病案书写要点中医科病历.docx

1、病案书写要点中医科病历第十七节中医科病历一、中医科病历书要求以一般病历及入院记录内容和式样为基础，在相应部分加入中医诊疗内容。（一）入院病历应记内容：1在主诉、现病史、过去史、个人史和体格检查等项目中记录中医四诊所得资料；2在小结之前专写一段中医的辩证分析；3中医诊断或辩证结论（与西医诊断并列）。（二）入院记录基本内容同上，但须减少分段及小标题，简明扼要，无关的阴性材料可略去。注：中医、西医的名词、术语均可应用，但以描述准确、清楚、通俗易懂为原则，中医特有的概念，一律用中医术语表达；例如脾肾阳虚、四肢厥逆、舌苔厚腻等。附中医四诊的内容与要求问诊一般项目同西医问所苦即患者就诊的主要痛苦及其持续时

2、间。问起病情况起病的时间、原因、缓急、症状的部位、性质，治疗的经过及演变情况等。现病史1寒热有无寒热，发热时间长短，发作特点，寒热的关系，部位（全身或手足）及对冷热的喜恶。2汗有汗、无汗、出汗的时间、部位、多少和特点。3疼痛或不适部位（头、身、胸、腹、关节和四肢）性质、程度、持续时间，对冷、热或进食、按压的反应等。4饮食与口味 是否口渴，饮水多少，喜冷喜热，食欲食量，以及口中的异常味觉和气味。5睡眠 失眠或嗜睡，入睡难易，睡眠深浅，是否多梦等。6二便大便；排便的次数、时间、粪便性状、颜色，排便时肛门的异常感觉及伴随症状。小便：小便的色、量、次数及排尿时的异常情况。7耳部情况有无耳鸣耳聋，起病缓

3、急，耳鸣声调高低及有无眩晕等伴随症状。8月经、白带、胎产 月经：初潮年龄，月经周期，行经天数，月经的量、色和伴随症状，末次月经日期或停经年龄。白带、色、性状、气味的变化。胎产：胎次，产次，怀孕期间有何疾病，子女健康情况；妊娠有无腰酸、见红；产后腰恶露情况等。9小儿患者除问清一般病情外，尚须注意出生以前及出生时的情况；曾否出麻疹、水痘，是否种过牛痘及其他预防接种，学语、学行迟早，已否断乳，有无受过惊恐。以上16项为必问内容，按不同情况选问79项及与疾病有关的其他情况（包括专科情况）。过去史问旧病及服药情况。个人史与家庭史同西医病案记录。望诊全身情况1望神 观察患者的精神好不好，是否意识清楚、动作

4、协调、表情自然、反应灵敏等。2望色观察患者面色（青、赤、黄、白、黑）与光泽。“色”和“泽”须结合（如面色萎黄或淡黄，黄色鲜明或晦暗）。局部情况局部病变无论在何部位，均应仔细察看。1头与发头的大小、形状，小儿囟门下陷或高突，囟门闭合情况，毛发分布、色泽。2目 有否目赤红肿，白睛发黄、目毗淡白或溃烂、眼睑水肿，以及目睛运动情况、瞳神大小等。3鼻有无鼻梁塌陷，鼻翼扇动，鼻色青黑、红赤等。4唇口唇的润澡、颜色、有否糜烂，有无开口不闭或牙关紧闭。5牙齿牙齿是否干燥或松动脱落，牙龈有否色白、肿痛、出血或糜烂。6咽喉咽喉是否红肿、化脓、溃烂；有无白腐，是否易刮除和复生。7皮肤有无肿胀、斑疹、白瘖、发黄、青筋

5、暴露，血管蛛、痈疽疔疖等。排出物 包括分泌物、排泄物、呕吐物等，观察色，量、质的变化。舌望舌应在充足的自然光线下进行，患者自然伸舌，充分暴露舌体；望舌要迅速，必要时可重复观察；注意辨别染苔，以及由于服药、饮食、吸烟等所引起的舌质、舌苔改变须与病态鉴别；进食及饮水后或在灯光下，不宜诊舌。1舌质颜色：注意区分淡白、淡红、红、绛、青紫等色，及有无斑点、瘀点、紫暗、舌尖起刺及舌下静脉怒张。形态：是否苍老、胖嫩、肿胀、瘦薄、有无裂纹、芒刺、齿痕等。动态：有无痿软、强硬、震颤、歪斜、卷缩及流延情况；小儿注意有无吐舌、弄舌。润燥：注意舌体的津液多少，干湿程度。2舌苔苔色：区分白、黄、灰、黑或两色兼见。苔质：

