1、备案申请书模板备案申请书模板 学资学习网 学资学习网 中医医院 医疗技术备案申请书 申请技术名称: 穴位贴敷 申请科室: 针灸推拿科 负责人: 申请日期: 2018年06月06日 联系电话: 联系邮箱: 页脚 承诺书 一、 本申请书的内容均为真实信息; 二、 严格按照医疗技术临床应用管理办法的有关规定,建立和完 善技术应用的规章制度和操作规范,确保医疗安全; 三、 及时整理、分析、病例资料及临床应用信息,按期接受评估; 四、 如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十一条所规 定情形的,立即暂停临床应用并上报医务科; 五、 如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十四条所规 定情形的,报请
2、医务部决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力 技术审核。 六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技 术审核时间未满12个月的不再申请。 项目负责人签章: 科室负责人签章: 页脚 提交材料说明 一、 各项内容,必须实事求是,表达明确、严谨,字迹清 晰易辨; 二、 “申请项目所在科室”,是指已经在医疗机构执业许可证中注 册存在的诊疗科目。 三、 “综合技术情况”栏,是指所在科室开展的与该申请项目相关并 能体现医疗技术水平的技术; 四、 需要提交的附加材料: 1、 开展该项目科室的医护人员医师执业证书、护士执业证书、 职称证书和符合要求的培训证书等复印件; 2、 与本项目相关的医疗
3、器械或药品的相关证明:如中华人民共和 国医疗器械注册证、医疗器械注册证产品注册登记表、中华人民 共和国医疗器械经营企业许可证复印件; 3、 申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、 感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案; 4、 与申请技术项目相关的知情同意书; 五、 提交材料制作要求: 1、使用A4纸双面打印或复印:按上述顺序排列装订成 一册1份;附加材料1份。 2、申请书与附加材料须制作电子文档一份 (各种证件复印件须扫 描制成JPG文件)。 页脚 、项目所在科室情况 )科室人员情况(一 职称结构 卫生技术人员总计人合 数计 他其 医 生 士护 技术人员 咼级职称
4、 中 级 职 称 初 级 职 称 高级合职 计称 中初级级 职职称 称 合 计 中高级级 职职称 称 初 级 职 称 合 计 高 级 职 称 中 级 职 称 初 级 职 称 5 1 5 1 3 学历 结构 总计人数 博士 硕士 本科 专科及其他 5 2 3 主要工作人员情况二() 姓 名 出生年月性别 学历 职称 专业 从事本专业的时间 页脚 (三)项目负责人简况 姓名 性别出生年月 学历、学位 职称职务 专业 特长 话系联电 电子邮箱 - 医师执业证书 编号 从事该项目工作经历 间时 点地 指导老师 参与例数 注备 该项目的专业培训经历 时间 地点 指导老师 参与例数 备注 专业工作(含主要
5、工作成就、教学与科研情况 )简述: 页脚 (四)项目主要人员简况 姓名性别出生年月 学历、学位 职务职称 专业特长 话联系电电子邮箱 - 医师执业证书编 号 从事该技术项目工作经历 间时 点地 指导老师 参与例数 备注 参加该技术项目专业培训经历 时间 地点 指导老师 参与例数 备注 页脚 )简述专业工作 (含主要工作成就、教学与科研情况 注:如项目主要人员为多人,此页可以多人填写。 二、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础 场 所 情 况 0 个独立病区 张 20 独立病床 其它场所情况(包括专用实验室等) 平方米。 名称 - ; - 平方 米。- ; -名称 -平方米。 名称 - ; 名
6、称 - -平方米。 ; 平方米 总面积 设 备 情 况 名称 型号及产地 数台 必备设备 应有设备 页脚 综 合 技 术 情 况 已开展项目 开展时间 年)例数(例/ 手术成功率 存活情况 穴位贴敷 2015 年 300 良好 :所申请技术项目 开展时间 例数(例/年) 手术成功率 存活情况 该项目病例病案号(新申请项目的可不填写) 三、相关辅助设施情况 手 术 室 验 工作用房 平方米面积 类 卫生标准 主要相关 设备 项目相关 人员(1 3人) 姓名 别 性 出生年月 学历学位 职称 专业 从事专业年限 参与本项目例 数 重 症 监 护 室 工作用房 面积 平方米 病床 张 卫生标准 类
7、主要相关 设备 项目相关 人员(1 3人) 姓名 性 别 出生年 月 学历学 位 职称 专业 从事专业年 限 参与本项目例 数 检 学 工作用房 医 面积 平方米 类 卫生标准 页脚 主要相关 设备 项目相关 人员(1 3人) 姓名 性 别 出生年月 学历学位 职称 专业 从事专业年 限 参与本项目例 数 影 像 检 查 科 称名 工作用房 类 平方米卫生标准 面积 主要相关 设备 项目相关 人员(1 3人) 姓名 性 别 出生年月 学历学 位 职称 专业 从事专业年限 参与本项目例 数 其 它 相 关 主 要 科 室 名称 呼吸科 工作用房 面积 平方米卫生标准 类 主要相关 设备 项目相关
8、 人员(1 3人) 姓名 性 别 出生年月 学历学位 职称 专业 从事专业年限 参与本项目例 数 吴贞 女 1985 年 3 月 本科 主治 中医 师 中西 结合 10年 300例 四、该项目的基本概况(另附页) 1、国内外应用情况(包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关部门的准入情况) 2、适应证 页脚 3、禁忌证 4、不良反应 、质量控制措施 5 、疗效判定标准和评估方法 6 7、与其他医疗技术治疗同种疾病的比较(方法、疗程、疗效、费用等方面) 、风险评估与应急预案 8 五、论证意见 页脚 医学伦理委员会意见: 签字:日 月 年 医疗技术委员会意见: 签字: 日月 年 谢谢!页脚。可以删除页眉。双击光临, word文档下载后可以修改 编辑欢迎您的的完善充,达到内容能满足,并不学生的需要,通过补 单纯的课本内容 谢!页眉页以删除脚。谢以修改光临,欢迎您的word 文档下载后可编辑。双击可的完善到内容充,达需要,能满足本内容 单纯的课,并不学生的通过补 页脚
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