心肺复苏与心脏急救指南.docx
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心肺复苏与心脏急救指南
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心肺复苏与心脏急救指南
1心肺复苏与心脏急救指南一一.历史概况现代心肺复
苏技术始于60年代初期，从1965年开始美国曾经有过5次关于
CPR的专业会议，制定了4个CPR标准，最新一个文本公布于1992
年，此部分内容主要以U.S.A.-C.P.R.-1992为蓝本，讲述成人CPR。
1978年美国国会通过决议，确认急诊医学为一个独立学科，为医学生的必修课，主要内容包括C.P.R.和灾害救治。
现代CPR已成为急诊医学的重要内容，并正在从医院走向社会，目前只要迅速进行CPR和高级心脏救生，30%~40％的院外室颤可复苏成功。
美国有正规的CPR培训计划，经脱产三个月培训可获得CPR执照，目前已有4千万人执有CPR执照，占美国总人口的1/6。
中国CPR开展也较早，不乏成功的报道，但是根据北京心肺血
管研究中心流行病学研究室赵冬等人采用WHO-MONICA方案对1984
年1月1日~1991年12月31日期间北京地区70万自然人群
25~74岁急性冠心病事件的监测显示：
院外发生心脏停搏后接受CPR的比例平均为15.6％，而成功率
仅为0.1％。
目前主要的问题是：
1）如何使CPR标准化，特别是剔除一些经科学证明是不正确的观点与做法。
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2）如何使CPR普及化，使CPR走向社会。
二二.初级心肺复苏BasicLifeSupportB.L.S.基础
生命支持概念：
有适应证，有可操作者，无抢救的任何设备。
目的：
迅速识别和采取措施预防循环与呼吸停止或不足，通过CPR从
外部支持循环与呼吸停止者的血液循环和通气，对心、脑和其他重要
脏器提供氧气，成败的关键是速度，要求4分钟内开始BLS。
适应证：
1）任何原因造成的呼吸停止。
2）心脏停搏，即任何情况下的心脏停止供血，包括室颤、室速、心脏静止和电机械分离。
顺序：
A.B.C.
A.B.C.
：
之前应有
Callforhelp
。
A：
Airwayy
Breathing
Circulation
气道B：
呼吸C：
循环内容：
A：
Airwayy1.
判断有无反应。
2.放好体位：
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仰卧。
3.开放气道：
仰头抬颏法或托颌法，应使头后仰30度，以利气管通畅。
2B：
Breathing1.判断有无呼吸2.实施救生呼吸：
口对口法、口对鼻法、口对气管法。
3.注意保持气道通畅，单人CPR时胸外按压与呼吸比应为15：
2，双人CPR时为5：
1。
C：
Circulation1.判断有无脉搏：
有无心音或大动脉搏动。
2.胸外按压：
手法：
双手手指交叉，手掌根部下压，胸骨的下1/3。
按压：
垂直下压，应将胸骨下压3.5-5.0cm，下压与放松时间相同。
频率：
80－100次/分。
3.关于胸外按压产生循环的机制：
心泵学说：
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认为按压对心脏直接产生压力。
胸泵学说：
UCG技术发现心脏静止时四个瓣膜均是开着的，进而认为整个胸
腔内的压力是一致升高或降低，而胸外的动静脉压差使血液流动。
最新CPR文本中胸外按压频率的提高就是基于胸泵学说。
注意事项：
1.每隔数分钟应暂停，检查脉搏和呼吸是否恢复，但中断应大于7秒钟。
2.双人CPR应配合协调，避免混乱，负责通气者监测脉搏和血
压。
3.无特殊理由尽量不要搬动病人，非搬动不可，CPR中断不应7
秒钟。
并发症：
1.肋骨胸骨剥离，约占CPR的50％。
2.胸骨骨折。
3.气胸。
标准化操作是减少并发症的唯一手段，但是并不能完全避免，任
何并发症都不影响CPR的进行。
三三.高级心脏救生AdvancedCardiaclifeSupport
A.C.L.S.应在8分钟内开始B.L.S.：
呼吸辅助设备：
1.氧气，应给100％纯氧。
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2.给氧方式：
密闭面罩：
无色透明，有充气囊，有氧接口。
适用于完全没有自主呼吸。
开放面罩：
面罩两侧有开放孔道，现在已有可调气孔面罩，氧气流量可达6
