心肺复苏与心脏急救指南.docx

1、心肺复苏与心脏急救指南- 最新资料推荐 -心肺复苏与心脏急救指南1 心肺复苏与心脏急救指南 一 一. 历史概况 现代心肺复苏技术始于 60 年代初期，从 1965 年开始美国曾经有过 5 次关于CPR 的专业会议，制定了 4 个 CPR 标准，最新一个文本公布于 1992年，此部分内容主要以 U.S.A.-C.P.R.-1992 为蓝本，讲述成人 CPR。1978 年美国国会通过决议，确认急诊医学为一个独立学科，为医学生的必修课，主要内容包括 C.P.R. 和灾害救治。现代 CPR 已成为急诊医学的重要内容， 并正在从医院走向社会，目前只要迅速进行 CPR 和高级心脏救生， 30%40的院外室

2、颤可复苏成功。美国有正规的 CPR 培训计划，经脱产三个月培训可获得 CPR 执照，目前已有 4 千万人执有 CPR 执照，占美国总人口的 1/6 。中国 CPR 开展也较早，不乏成功的报道，但是根据北京心肺血管研究中心流行病学研究室赵冬等人采用 WHO-MONICA方案对 1984年 1 月 1 日1991 年 12 月 31 日期间北京地区 70 万自然人群2574 岁急性冠心病事件的监测显示：院外发生心脏停搏后接受 CPR 的比例平均为 15.6 ，而成功率仅为 0.1 。目前主要的问题是：1)如何使 CPR 标准化，特别是剔除一些经科学证明是不正确的观点与做法。1/202)如何使 CP

3、R 普及化，使 CPR 走向社会。二 二. 初级心肺复苏 Basic Life Support B.L.S. 基础生命支持 概念：有适应证，有可操作者，无抢救的任何设备。目的：迅速识别和采取措施预防循环与呼吸停止或不足，通过 CPR 从外部支持循环与呼吸停止者的血液循环和通气， 对心、脑和其他重要脏器提供氧气，成败的关键是速度，要求 4 分钟内开始 BLS。适应证：1)任何原因造成的呼吸停止。2)心脏停搏，即任何情况下的心脏停止供血，包括室颤、室速、心脏静止和电机械分离。顺序：A.B.C.A.B.C.：之前应有Call for help。A ：AirwayyBreathingCirculati

4、on气道 B：呼吸 C：循环 内容：A ：Airwayy 1.判断有无反应。2.放好体位：- 最新资料推荐 -仰卧。3.开放气道：仰头抬颏法或托颌法，应使头后仰 30 度，以利气管通畅。2B ：Breathing 1. 判断有无呼吸 2. 实施救生呼吸：口对口法、口对鼻法、口对气管法。3. 注意保持气道通畅，单人 CPR 时胸外按压与呼吸比应为 15 ：2，双人 CPR 时为 5 ：1。C：Circulation 1. 判断有无脉搏：有无心音或大动脉搏动。2.胸外按压：手法：双手手指交叉，手掌根部下压，胸骨的下 1/3 。按压：垂直下压，应将胸骨下压 3.5-5.0cm ，下压与放松时间相同。

5、频率：80100 次/ 分。3.关于胸外按压产生循环的机制：心泵学说：3/20认为按压对心脏直接产生压力。胸泵学说：UCG 技术发现心脏静止时四个瓣膜均是开着的，进而认为整个胸腔内的压力是一致升高或降低，而胸外的动静脉压差使血液流动。最新 CPR 文本中胸外按压频率的提高就是基于胸泵学说。注意事项：1. 每隔数分钟应暂停，检查脉搏和呼吸是否恢复，但中断应大于7 秒钟。2.双人 CPR 应配合协调，避免混乱，负责通气者监测脉搏和血压。3.无特殊理由尽量不要搬动病人，非搬动不可， CPR 中断不应 7秒钟。并发症：1.肋骨胸骨剥离，约占 CPR 的 50 。2.胸骨骨折。3.气胸。标准化操作是减少

6、并发症的唯一手段， 但是并不能完全避免， 任何并发症都不影响 CPR的进行。三 三 . 高级 心 脏 救 生 Advanced Cardiac life SupportA.C.L.S. 应在 8 分钟内开始 B.L.S. ：呼吸辅助设备：1.氧气，应给 100 纯氧。- 最新资料推荐 -2.给氧方式：密闭面罩：无色透明，有充气囊，有氧接口。适用于完全没有自主呼吸。开放面罩：面罩两侧有开放孔道，现在已有可调气孔面罩，氧气流量可达 68L/min 。鼻内导管：最大氧气流量为 4L/min 。3.气囊阀门装置：国际通用，淡紫色透明塑料球囊，与面罩、气管内插管同时应用。4.呼吸机：最好应用定时 定容呼

