国家新型工业化产业示范基地申报表.docx
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国家新型工业化产业示范基地申报表
附件4：
国家新型工业化产业示范基地
（军民结合）
申报表
申报单位名称：
（盖章）
申报负责人:
填报日期：
年月日
工业和信息化部制
填报说明
申报基地应参照《创建国家新型工业化产业示范基地管理办法（试行）》的要求填报。
1.如实填报所附各表，要求文字简洁，数据准确。
2.表格以宋体五号字填写，栏目不得空缺，无内容时填写“0”；数据有小数时，按四舍五入取整数填写。
3.表中定性说明的要求项，可附加页进行说明，但要满足字数限制要求；如遇表格不够，请自行续表填写。
4.申报表中除指定年份外，所有指标要求填写申报当年前1个财政年度的财务数据。
5.表中“近三年”是指申报当年以前的连续三年（不含申报当年）；设立不到三年的，自设立之日起计算相应的年化值。
6.主要企业一览表中资质情况是指企业拥有何种资质及等级；信用情况是指企业的信用等级及授信单位为何；上市情况是指企业是否上市公司、何年在何市场上市。
7.表中“省级主管部门”是指各省、自治区、直辖市工业和信息化主管部门（其中，湖北、湖南、江西、四川由国防科技工业主管部门和工业和信息化主管部门联合申报）。
一、基本情况
拟申报示范基地名称
主体园区名称
近三年主体园区经济指标
年度
经济指标
20__年
20__年
20__年
年末资产总额（亿元）
业务收入（亿元）
业务收入增长率（%）
军民结合特色产品销售额（亿元）
总利润（亿元）
税金总额（亿元）
工业总产值（亿元）
工业总产值增长率（%）
工业增加值（亿元）
年末从业人员（人）
全员劳动生产率（万元/人）
进出口总额（万美元）
其中：
出口额（万美元）
园区内企业数量（个）
业务收入超过亿元的企业数（个）
业务收入超过10亿元的企业数（个）
业务收入超过100亿元的企业数（个）
采用国际质量管理体系认证的企业数量（个）
土地规模及集约利用情况
园区公告/批准面积
（公顷）
园区规划面积
（公顷）
园区建设面积
（公顷）
拟申报基地规划面积（公顷）
主体园区工业建筑
容积率
单位土地平均投资强度（万元/公顷）
单位土地平均产出
（万元/公顷）
产业基地概况（1000字以内）
二、基地主要企业一览表
序号
企业名称
注册资本（万元）
设立时间
所属行业
主要
业务
20__年
资质
情况
信用
情况
上市
情况
营业收入
（万元）
占基地收入比重（%）
军民结合特色产品收入（万元）
在岗员工总数（人）
三、基地主要产品和技术情况
序号
产品名称
所属行业
产品类型
年产量
年销售收入
（万元）
技术类型
技术水平
市场占有率（%）
国内
国际
注：
①产品类型选填相应字母代码：
A.军民通用产品，B.军转民产品，C.民用高技术产品，D.其他；
②技术类型选填相应字母代码：
A.军民通用技术，B.军用技术转民用，C.民用高技术，D.其他；
③技术水平选填相应字母代码：
A.国际领先，B.国际先进，C.国内领先，D.国内先进，E.一般水平。
四、基地创新能力情况
近三年研发活动情况
指标
年份
研发活动投入（万元）
研发活动投入占销售收入比重（%）
研发活动人员数量（人）
研发活动人员占基地从业人员比重（%）
主导产业研发机构情况
国家级企业技术中心
或研发机构数量
省级企业技术中心
或研发机构数量
国家级企业技术中心或研发机构名称
所属企（事）业
省级企业技术中心或研发机构名称
所属企（事）业
重大科研成果简要说明
国际国内知名品牌及专利拥有情况
国际知名品牌名称
国内驰名商标或品牌名称
有效专利类型及数量
发明专利
实用新型
外观设计
注：
①研发活动包括基础研究、应用研究和实验发展。
②有效专利指申报基地实际拥有的、尚在有效期内的专利。
五、基地公共服务体系情况
公共服务设施建设情况
公共服务平台名称
建设单位
服务内容或方向
公共服务能力状况
（共性技术、知识产权、教育培训、品牌推广、投融资服务、检测检验、物流服务，以及其他特色服务情况）
职业教育或专业培训机构情况
机构名称
教育培训方向
规模
人力资源社会保障情况
六、节能减排和安全生产情况
节能减排和安全生产达标情况
国家或省级政府下达的年度节能目标是否完成
□是□否
单位产值能耗（吨标准煤/万元）
单位工业增加值用水量（立方米/万元）
污水集中处理率（%）
工业“三废”排放达标率（%）
工业固体废物综合利用达标率（%）
清洁生产企业达标率（%）
强制清洁生产审核实施率（%）
企业安全生产达标率（%）
重大安全生产事故发生率（%）
推进资源节约、清洁生产、循环经济和安全生产的举措简述
七、创建工作方案及产业规划编制情况
创建工作方案要点
产业规划要点及论证情况概述
八、“示范基地”管理和所在地政府支持情况
“示范基地”管理机构
机构名称
负责人
联系人
联系电话
相关工作机构信息
工作内容
负责部门
负责人
联系人
联系电话
规划
统计分析
技术创新
项目建设
招商引资
地方政府支持发展的有关举措概述
（发展规划、政策举措、政务服务、人才发展、产业运行监测等方面）
（专项资金落实情况）
省级主管部门初审意见
[盖章]
年月日
专家评审意见
[签名]
年月日
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