新生儿缺氧确血性脑病和颅内出血.docx

1、新生儿缺氧确血性脑病和颅内出血南阳医学高等专科学校教案班级：07级临床（3+2） 2 学时： 070.8 学年 一 学期课程名称： 儿科学 单元、章节： 第五章第三、四节课题： 新生儿缺氧缺血性脑病 新生儿颅内出血教学目的和要求：1、了解两种疾病的病因及发病机制。2、熟悉临床表现特点及诊断、鉴别诊断。3、掌握防治原则。教学重点、难点：重点：新生儿缺氧缺血性脑病的临床分度。难点：两种疾病的影象学表现特点。课时安排： 新生儿缺氧缺血性脑病 1学时 新生儿颅内出血 1学时教法设计： 采取板书与多媒体结合的方法教学用具： 教材、教案 讲 授 内 容旁批第三节 新生儿缺氧缺血性脑病了解掌握临床分度新生儿

2、缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy，导HIE)是指由于各种围生期因素引起的缺氧、脑血流减少或暂停而致胎儿和新生儿的脑损伤。脑组织以水肿、软化、坏死和出血为主要病变。多发生于足月儿，临床上以神志改变、肌张力低下、呼吸暂停为特征，重者常有智力障碍、癫痫、脑性瘫痪等后遗症，严重者可死亡。 【病因】 发病的核心是缺氧。所有引起新生儿窒息的原因都可导致本病(见本章第三节)。【发病机制】 HIE的发病机制十分复杂，主要与脑血流改变、脑组织生化代谢改变等因素有关。1、脑血流改变2、脑组织代谢改变【临床表现】 症状大多出现在生后3天内，主要表现为意识障碍、肌张力及原

3、始反射改变，严重者伴脑干功能障碍，表现瞳孔改变、眼球震颤、呼吸节律改变等。根据病情，临床可分为轻、中、重三度。【诊断与鉴别诊断】 讲 授 内 容旁批 凡有围生期窒息史，尤其是重度窒息史的足月儿，于生后最初12小时内出现神经系统症状。近年运用影像学技术，提高了临床诊断的准确率。本病应与先天性病毒感染、遗传代谢性疾病等引起的神经系统疾病鉴别。【实验室和其他检查】1头颅超声检查 脑室变窄或消失，提示脑水肿。脑室周围尤其多见于侧脑室外角后方，有高回声区，提示脑室周围白质软化、水肿。在局灶或广泛的脑实质缺血区域可见局部或散在的高回声区。2脑电图 可出现异常棘波，有助于临床确定脑病变严重程度， 判断预后和

4、对惊厥的鉴别。3CT检查 可有斑点状、弥漫状或普遍性密度减低，严重者灰白质差别消失，侧脑室变窄。最适检查时间为生后35天。4MRI 有助于某些超声及CT不能检测出的部位如大脑皮质矢状旁区、颅后窝、脑干、丘脑、基底结节梗死等的诊断。5血生化检测 血清磷酸肌酸激酶脑型同工酶(CPKBB)的活性显著增高是早期诊断指标之一，可帮助确定脑组织损伤程度和判断预后。 【治疗】1供氧 选择适当的供氧方法，保持血PaO2在5070 mmHg以 讲 授 内 容旁批上，PaO2在mmHg以下。熟悉治疗原则2控制惊厥 首选苯巴比妥钠，负荷量为1520 mgkg，缓慢静脉或肌内注射，若不能控制惊厥，1小时后再加10 m

5、gkg；1224小时后给维持量，35 mg/(kgd)，静滴或肌注，除止惊外还有稳定毛细血管功能和清除自由基作用。顽固性抽搐者加用安定或水合氯醛，低血钙或低血糖者按相应疾病处理。3保持和恢复脑部灌注 维持良好循环功能，使心率和血压保持在正常范围，以保证各脏器的血液灌注。血压低者应补充血容量，必要时可静滴多巴胺255g(kgmin)，也可同时加用多巴酚丁胺。维持血糖在正常高值(4.16-5.55 mmolL)，以供给神经细胞代谢所需能量。4纠正酸中毒 呼吸性酸中毒在改善通气后得到纠正。中、重度代谢性酸中毒可用碳酸氢钠治疗，但剂量不宜过大。5减轻脑水肿 避免液体过量是预防和治疗脑水肿的基础。控制液

6、体入量在6080 mL(kgd)。颅内压增高时，首选呋塞米进行利球性脱水或清蛋白提高血液胶体渗透压，严重者可20甘露醇静注，每次0.25-0.5 gkg，每46小时1次，共35 次。一般不主张应用糖皮质激素。【预后】本病预后与病情严重程度、抢救是否正确及时有关。自主呼 讲 授 内 容旁批吸出现过迟、频繁惊厥不能控制、神经症状持续1周仍未减轻或了解熟悉临床表现特点消失、脑电图异常、血清CPKBB持续增高者预后不良。幸存者常留有脑瘫、共济失调、智力障碍和癫痫等神经系统后遗症。【预防】 同新生儿窒息。第四节 新生儿颅内出血 新生儿颅内出血(intracranial hemorrhage0f the