7、吸机。5.气管内插管：有条件应尽快进行，适用于通常方法无法给无知觉的病人通气病人不能保护自己的气道 需要较长时间的通气。循环辅助设备：1.床板。2.自动胸部按压机：可减轻抢救者的劳动强度，理论上使按压更加规范，但是并不提高抢救成功率。5/20（B） 33. 气控胸部按压机：效果同上，呼吸心搏联动，用于病房猝死患者的复苏等待。（B） 4. 负压胸部按压器：理论上根据胸泵学说可提高抢救成功率， 但是尚无临床研究报告，不减轻抢救者的劳动强度。（B） 5. 胸内增压法：根据胸泵学说使用腹带，提高血流量，尚未证实可提高复苏成活率。（B） 6. 主动脉内气囊反搏：主要适用于冠心病急性泵衰竭介入或手术治疗的

8、准备。如果没有再灌注措施很难增加成活率。过去主要用于外科心脏手术术后恢复。经股动脉送入大约 20cm 的气囊至主动脉根部，左室收缩期形成负压以减轻心脏作功，左室舒张期形成正压以增加冠状动脉供血。训练有素的心脏内科医生可在 20min 内完成。（B） 7. 左心辅助泵：经股动脉主动脉 股静脉下腔静脉插管， 可辅助 4L/min 的流量，正常人的血流量为 4-6L/min 。训练有素的心脏内科医生可在 20min 内完成。8.体外循环：操作较为复杂，多为外科手术使用。（B） 9. 胸内按压：- 最新资料推荐 -目前仅限于某些特殊情况使用，如胸部外伤、开胸术中、重度低温等，偶用于胸外按压及除颤无效时

9、。（B） 心脏监护与心率失常识别：1.有条件应立即进行。2.要能识别一些主要的心率失常如 VT、VF、AVB 等。3.要学会应用除颤电极板进行监护。如美国 HP 公司的除颤器。建立给药途径：给要顺序：静脉气管心内。1.静脉有条件应该常规建立中心静脉：颈内静脉：距离心脏 20cm，静脉较直，并发症相对较少， 主要是误穿股动脉。锁骨下静脉：距离心脏 10cm，容易固定，并发症相对较多，主要是误穿股动脉及气胸。股静脉：成功率最高，并发症最低，体位要求不高。缺点是要插管 30cm。但是可用多毛管一管多用。2.外周静脉：7/20最好的外周静脉是肘前静脉， 抢救时可用弹丸式推入， 不可用腕、手、踝静脉。3

10、.气管内给药：1985 年版本很推崇， 1992 年版本已降温。优点：肺表面积大，药物吸收快，作用时间长。缺点：给药品种少，给药量亦有限。方法：应用一根比气管插管稍长的导管，药物稀释至 5-10ml ，推入。药物：肾上腺素，阿托品，利多卡因。4.心脏内给药：只有上述静脉、气管途径均不具备时才考虑使用。缺点是可造成冠状动脉破裂、心包填塞、气胸等并发症，且需要暂停按压和通气。5.给药泵：静脉输液泵：单位时间内给入定量的液体， 并非匀速，主要适用于外科手术后。药物注射泵：德国 BRAUN泵，精确度为 0.1-99ml/h ；日本 JMS 泵，可用各种注射器。- 最新资料推荐 -四 四. 心肺复苏与心

11、脏急救药物应用指南 1. 肾上腺素：是在无复苏的情况下唯一可用的药物。适用于心脏停搏， CPR 时也可作为第二线升压药，尚可使室颤的细颤变为粗颤。可同时兴奋 、 受体，可提高主动脉内平均压，保证重要器官血液供应。用量一直存在争议：常用量为 0.5-1.0mg ，稀释为 5-10ml ，静脉弹丸式注射， 5 分钟一次，可重复使用。有文献建议大剂量， 5-10mg，但尚未证实其安全性。42.异丙肾上腺素：受体兴奋剂，可兴奋 1 、2 受体，对 受体无作用。目前唯一的指征是：心动过缓影响血液动力学，患者有脉搏，阿托品无效。不宜用于心脏停搏，在冠心病患者可加重心肌缺血和心律失常。用量：210vg/mi

12、n 。3.去甲肾上腺素：仅适用于外周血管阻力低的低血压患者， 已不作为第一线的升压药。4.多巴胺：9/20不同剂量有不同的作用， 最好应有血液动力学监测， 应用掌握滴入速度是关键，一般不主张静脉推注， 高浓度时可引起冠状动脉痉挛。1 2(4)vg/min/kg 为多巴胺受体作用，可扩张肾血管及肠系膜血管。2(4) 10vg/min/kg 为 受体作用，可使心排血量上升， 肺毛压不变。10vg/min/kg 为 受体作用，可使血管收缩，血压上升。5.多巴酚丁胺：（B） 为 受体兴奋剂，有正性肌力作用，用于心力衰竭。2.5 10vg/min/kg 。理论上比多巴胺好，但我们实际应用中体会并不比多巴