－8L/min。
鼻内导管：
最大氧气流量为4L/min。
3.气囊阀门装置：
国际通用，淡紫色透明塑料球囊，与面罩、气管内插管同时应用。
4.呼吸机：
最好应用定时定容呼吸机。
5.气管内插管：
有条件应尽快进行，适用于通常方法无法给无知觉的病人通气
病人不能保护自己的气道需要较长时间的通气。
循环辅助设备：
1.床板。
2.自动胸部按压机：
可减轻抢救者的劳动强度，理论上使按压更加规范，但是并不提
高抢救成功率。
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（B）33.气控胸部按压机：
效果同上，呼吸心搏联动，用于病房猝死患者的复苏等待。
（B）4.负压胸部按压器：
理论上根据胸泵学说可提高抢救成功率，但是尚无临床研究报告，不减轻抢救者的劳动强度。
（B）5.胸内增压法：
根据胸泵学说使用腹带，提高血流量，尚未证实可提高复苏成活率。
（B）6.主动脉内气囊反搏：
主要适用于冠心病急性泵衰竭介入或手术治疗的准备。
如果没有再灌注措施很难增加成活率。
过去主要用于外科心脏手术术后恢复。
经股动脉送入大约20cm的气囊至主动脉根部，左室收缩期形成负压以减轻心脏作功，左室舒张期形成正压以增加冠状动脉供血。
训练有素的心脏内科医生可在20min内完成。
（B）7.左心辅助泵：
经股动脉－主动脉股静脉－下腔静脉插管，可辅助4L/min的流量，正常人的血流量为4-6L/min。
训练有素的心脏内科医生可在20min内完成。
8.体外循环：
操作较为复杂，多为外科手术使用。
（B）9.胸内按压：
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目前仅限于某些特殊情况使用，如胸部外伤、开胸术中、重度低
温等，偶用于胸外按压及除颤无效时。
（B）心脏监护与心率失常识别：
1.有条件应立即进行。
2.要能识别一些主要的心率失常如VT、VF、AVB等。
3.要学会应用除颤电极板进行监护。
如美国HP公司的除颤器。
建立给药途径：
给要顺序：
静脉－气管－心内。
1.静脉有条件应该常规建立中心静脉：
颈内静脉：
距离心脏20cm，静脉较直，并发症相对较少，主要是误穿股动脉。
锁骨下静脉：
距离心脏10cm，容易固定，并发症相对较多，主要是误穿股动脉及气胸。
股静脉：
成功率最高，并发症最低，体位要求不高。
缺点是要插管30cm。
但是可用多毛管一管多用。
2.外周静脉：
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最好的外周静脉是肘前静脉，抢救时可用弹丸式推入，不可用腕、
手、踝静脉。
3.气管内给药：
1985年版本很推崇，1992年版本已降温。
优点：
肺表面积大，药物吸收快，作用时间长。
缺点：
给药品种少，给药量亦有限。
方法：
应用一根比气管插管稍长的导管，药物稀释至5-10ml，推入。
药物：
肾上腺素，阿托品，利多卡因。
4.心脏内给药：
只有上述静脉、气管途径均不具备时才考虑使用。
缺点是可造成冠状动脉破裂、心包填塞、气胸等并发症，且需要
暂停按压和通气。
5.给药泵：
静脉输液泵：
单位时间内给入定量的液体，并非匀速，主要适用于外科手术后。
药物注射泵：
德国BRAUN泵，精确度为0.1-99ml/h；日本JMS泵，可用各种
注射器。
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四四.心肺复苏与心脏急救药物应用指南1.肾上腺素：
是在无复苏的情况下唯一可用的药物。
适用于心脏停搏，CPR时也可作为第二线升压药，尚可使室颤的
细颤变为粗颤。
可同时兴奋、受体，可提高主动脉内平均压，保证重要器官血
液供应。
用量一直存在争议：
常用量为0.5-1.0mg，稀释为5-10ml，静脉弹丸式注射，5分钟
一次，可重复使用。
有文献建议大剂量，5-10mg，但尚未证实其安全性。
42.异丙肾上腺素：
－受体兴奋剂，可兴奋1、2受体，对受体无作用。
目前唯一的指征是：
心动过缓影响血液动力学，患者有脉搏，阿托品无效。
不宜用于心脏停搏，在冠心病患者可加重心肌缺血和心律失常。
用量：
2－10vg/min。
3.去甲肾上腺素：
仅适用于外周血管阻力低的低血压患者，已不作为第一线的升压
药。
4.多巴胺：
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不同剂量有不同的作用，最好应有血液动力学监测，应用掌握滴入速度是关键，一般不主张静脉推注，高浓度时可引起冠状动脉痉挛。
