术转民用，C.民用高技术，D.其他；技术水平选填相应字母代码：A.国际领先，B.国际先进，C.国内领先，D.国内先进，E.一般水平。四、基地创新能力情况近三年研发活动情况指标年份研发活动投入（万元）研发活动投入占销售

5、收入比重（%）研发活动人员数量（人）研发活动人员占基地从业人员比重（%）主导产业研发机构情况国家级企业技术中心或研发机构数量省级企业技术中心或研发机构数量国家级企业技术中心或研发机构名称所属企（事）业省级企业技术中心或研发机构名称所属企（事）业重大科研成果简要说明国际国内知名品牌及专利拥有情况国际知名品牌名称国内驰名商标或品牌名称有效专利类型及数量发明专利实用新型外观设计注：研发活动包括基础研究、应用研究和实验发展。有效专利指申报基地实际拥有的、尚在有效期内的专利。五、基地公共服务体系情况公共服务设施建设情况公共服务平台名称建设单位服务内容或方向公共服务能力状况（共性技术、知识产权、教育培训、

6、品牌推广、投融资服务、检测检验、物流服务，以及其他特色服务情况）职业教育或专业培训机构情况机构名称教育培训方向规 模人力资源社会保障情况六、节能减排和安全生产情况节能减排和安全生产达标情况国家或省级政府下达的年度节能目标是否完成是 否单位产值能耗（吨标准煤/万元）单位工业增加值用水量（立方米/万元）污水集中处理率（%）工业“三废”排放达标率（%）工业固体废物综合利用达标率（%）清洁生产企业达标率（%）强制清洁生产审核实施率（%）企业安全生产达标率（%）重大安全生产事故发生率（%）推进资源节约、清洁生产、循环经济和安全生产的举措简述七、创建工作方案及产业规划编制情况创建工作方案要点产业规划要点及论证情况概述八、“示范基地”管理和所在地政府支持情况“示范基地”管理机构机构名称负责人联系人联系电话相关工作机构信息工作内容负责部门负责人联系人联系电话规 划统计分析技术创新项目建设招商引资地方政府支持发展的有关举措概述（发展规划、政策举措、政务服务、人才发展、产业运行监测等方面）（专项资金落实情况）省级主管部门初审意见盖章 年 月 日 专家评审意见签名 年 月 日