13、胺更好。6.利多卡因：传统的指征为 (1985 年版本 ) ：1) 频发室早 (6 次/min) 。2)RonT 。3多形室早。4)连发室早。5)AMI 预防心律失常。6)改善电治疗的效果。目前在 CPR 时只有二条：1)血液动力学条件容许的室速。2)电除颤无效的室颤。- 最新资料推荐 -此外尚可用于：1)AMI 时的室性心律失常。2)洋地黄中毒引起的室性心律失常。其药理特点为：1)在酸性条件下更易发挥作用，故适用于 AMI。2)T/2 短，文献报道最长 T/2 为 17 分钟。3)可引起呼吸抑制和惊厥。应用方法：50mgIV ，5 分钟无效可 100mgIV，5 分钟无效可 50-100mg

14、IV ；负荷量为 250mg。此后以 4mg/min 静脉点滴维持，并逐渐减至 1mg/min 。首次使用以 1mg/min 静脉点滴达不到治疗浓度。7.普鲁卡因酰胺：（B） 用于室速利多卡因治疗无效时。目前国内可能已经不生产，但是在国外仍然应用于临床。8.溴苄胺：（B） 用于电除颤及利多卡因无效的室颤，利多卡因治疗复发的室颤，利多卡因与普鲁卡因酰胺无效的室速。目前国内没有生产，亦未引进。9.阿托品：适用于窦性心动过缓伴血压下降、 伴外周灌注不良、伴频发室早；11/20房室传导阻滞；有试用于心脏静止的报道。10.三联针：旧三联：肾上腺素 1mg、去甲肾上腺素 1mg、异丙肾上腺素 1mg。新三

15、联：肾上腺素 1mg、阿托品 1mg、利多卡因 100mg. 既无理论根据，亦无临床实践证实其可提高 CPR 的成功率。11.吗啡：适用于：1)急性肺水肿。2)AMI 。3)硝酸甘油不能缓解的心绞痛。作用机理：1)扩张容量血管，减轻心脏前负荷，减轻左室壁张力，减轻心肌耗氧。这是吗啡用于缺血性心脏病的主要机理。2)镇静，通过中枢镇静作用减轻交感神经的兴奋性， 降低心肌耗氧量。3)镇痛，是相对次要的作用。5用法：35mgIV/5min，负荷量可达 20mg，以血压不低为原则。12.硝酸甘油：- 最新资料推荐 -为容量血管扩张剂， 一般对血压影响不大， 但是开始应用必须监测血压。冠心病右心室梗塞应用

16、应极为慎重。既往是禁用于心肌梗塞的。口含适应症为缓解心绞痛， 0.6-1.2mg/5min ，可使血药浓度在 3min 内达 600 1200mg。以血压不低为原则。静脉点滴适应症为减轻心力衰竭和预防不稳定性心绞痛， 用法从10vg/min 开始，可用至 50200vg/min 。13.硝普钠：用于高血压危象和急性左心衰竭。有人认为冠心病患者用硝酸甘油较硝普钠为好， 主要是硝普钠对后负荷有影响，可降低冠状动脉的灌注。用法：12.5-25vg/min 开始，最 大剂量可达 400-800vg/min ，曾有100vg/min3 个月而肾功能正常。必须监测血压。IV 时药物配置是关键。是否避光有争

17、议。14.洋地黄：急救中只适用于房颤、房扑、室上性心动过速心室率过快者。13/20CPR 后的 CHF 宜用非洋地黄类强心药。在心肌梗塞患者常无助于心力衰竭而可能增加心肌耗氧量、降低室颤阈、易引起心脏破裂， 故尤其在 24 小时内应慎重应用，必须权衡利弊。15.氨利侬：（B） 同时具有正性肌力作用和血管扩张作用。用于 CHF。可 0.75mg/kgIV ，以后以 5-10vg/kg/minIVgtt ，应注意血压变化。16.利尿剂：适用于 ACLS 时的急性肺水肿和脑水肿。用于急性肺水肿时其第一作用是血管扩张作用，而后才是利尿作用。速尿静脉注射 2 5 分钟即可起效， 0.5-1.5 小时可发

