备案申请书模板.docx

1、备案申请书模板备案申请书模板 学资学习网 学资学习网 中医医院 医疗技术备案申请书 申请技术名称： 穴位贴敷 申请科室： 针灸推拿科 负责人: 申请日期： 2018年06月06日 联系电话: 联系邮箱: 页脚 承诺书 一、 本申请书的内容均为真实信息； 二、 严格按照医疗技术临床应用管理办法的有关规定，建立和完 善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全； 三、 及时整理、分析、病例资料及临床应用信息，按期接受评估; 四、 如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十一条所规 定情形的，立即暂停临床应用并上报医务科； 五、 如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十四条所规 定情形的，报请

2、医务部决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力 技术审核。 六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技 术审核时间未满12个月的不再申请。 项目负责人签章: 科室负责人签章： 页脚 提交材料说明 一、 各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清 晰易辨； 二、 “申请项目所在科室”，是指已经在医疗机构执业许可证中注 册存在的诊疗科目。 三、 “综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并 能体现医疗技术水平的技术； 四、 需要提交的附加材料： 1、 开展该项目科室的医护人员医师执业证书、护士执业证书、 职称证书和符合要求的培训证书等复印件； 2、 与本项目相关的医疗

3、器械或药品的相关证明：如中华人民共和 国医疗器械注册证、医疗器械注册证产品注册登记表、中华人民 共和国医疗器械经营企业许可证复印件； 3、 申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、 感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案； 4、 与申请技术项目相关的知情同意书； 五、 提交材料制作要求： 1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成 一册1份；附加材料1份。 2、申请书与附加材料须制作电子文档一份 （各种证件复印件须扫 描制成JPG文件）。 页脚 、项目所在科室情况 ）科室人员情况（一 职称结构 卫生技术人员总计人合 数计 他其 医 生 士护 技术人员 咼级职称

4、 中 级 职 称 初 级 职 称 高级合职 计称 中初级级 职职称 称 合 计 中高级级 职职称 称 初 级 职 称 合 计 高 级 职 称 中 级 职 称 初 级 职 称 5 1 5 1 3 学历 结构 总计人数 博士 硕士 本科 专科及其他 5 2 3 主要工作人员情况二（） 姓 名 出生年月性别 学历 职称 专业 从事本专业的时间 页脚 （三）项目负责人简况 姓名 性别出生年月 学历、学位 职称职务 专业 特长 话系联电 电子邮箱 - 医师执业证书 编号 从事该项目工作经历 间时 点地 指导老师 参与例数 注备 该项目的专业培训经历 时间 地点 指导老师 参与例数 备注 专业工作（含主要

5、工作成就、教学与科研情况 ）简述： 页脚 （四）项目主要人员简况 姓名性别出生年月 学历、学位 职务职称 专业特长 话联系电电子邮箱 - 医师执业证书编 号 从事该技术项目工作经历 间时 点地 指导老师 参与例数 备注 参加该技术项目专业培训经历 时间 地点 指导老师 参与例数 备注 页脚 ）简述专业工作 （含主要工作成就、教学与科研情况 注：如项目主要人员为多人，此页可以多人填写。 二、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础 场 所 情 况 0 个独立病区 张 20 独立病床 其它场所情况（包括专用实验室等） 平方米。 名称 - ; - 平方 米。- ; -名称 -平方米。 名称 - ; 名

6、称 - -平方米。 ； 平方米 总面积 设 备 情 况 名称 型号及产地 数台 必备设备 应有设备 页脚 综 合 技 术 情 况 已开展项目 开展时间 年）例数（例/ 手术成功率 存活情况 穴位贴敷 2015 年 300 良好 :所申请技术项目 开展时间 例数（例/年） 手术成功率 存活情况 该项目病例病案号（新申请项目的可不填写） 三、相关辅助设施情况 手 术 室 验 工作用房 平方米面积 类 卫生标准 主要相关 设备 项目相关 人员（1 3人） 姓名 别 性 出生年月 学历学位 职称 专业 从事专业年限 参与本项目例 数 重 症 监 护 室 工作用房 面积 平方米 病床 张 卫生标准 类

7、主要相关 设备 项目相关 人员（1 3人） 姓名 性 别 出生年 月 学历学 位 职称 专业 从事专业年 限 参与本项目例 数 检 学 工作用房 医 面积 平方米 类 卫生标准 页脚 主要相关 设备 项目相关 人员（1 3人） 姓名 性 别 出生年月 学历学位 职称 专业 从事专业年 限 参与本项目例 数 影 像 检 查 科 称名 工作用房 类 平方米卫生标准 面积 主要相关 设备 项目相关 人员（1 3人） 姓名 性 别 出生年月 学历学 位 职称 专业 从事专业年限 参与本项目例 数 其 它 相 关 主 要 科 室 名称 呼吸科 工作用房 面积 平方米卫生标准 类 主要相关 设备 项目相关

8、 人员（1 3人） 姓名 性 别 出生年月 学历学位 职称 专业 从事专业年限 参与本项目例 数 吴贞 女 1985 年 3 月 本科 主治 中医 师 中西 结合 10年 300例 四、该项目的基本概况（另附页） 1、国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关部门的准入情况） 2、适应证 页脚 3、禁忌证 4、不良反应 、质量控制措施 5 、疗效判定标准和评估方法 6 7、与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（方法、疗程、疗效、费用等方面） 、风险评估与应急预案 8 五、论证意见 页脚 医学伦理委员会意见： 签字：日 月 年 医疗技术委员会意见: 签字： 日月 年 谢谢！页脚。可以删除页眉。双击光临， word文档下载后可以修改 编辑欢迎您的的完善充，达到内容能满足，并不学生的需要，通过补 单纯的课本内容 谢！页眉页以删除脚。谢以修改光临，欢迎您的word 文档下载后可编辑。双击可的完善到内容充，达需要，能满足本内容 单纯的课，并不学生的通过补 页脚