7、newborn)是一种常见的脑损伤，多由产伤和缺氧引起，病死率较高，存活者中部分留有永久性神经系统后遗症。临床上以窒息、中枢神经系统的兴奋或抑制相继出现为特征。【病因及发病机制】1早产与缺氧2产伤3医源性【临床表现】本病症状体征与出血部位及出血量有关。症状多出现在生后23天。非特异性表现有低体温、无其他原因可解释的贫血与黄疸、频繁呼吸暂停，严重者可发生失血性休克。神经系统表现有：神志改变，如激惹、嗜睡、昏迷；呼吸不规则，增快或减慢，或暂停；颅内压力增高征，如前囟隆起，血压增高，脑性尖叫，抽搐，角弓反张；眼征，如凝视、 讲 授 内 容旁批斜视、眼球震颤等；瞳孔对光反应消失；肌张力改变，原始熟悉不

8、同部位颅内出血的表现特点反射减弱或消失。不同部位的颅内出血特点如下。1脑室周围-脑室内出血往往因缺氧引起，多见于胎龄小于32 周、体重小于1500 g的早产儿，是引起早产儿死亡的主要原因之一。大多在生后72小时内发病，常表现为不吃、体温不升、呼吸暂停、嗜睡、肌张力低下和拥抱反射消失等抑制症状，也有表现烦躁、脑性尖叫、肌震颤和凝视等。呼吸节律不齐或呼吸暂停是病情严重时最常见症状。2硬脑膜下出血多见于足月巨大儿因产伤所致。一般在出生24 小时后出现惊厥、偏瘫和斜视等神经系统症状。出血轻者可无症状，至数月后发生硬脑膜下积液，严重者可在出生后数小时内死亡。以大脑镰撕裂和小脑天幕撕裂两种类型最常见。3脑

9、实质出血多为小静脉栓塞后使毛细血管压力增高而导致破裂出血。如出血部位在脑干，则早期可发生瞳孔变化、呼吸不规则和心动过缓等，前囟张力可不高。下肢运动障碍较为多见。主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓。4蛛网膜下腔出血新生儿十分常见，尤其是早产儿，与缺氧、酸中毒、产伤有关。典型症状是生后第2天发作惊厥，间歇期情况良好。大多数预后良好，个别病例可因粘连而出现脑积水后遗 讲 授 内 容旁批症。少量出血者无症状。大量出血者，常于短期内死亡。熟悉治疗原则5小脑出血多发生在小于32周的早产儿或有产伤史的足月儿， 常合并肺透明膜病、肺出血。小脑实质出血可因压迫延髓，出现频繁呼吸暂停、心动过缓，最后因呼吸衰竭死

10、亡。【诊断】根据病史、临床表现可提供诊断线索。头颅B超检查对判断颅内出血类型、程度有重要价值，应为首选，并在生后37天进行。但蛛网膜下腔出血、后颅窝和硬膜外等部位的出血不易发现，需依靠CT或MRI确诊。脑脊液检查可见皱缩红细胞，蛋白含量明显升高，乳酸含量低。 【治疗】1支持疗法 保持患儿安静，尽可能避免搬动或刺激性操作， 注意液体平衡，维持正常的pH值、PaO2、PaCO2和血压，保持体温，保证热量供给。2止血 可选择使用新鲜冷冻血浆、维生素K、止血敏、立止血等。3止惊 可用苯巴比妥钠或地西泮。4降低颅内压 可用呋塞米每次0.51 mgkg，每日23次静注。清蛋白每次0.5 gkg，每日12次

11、静滴。地塞米松每次0.51 mkg，每日2次静注，第2天改为每次0.20.5 m/kg。 讲 授 内 容旁批对上述治疗效果不佳者可用小剂量甘露醇，每次0.250.5 gkg， 每日6-8小时1次，静注，一般用3-5次。5治疗脑积水 可选用乙酰唑胺50-100mg(kg.d)，分34次口服。对脑室或蛛网膜下腔出血可于病情稳定后，连续腰椎穿刺， 每日或隔日1次，以减少脑积水发生。已有严重脑积水者可行脑室一腹腔分流。【预后】出血量少者大多可痊愈，出血量多者预后较差。严重者可在产程中死亡，即使活产也可在出生后3禾内因呼吸衰竭而死亡。存活者常有脑性瘫痪、癫痫、智力发育不全、脑积水等后遗症。 【预防】 加强孕妇保健工作，预防早产、难产、急产。分娩过程中不应滥用催产剂及中枢抑制药，减少窒息和产伤。对早产、难产、手术产或曾有窒息的新生儿应特别注意护理，并肌注维生素K， 3天。保护脑血流自动调节功能，防止血压过低或过高，避免快速大量输液，纠正酸碱平衡，慎用高渗液体。巩固课堂知识内容与方法： 通过板书来加深学生记忆知识。 个别重点内容可通过提问的方法来进行。作业： 1、HIE的临床分度是什么？ 2、新生儿颅内出血的临床表现特点是什么？ 课后分析： 参考资料： 许积德，小儿内科学，第3版，北京，人民卫生出版社，1987 诸福棠，实用儿科学，第6版，北京，人民卫生出版社，1996