1－2（4）vg/min/kg为多巴胺受体作用，可扩张肾血管及肠系膜血管。
2（4）－10vg/min/kg为受体作用，可使心排血量上升，肺毛压
不变。
10vg/min/kg为受体作用，可使血管收缩，血压上升。
5.多巴酚丁胺：
（B）为－受体兴奋剂，有正性肌力作用，用于心力衰竭。
2.5－10vg/min/kg。
理论上比多巴胺好，但我们实际应用中体会并不比多巴胺更好。
6.利多卡因：
传统的指征为（1985年版本）：
1）频发室早（6次/min）。
2）RonT。
3多形室早。
4）连发室早。
5）AMI预防心律失常。
6）改善电治疗的效果。
目前在CPR时只有二条：
1）血液动力学条件容许的室速。
2）电除颤无效的室颤。
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此外尚可用于：
1）AMI时的室性心律失常。
2）洋地黄中毒引起的室性心律失常。
其药理特点为：
1）在酸性条件下更易发挥作用，故适用于AMI。
2）T/2短，文献报道最长T/2为17分钟。
3）可引起呼吸抑制和惊厥。
应用方法：
50mgIV，5分钟无效可100mgIV，5分钟无效可50-100mgIV；负
荷量为250mg。
此后以4mg/min静脉点滴维持，并逐渐减至1mg/min。
首次使用以1mg/min静脉点滴达不到治疗浓度。
7.普鲁卡因酰胺：
（B）用于室速利多卡因治疗无效时。
目前国内可能已经不生产，但是在国外仍然应用于临床。
8.溴苄胺：
（B）用于电除颤及利多卡因无效的室颤，利多卡因治疗复发的
室颤，利多卡因与普鲁卡因酰胺无效的室速。
目前国内没有生产，亦未引进。
9.阿托品：
适用于窦性心动过缓伴血压下降、伴外周灌注不良、伴频发室早；
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房室传导阻滞；有试用于心脏静止的报道。
10.三联针：
旧三联：
肾上腺素1mg、去甲肾上腺素1mg、异丙肾上腺素1mg。
新三联：
肾上腺素1mg、阿托品1mg、利多卡因100mg.既无理论根据，
亦无临床实践证实其可提高CPR的成功率。
11.吗啡：
适用于：
1）急性肺水肿。
2）AMI。
3）硝酸甘油不能缓解的心绞痛。
作用机理：
1）扩张容量血管，减轻心脏前负荷，减轻左室壁张力，减轻心肌
耗氧。
这是吗啡用于缺血性心脏病的主要机理。
2）镇静，通过中枢镇静作用减轻交感神经的兴奋性，降低心肌耗
氧量。
3）镇痛，是相对次要的作用。
5用法：
3－5mgIV/5min，负荷量可达20mg，以血压不低为原则。
12.硝酸甘油：
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为容量血管扩张剂，一般对血压影响不大，但是开始应用必须监测血压。
冠心病右心室梗塞应用应极为慎重。
既往是禁用于心肌梗塞的。
口含适应症为缓解心绞痛，0.6-1.2mg/5min，可使血药浓度在3min内达600－1200mg。
以血压不低为原则。
静脉点滴适应症为减轻心力衰竭和预防不稳定性心绞痛，用法从
10vg/min开始，可用至50－200vg/min。
13.硝普钠：
用于高血压危象和急性左心衰竭。
有人认为冠心病患者用硝酸甘油较硝普钠为好，主要是硝普钠对
后负荷有影响，可降低冠状动脉的灌注。
用法：
12.5-25vg/min开始，最大剂量可达400-800vg/min，曾有
100vg/min3个月而肾功能正常。
必须监测血压。
IV时药物配置是关键。
是否避光有争议。
14.洋地黄：
急救中只适用于房颤、房扑、室上性心动过速心室率过快者。
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CPR后的CHF宜用非洋地黄类强心药。
在心肌梗塞患者常无助于心力衰竭而可能增加心肌耗氧量、降低
室颤阈、易引起心脏破裂，故尤其在24小时内应慎重应用，必须权
衡利弊。
15.氨利侬：
（B）同时具有正性肌力作用和血管扩张作用。
用于CHF。
可0.75mg/kgIV，以后以5-10vg/kg/minIVgtt，应注意血压变化。
16.利尿剂：
适用于ACLS时的急性肺水肿和脑水肿。
用于急性肺水肿时其第一作用是血管扩张作用，而后才是利尿作
用。
速尿静脉注射2－5分钟即可起效，0.5-1.5小时可发挥最大作
用，持续4-6小时。
17.NaHCO3：
U.S.A.-C.P.R.-1986版本已不主张首先使用该药。
只有在除颤、按压、通气、插管、肾上腺素及抗心率失常药均无