6、注意厚薄、润燥、滑、腐、粘、腻、花剥、无苔等情况。小儿指纹望指纹适用于三岁以下患儿。抱小儿向光，医师用左手握小儿示指，以右手大拇指适当用力从命关（示指未节）向风关（关指第一节近掌侧端）直推几次，指纹显现，然后观察。观察指纹的的色泽与形态：注意观察指纹的色泽是淡红、鲜红、紫红或青紫，以区分寒热；注意观察指纹浮沉，以区别病邪深浅；注意指纹的长短，及于风关、气关、抑至命关，有无“透关射甲”等，以判断病势的轻重；注意指纹饱满程度，以判断虚实。闻诊声音闻发音、语音、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、暖气、叹息的声音强弱及变化。气味嗅患者口气以及躯干、汗、痰、二便的气味。切诊（寸口诊法）1切脉方法切诊时患者先休息片

7、刻，取坐位或仰卧位，手臂与其心脏近于一水平，手掌向上平放，以便血液流畅。切脉时于寸、关、尺三部用轻、中、重三种指力，分析浮、中、沉三侯以探索脉象。要求环境安静，切脉者必须呼吸均匀，态度认真，把注意力集中于指下，细心体察。诊脉时间约一分钟以上。要注意内外因素对脉象的影响，并注意脉与症是否符合。患者在运动后，饮洒或过饱等情况下，不宜切脉。寸口无脉时，应注意是否为反关脉、斜飞脉或无脉症。如双手均无脉，可切大迎脉或肤阳脉，以作辩证参考。2常见异常脉象按脉位深浅、常见的浮脉、沉脉、濡脉（浮软）、弱脉（沉软）芤脉（浮大中空）；按脉率快慢，常见有迟脉（一息不足四至）、缓脉（一息四至）、数脉（一息五至以上）；

8、按脉有强弱及大小分，常见有实脉、虚脉、虚脉、洪脉、大脉、微脉、细脉；按脉的形象分，常见有滑脉、涩脉、弦脉、紧脉；按脉的节律分，常见有结脉（缓而时止）、促脉（数而时止）、代脉（上有定数）、散脉。异常脉像常相兼出现。按诊1肌肤察明肌肤的寒热、荣枯、润燥以及肿胀或干瘪。2手足察寒热。3脘腹注意有无压痛，喜按、拒按，有无痞块及其硬软和大小，能否移动。二、中医处方记录1病区的中医处方，宜按病情变化和辩证结果，根据治则处方，直接记录在病程记录上，或记入“中医处方记录单“。2中医处方笺内容包括：病人姓名、性别、年龄、门诊号、住院号、处方日期、药名、药量、剂数、服法、起迄日期、注意事项及签名。药名须横写，每行

9、一至四味，须排列整齐。参见第598页。（殷德燧）三、中医科病历示例入院记录汪福周，男，52岁，已婚，江苏建湖县人，汉族，上海彭浦机器厂炊事员，住本市中山路1317号。因上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2天，于1992年1月4日入院，同日记录，本人陈述。1991年初起，发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后23小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。每次疼痛持续约1520分钟。服制酸剂后症状可缓解。昨天上午突感神经疲乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸

10、、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+，血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗，今晨又解柏油样糊状便一次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。平素身体健康，否认急、慢性传染病史。1975年双手外伤，致右食指第11节缺损，左手背皮肤疤痕。1979年曾因“肛裂”出血。生于上海，未到过外地。吸烟20年，每天1020支，近半年已戒除。饮酒20年，每次白酒50ml。20岁结婚，妻有高血压史，二子一女身健康。体格检查神志清楚精神软弱，发育正常，营养中等，血压：18/11kpa。语言清晰、音调低档弱，面色萎黄，轻度贫血貌，爪甲不华，全身