18、挥最大作用，持续 4-6 小时。17.NaHCO3 ：U.S.A.-C.P.R.-1986 版本已不主张首先使用该药。只有在除颤、按压、通气、插管、肾上腺素及抗心率失常药均无效时才考虑应用 (2 次 3 的除颤后 ) 。原有酸中毒者应早用， 并以血气分析指导应用， 5%NaHCO3补入量BEKG20%8410001005。18.钙剂：U.S.A.-C.P.R.-1986 版本已删除。- 最新资料推荐 -未能证明对心脏停搏有益。只适用于高血钾、低血钙、钙拮抗剂中毒。19.维拉帕米：适用于病情稳定的室上性心动过速，首剂 5mgIV ，5-30 分钟后可再给 5 10mg。低血压、 CHF、窦房结功

19、能障碍、 AVB 及已用 受体阻滞剂的患者慎用或禁用。20.胺碘酮：适用于严重的、反复发作的、利多卡因无效的室速，其中止效果不如利多卡因及心律平，但常常可以有效地控制发作。用法：35mg/kgIV、1.5 3mg/kgIV，1.5 2mg/minIVgtt/12 24h、10003100mg/24h36d，8001200mg/dpo36d。最大负荷量可达 30g/w 。但不能长期大量应用，应尽快减量，并在一个月内减至维持量。QTc 不宜 0.50 。其静脉与口服给药电生理效应不同：IV 时心房心室不应期抑制，结、传导及复极影响较小； PO 时则结、传导及复极影响明显；负性肌力作用很小。五 五.

20、 心肺复苏与心脏急救中的电治疗 6 电治疗：包括电除颤、电转复、电起搏。15/201.电除颤：狭义的电除颤指转复无血液动力学效应的室颤。尽早进行是能否存活的重要因素。除颤能量：室颤可从 200J 开始，若不成功应该加量而不要重复相同的剂量，直至 360J 。共除颤 3 次。一般认为 200J 以下的电量除颤效果与体重有关。应该注意减少经胸阻抗：主要是电极板与皮肤接触的好坏， 应该应用导电糊，除颤时施加 510kg 的压力以减少阻抗。除颤方式为非同步。除颤无效时可试用肾上腺素、利多卡因、溴苄暗后再次除颤。2.电转复：室性心动过速及快速心房纤颤。可从 50J 开始，尽量采用同步电转复，应注意放电等

21、待。如是清醒患者则应进行安定麻醉，同时注意氧气的使用。3.起搏治疗 适应症：心脏兴奋和传导功能有障碍，但心肌功能尚好者，心脏静止多无效，也不主张使用，若要使用必须用 BLS 将肾上腺素来增加灌注。方法：1)非创伤性胸外临时起搏：- 最新资料推荐 -起搏电压为 40 160V，一般认为 36V 以上的电压对人即有生命危险。因病人清醒后很难耐受而临床价值不大。2)胸部皮下穿刺电极对。我院曾请阜外医院来院使用。3)经胸穿刺可用套管针、针灸针组成心脏内与皮下电极对。属于中国式的土办法。在美国即使复苏成功也可能要受到起诉。4)经食道或气管起搏：主要是应用食道电极起搏，心房起搏比较容易，心室起搏较难，存在

22、 AVB 的患者难以发挥作用，目前国外有人研制食道气囊起搏电极。起搏电压为 15 40V。5)心内临时起搏：经皮静脉穿刺，将起搏导管送入右心室心尖部，起搏电流为1 5mA.。目前我院已经能够开展此项工作。六 六. 复苏后处理与特殊情况的复苏 复苏后处理：1.复苏后最佳效果：患者清醒，有反应，有自主心搏，有自主呼吸。应该持续吸氧、输液及维持抗心率失常药物，持续心电、血压及17/20血压动力学监测，同时应该积极进行针对病因治疗。2. 患 者遗 有一 个或多个器 官 衰竭 (Multiple System OrganFailure MOSF) ：可能神志不清，无自主呼吸，血液动力学不稳定。应该送入 ICUorCCU 进行监护，查明每个器官的基本功能状态，进行针对性的治疗。特别注意肾功能和酸碱平衡。3.特殊处理：心脏：心电图及血液动力学监测；呼吸：X片及血气分析；肾脏：监测出入量，了解氮质血症的原因，注意肾脏毒性的药物，必要时及早进行血液透析， 或持续动静脉血液滤过 (CAVH)；中枢神经系统：注意降低颅压，保持体温，控制惊厥发作。特殊情况的复苏：1.溺水：尽早进行 CPR，有明确气道异物时可做腹部猛击，否则不应浪费时间来试图移出呼吸道的水。72.创伤：如有心脏停搏则存活率差， BLS 时不要随意搬动，保护颈椎，有胸部贯通伤的应开胸按压。3.电击：- 最新资料推荐 -CPR 指征