效时才考虑应用（2次3的除颤后）。
原有酸中毒者应早用，并以血气分析指导应用，5%NaHCO3补入量
＝BEKG20%8410001005。
18.钙剂：
U.S.A.-C.P.R.-1986版本已删除。
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未能证明对心脏停搏有益。
只适用于高血钾、低血钙、钙拮抗剂中毒。
19.维拉帕米：
适用于病情稳定的室上性心动过速，首剂5mgIV，5-30分钟后
可再给5－10mg。
低血压、CHF、窦房结功能障碍、AVB及已用－受体阻滞剂的患
者慎用或禁用。
20.胺碘酮：
适用于严重的、反复发作的、利多卡因无效的室速，其中止效果
不如利多卡因及心律平，但常常可以有效地控制发作。
用法：
3－5mg/kgIV、1.5－3mg/kgIV，1.5－2mg/minIVgtt/12－24h、1000
－3100mg/24h3－6d，800－1200mg/dpo3－6d。
最大负荷量可达30g/w。
但不能长期大量应用，应尽快减量，并在一个月内减至维持量。
QTc不宜0.50。
其静脉与口服给药电生理效应不同：
IV时心房心室不应期抑制，结、传导及复极影响较小；PO时则
结、传导及复极影响明显；负性肌力作用很小。
五五.心肺复苏与心脏急救中的电治疗6电治疗：
包括电除颤、电转复、电起搏。
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1.电除颤：
狭义的电除颤指转复无血液动力学效应的室颤。
尽早进行是能否存活的重要因素。
除颤能量：
室颤可从200J开始，若不成功应该加量而不要重复相同的剂量，
直至360J。
共除颤3次。
一般认为200J以下的电量除颤效果与体重有关。
应该注意减少经胸阻抗：
主要是电极板与皮肤接触的好坏，应该应用导电糊，除颤时施加5
－10kg的压力以减少阻抗。
除颤方式为非同步。
除颤无效时可试用肾上腺素、利多卡因、溴苄暗后再次除颤。
2.电转复：
室性心动过速及快速心房纤颤。
可从50J开始，尽量采用同步电转复，应注意放电等待。
如是清醒患者则应进行安定麻醉，同时注意氧气的使用。
3.起搏治疗适应症：
心脏兴奋和传导功能有障碍，但心肌功能尚好者，心脏静止多无
效，也不主张使用，若要使用必须用BLS将肾上腺素来增加灌注。
方法：
1）非创伤性胸外临时起搏：
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起搏电压为40－160V，一般认为36V以上的电压对人即有生命
危险。
因病人清醒后很难耐受而临床价值不大。
2）胸部皮下穿刺电极对。
我院曾请阜外医院来院使用。
3）经胸穿刺可用套管针、针灸针组成心脏内与皮下电极对。
属于中国式的土办法。
在美国即使复苏成功也可能要受到起诉。
4）经食道或气管起搏：
主要是应用食道电极起搏，心房起搏比较容易，心室起搏较难，
存在AVB的患者难以发挥作用，目前国外有人研制食道气囊起搏电
极。
起搏电压为15－40V。
5）心内临时起搏：
经皮静脉穿刺，将起搏导管送入右心室心尖部，起搏电流为1－
5mA.。
目前我院已经能够开展此项工作。
六六.复苏后处理与特殊情况的复苏复苏后处理：
1.复苏后最佳效果：
患者清醒，有反应，有自主心搏，有自主呼吸。
应该持续吸氧、输液及维持抗心率失常药物，持续心电、血压及
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血压动力学监测，同时应该积极进行针对病因治疗。
2.患者遗有一个或多个器官衰竭（MultipleSystemOrgan
FailureMOSF）：
可能神志不清，无自主呼吸，血液动力学不稳定。
应该送入ICUorCCU进行监护，查明每个器官的基本功能状态，
进行针对性的治疗。
特别注意肾功能和酸碱平衡。
3.特殊处理：
心脏：
心电图及血液动力学监测；呼吸：
X片及血气分析；肾脏：
监测出入量，了解氮质血症的原因，注意肾脏毒性的药物，必要
时及早进行血液透析，或持续动静脉血液滤过（CAVH）；中枢神经系统：
注意降低颅压，保持体温，控制惊厥发作。
特殊情况的复苏：
1.溺水：
尽早进行CPR，有明确气道异物时可做腹部猛击，否则不应浪费
时间来试图移出呼吸道的水。
72.创伤：
如有心脏停搏则存活率差，BLS时不要随意搬动，保护颈椎，有
胸部贯通伤的应开胸按压。
3.电击：
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