备案申请书模板.docx
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备案申请书模板
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中医医院
医疗技术备案申请书
申请技术名称：
穴位贴敷
申请科室：
针灸推拿科
负责人:
申请日期：
2018年06月06日
联系电话:
联系邮箱:
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承诺书
一、本申请书的内容均为真实信息；
二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；
三、及时整理、分析、病例资料及临床应用信息，按期接受评估;
四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务科；
五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请医务部决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。
六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技
术审核时间未满12个月的不再申请。
项目负责人签章:
科室负责人签章：
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提交材料说明
一、《》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清
晰易辨；
二、“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注
册存在的诊疗科目。
三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并
能体现医疗技术水平的技术；
四、需要提交的附加材料：
1、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、
《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；
2、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：
如《中华人民共和
国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民
共和国医疗器械经营企业许可证》复印件；
3、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、
感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；
4、与申请技术项目相关的《知情同意书》；
五、提交材料制作要求：
1、使用A4纸双面打印或复印：
按上述顺序排列装订成《》
一册1份；附加材料1份。
2、《申请书》与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫描制成JPG文件）。
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、项目所在科室情况
）科室人员情况（一
职称结构
卫生技术人员总计人合数计
他其
医生
士护
技术人员
咼级职称
中级职称
初级职称
高级合职
计称
中初级级职职称称
合
计
中高级级职职称称
初级职称
合
计
高级职称
中级职称
初级职称
5
15
1
3
学历
结构
总计人数
博士
硕士
本科
专科及其他
5
2
3
主要工作人员情况二（）
姓名
出生年月性别
学历
职称
专业
从事本专业的时间
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（三）项目负责人简况
姓名
性别出生年月
学历、学位
职称职务
专业
特长
话系联电
电子邮箱
-
医师执业证书编号
从事该项目工作经历
间时
点地
指导老师
参与例数
注备
该项目的专业培训经历
时间
地点
指导老师
参与例数
备注
专业工作（含主要工作成就、教学与科研情况
）简述：
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（四）项目主要人员简况
姓名性别出生年月
学历、学位职务职称
专业特长
话联系电电子邮箱
-
医师执业证书编号
从事该技术项目工作经历
间时
点地
指导老师
参与例数
备注
参加该技术项目专业培训经历
时间
地点
指导老师
参与例数
备注
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）简述专业工作
（含主要工作成就、教学与科研情况
注：
如项目主要人员为多人，此页可以多人填写。
二、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
场所情况
0个独立病区
张20独立病床
其它场所情况（包括专用实验室等）平方米。
①名称-;-平方
米。
-;-②名称-平方米。
③名称-;
④名称--平方米。
；
平方米总面积
设备情况
名称
型号及产地
数台
必备设备
应有设备
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综合技术情况
已开展项目
开展时间
年）例数（例/
手术成功率
存活情况
穴位贴敷
2015年
300
良好
:
所申请技术项目
开展时间
例数（例/年）
手术成功率
存活情况
该项目病例病案号（新申请项目的可不填写）
三、相关辅助设施情况
手术室验
工作用房
平方米面积
类卫生标准
主要相关设备
项目相关人员（1~3人）
姓名
别
性
出生年月
学历学位
职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
重症监护室
工作用房
面积平方米
病床张
卫生标准类
主要相关设备
项目相关人员（1~
3人）
姓名
性别
出生年
月
学历学
位
职称
专业
从事专业年
限
参与本项目例数
检
学
工作用房
医
面积平方米
类卫生标准
页脚
主要相关设备
项目相关人员（1~
3人）
姓名
性
别
出生年月
学历学位
职称
专业
从事专业年
限
参与本项目例数
影像检查科
称名
工作用房
类平方米卫生标准面积
主要相关设备
项目相关人员（1~
3人）
姓名
性
别
出生年月
学历学
位
职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
其它相关主要科室
名称
呼吸科
工作用房
面积平方米卫生标准类
主要相关设备
项目相关人员（1~3人）
姓名
性
别
出生年月
学历学位
职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
吴贞
女
1985年3
月
本科
主治中医师
中西结合
10年
300例
四、该项目的基本概况（另附页）
1、国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关部门的准入情况）
2、适应证
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3、禁忌证
4、不良反应
、质量控制措施5
、疗效判定标准和评估方法6
7、与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（方法、疗程、疗效、费用等方面）
、风险评估与应急预案8
五、论证意见
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医学伦理委员会意见：
签字：
日月
年
医疗技术委员会意见:
签字：
日月年
谢谢！
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