11、皮肤无黄染，弹性好，无皮诊、紫癜。左手背疤如鸡爪状。头颅无畸形，头发乌黑光泽，分布均匀。眼睑 无浮肿，睑结膜稍苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔同大等圆，对光反应良好。耳、鼻、咽无特殊发现。牙齿4|缺齿龋蚀，齿龈无出血。舌质偏淡，舌苔溥白，颈静脉无怒张，颈部无瘿瘤肿块。胸廓两侧对称，肋间隙稍增宽，两侧呼吸运动对称。两肺呼吸音清楚，未闻及干、湿罗音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无弥散；心前区无异常搏动。心律齐，心率62/min，心尖部可闻及级吹风样收缩期杂音，其他各瓣膜区无杂音，无心包摩擦音，A2P2。脉细缓，腹部平坦，腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波及肠型。表面光滑，无触痛。脾肋缘下未触及

12、。外生殖器无特殊发现。肛门肘膝位3点处有绿豆大小皮瓣。脊柱、四肢关节活动自如，右示指末二节缺损。辩证分析病史一年，中脘隐隐作痛，久久不愈。近暖喜按，得食则安，无明显泛酸、暖气。入院前一天突感中脘嘈杂，头晕目眩，四肢乏力；继则大便稀溏不实，色黑如漆，脉细缓。面色萎黄，爪甲不华，舌质淡，苔薄白。溢，伤阴络则血下溢，上下交损，营业亏耗，则头晕目眩之所由来也。最后诊断（1991-1-12）初步诊断中医1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）中医1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络） 2眩晕（气血两亏）2眩晕（气血两亏）西医1.急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡西医1.急性上消化道出血，消化性溃疡，胃癌? 2眼底出血

13、原因未明（1991-1-15）2.失血性贫血3示指缺损，外伤性，右手末二节 3.外伤性示指缺损，右手末二节 4龋病, 4龋病,入院病历姓名汪福周工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员性别男住址上海市中山中1316号年龄52岁入院日期1992-1-4婚否已婚病史采取日期1992-1-4籍贯江苏建湖县病史记录日期1992-1-4民族汉病史陈述者患者本人主诉 上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次现病史患者于1991年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后23小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑

14、便、腹部喜暖喜按，得食则安。每次疼痛持续约1520分钟。服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3时左右进热麦乳精300ml。继而出现精神萎软。四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+，血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。过去史平素健康，幼年时有无患过“麻疹”不详，否认

15、脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种不清楚。系统回顾 五官器：牙4|曾因“龋病”经常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊。 呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。 消化系：1979年因大便表面有鲜血，诊断“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。 血液系：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。 运动系：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折骨。 外伤、手术史：1989年左手背及右示指外伤，致示指第12两节缺损，左手

16、背疤痕。 中毒及药物过敏史：无。个人史生于上海，未到过外地。16岁参加工作，吸烟20年，每天1020支；饮酒20年，每次白酒50ml 。近半年已戒烟。20岁结婚，妻有高血压史。家庭史20年前父患结核病故；母10年前病故，病因不详；姐有高血压病史。二子一女身健康。体格检查一般情况体温37，脉搏62/min，脉象细缓，呼吸16/min，血压18/11kpa(135/82.5mmHg)发育正常。营养中等。轻度贫血貌，自由体位，表情自然，神经清楚，应答切题，检查合作。皮肤面色微萎黄，无黄染，弹性好，无水肿、出汗，无皮疹、紫癜。胸腹部多处散在共豆大小白斑、针尖大小红痣及少数黑痣。左手背疤痕如鸡爪状，无肝

17、掌、血管蛛及溃疡。淋巴结全身浅表淋巴结无肿大、压痛。头部 头颅：无畸形，无压痛，无外伤、疤痕、头发乌黑光泽、分布均匀。 眼部：眉毛不脱落，脻毛无倒生，双眼无浮肿，眼球不突出，睑结膜稍苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大，对光反应良好。视力较差。 耳部：两侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓及出血，乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻部：无畸形，无鼻塞、流涕、鼻中隔无偏曲，嗅觉无特殊，各鼻窦无压痛。 口腔：口唇稍淡，无疱疹，皲裂，牙齿4缺如，龋蚀，齿龈无肿痛，出血及溢脓，舌质偏淡，舌苔薄白，舌居中，无震颤，萎缩，口腔粘膜无斑疹、溃疡，无假膜或色素沉着。扁桃体不大，咽部无充血，悬雍垂居中。颈部

18、以称，柔软，甲状腺不大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，气管居中。胸部 胸廓两侧对称，肋间隙稍见增宽，胸壁无压痛及静脉曲张，乳房对称。 肺脏 视诊：呼吸运动两侧对称。触诊：语颤两侧相等，无胸膜摩擦感。叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸活动度4cm。听诊：两肺呼吸音清楚，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。 心脏视诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm ，无弥散，心前区无局限膨隆及异常搏动。触诊：心尖搏动最强部位于在第5肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举性冲动，无摩擦感及细震颤。脉细缓。叩诊：心浊音界如右表。听诊：心律齐，心率62/min，心尖部可闻及级吹风样收缩期杂音，

19、其他各瓣音区无杂音，无心包摩擦音。A2P2。左（Cm）肋间右（cm）2335379腹部视诊：腹平坦，两侧对称，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲线，无胃肠蠕动波及肠型。 触诊：腹柔软，无压痛及反跳痛，喜按，肝肋缘下1cm、剑突下3cm、质软，边缘锐，表面滑、无触痛。脾肋下未触及，肾未触及。叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩无痛，无过度回听响，腹部无移动性音。 听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门 外生殖器发育正常，尿道口无分泌物。报睾丸双侧等大，无触痛，无肿胀，附睾无结节。肛门胸膝位3点处有绿豆大小皮瓣。脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，肋脊

20、角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、无静脉曲张和肌肉萎缩，双侧肌力、肌张力正常、对称，关节无红肿及压痛，行动自如，右示指未二节缺损。神经系统肢体知觉及运动正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睾反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。检验血红蛋白88g/L，尿常规阴性，粪常规阴性，大便隐血试验+。小结患者男性，53岁，上腹中隐痛1年，伴头昏、黑便2次。检查：急性病容，面色略苍白，唇稍消，全身浅表淋巴结不肿大。眼结膜稍苍白，颈软，两肺呼吸音清晰，心尖可闻及收缩期1级吹风样杂音。腹软，上腹无压痛，肝肋缘下1cm，质软，表面光滑，脾未触及。脊柱及四肢关节正常，右手示指末二节缺损，左

21、手背疤痕。血红蛋白88g/L，大便隐血试验+。辩证分析病史1年。中脘隐隐作痛，久久不愈，近暖喜按，得食则安，无明显区酸暖气。入院前一天突感中脘嘈杂，头晕目眩，四肢乏力，继则大便稀溏不实，色黑如漆，脉细缓，无结代。面色萎黄，爪甲不华，舌质淡，苔薄白。脾胃虚寒，气机不畅，血因寒而凝，脉因寒而闭；脉闭而血凝，不通则痛，日久及血，久病入络。伤阳络则血上溢，伤阴络则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩这所由来也。最后诊断（1991-1-12）初步诊断中医1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）中医1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络） 2眩晕（气血两亏）2眩晕（气血两亏）西医1.急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡西

22、医1.急性上消化道出血，消化性溃疡，胃癌? 2眼底出血原因未明（1991-1-15）2.失血性贫血，急性3示指缺损，外伤性，右手末二节 3.外伤性示指缺损，右手末二节 4龋病, 4龋病,病程记录1992-1-4患者汪福周，男笥，52岁，因上腹部隐痛1年，伴头昏、柏油样便2次，于今日上午经急诊入院。上腹部规律性疼痛，喜暖喜按，得食则安，无明显消瘦，昨日突然胃内嘈杂灼热，进热饮料后出现头昏目眩，继则排黑便2次，体温正常，轻度贫血貌，血红蛋白88g/L，心、肺未见特殊。有较长期烟酒嗜好。舌质淡，脉象细缓，考虑溃疡病并发上消化道出血。但患年龄在40岁以上，胃癌亦不能除外。目前患者一般情况尚稳定。先给予

23、流食，静脉补液。中医辩证属胃虚寒，瘀血阻络、气血亏损，根据急则治疗标，缓则治本的原则，先拟化瘀通络，活血止血。处方如下：（1）云南白药壹瓶0.5gqid 白芨粉24.0,6gbid（2）炙黄芪15.0川桂枝9.0 生白芍18.0炙甘草 3.0 大枣七枚炒蒲黄9.0五灵脂 9.0地榆炭6.0 侧柏炭6.02剂 。今明各一剂 ，水煎2次，上午9时煎服，一次凉服，下午3时煎服，一次凉服。严密观察病情，明日作血红蛋白，大便隐血等检查，备血。在出血停止后，申请胃肠钡餐、胃镜等检查，以明确诊断。朱春琴1992-1-5患者仍感并没有昏乏力，解黑色糊状便一次，约200g左右，无腹痛，查血红蛋白76g/L，白细

24、胞4.7109/L，中性76%。出血情况尚未完全控制，继续补液。嘱患者绝对卧床休息，并继续严密观察病情变化。输液中加用止血剂，静滴。朱春琴/王光明1992-1-6今晨张主任及申主治医师巡诊，病人一般情况尚可，头昏减轻，大便开始转黄，唯面色仍苍白，神疲乏力，脉沉细无力，舌质淡胖，舌苔薄白。分析：气为血帅，血为气母，血去阴伤，气随血亡。应予溢摄血，用当归补血汤加味。全当归 9.0炙黄芪15.0杭白芍15.0地榆炭6.0侧柏炭 6.0贯众炭6.0炒山药 9.0制黄精9.0肥玉竹 9.0生地 6.0大 枣七个炙甘草3.03剂 。每日1剂，水煎2次，上、下午分服。朱春琴1992-1-10今日胃镜检验，见

25、到十二指肠球部近大弯侧粘膜稍肿胀、充血，有粘膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜样发白斑点，诊断十二指肠球部溃疡。沈主治医师认为从病因、症状分析，溃疡病合并出血为本，分贫血为标。根据“甚者独行，间者并行”的原则，考虑应用黄芪建中汤加减，以建中扶脾，益气养血。朱春琴1992-1-15今日眼科会诊：视力左0.2，右1.2，双眼晶体皮质轻度混浊，两眼底下方视网膜可见小片蝉红色出血区，两眼黄斑可见翳状黑色混浊，拟诊：眼底出血，原因待查；两眼老年性白内障，早期。嘱用中药治疗，减少活动。继续寻长眼底出血原因。朱春琴/王光明1992-1-20 交班记录患者男性，52岁，已婚，因上腹部隐痛1年。伴黑便、头昏1天，于1

26、月4日急诊入院。患者血压18/11kpa，而色萎黄，爪甲不华，舌质淡，脉细，大便隐血试验强阳性。入院后给予补液、云南白药、白芨粉以及腱益气、摄血等法治疗，黑便消失，病情日趋稳定。血压19/12kpa(142.5/90mmHg),胃镜检查确认为十二指肠球部溃疡。因患者视力减退，经眼科会诊发眼病出血。目前病人时感头昏、乏力，纳谷不馨，有时大便带鲜血，血红蛋白92g/L。请注意：定期观察血红蛋白变化情况，并注意黑便。1周后邀眼科复诊。朱春琴/王光明1992-1-29 出院记录患者因上腹隐痛1年，伴黑便2次，头昏，而入我科治疗。入院体检：贫血外貌，血压18/11kpa。腹软，无肿块，无压痛，肝脏于肋下

27、1cm，脾未触及，血红蛋白88g/L，大便隐血强阳性。入院后给予支持疗法，云南白药、白芨粉以及健脾益气、摄血等方法治疗，病情日趋稳定，腹痛缓解，血压19/12kpa，大便隐血试验阴性，眼底出血（原因未明）好转，血红蛋白上升至116g/L，肝、肾功能正常。今日出院，共住院25日。根据“损其脾者，调其饮食，适其寒温”，出院后继续服用健脾养胃方药，小建中汤加减：炙黄芪 12.0川桂枝9.0生白芍18.0生米仁 15.0红藤 9.0冬瓜子15.0炒山药15.0黄精15.0玉竹 9.0甘草 3.0大枣10个七剂。每日一剂，水煎二次，上、下午分服。出院诊断中医1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）； 2眩晕（气

28、血两亏）； 3圆翳内障，双侧； 4食指缺损，外伤性，右手末二节。西医1.急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡； 2眼底出血，原因未明； 3老年性白内障，双侧； 4示指缺损，外伤性，右手末二节。嘱咐1.注意寒温，防止受凉； 2注意饮食调养，不吃生冷、油炸以及刺激性食物； 3休息2周，门诊随访，2个月后门诊胃镜或上消化道钡餐复查。朱春琴（朱秋琴殷德燧）附赠住院期间病案书写的内容与要求一、入院病历一般项目姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者（如由患者自述，此

29、项免记）。主诉患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明小时数）。如“持续发热6天，全身红色斑丘诊3天”。同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多饮、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀点、瘀斑、头晕1月”；“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”；“尿频、尿急3小时”。现病史1将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。2在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。3按系统询问伴同的症状，以免遗漏。4过去检查及治疗情况。5对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。6书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中