易制毒申请书.docx

1、易制毒申请书附件1申请编号:申请日期:受理编号:受理日期:非药品类易制毒化学品生产、经营申请书申请事项：第一类匚 第二类匚 第三类匚 生产匚 经营匚许可匚备案匚许可证变更口申请单位 沾化渤海胜利盐化工有限公司经办人 宋林瀚 联系电话 158* 传 真 填写日期 国家安全生产监督管理总局制样填写说明表 1 申请单位基本情况表表 2 生产许可（备案）申请表表 3 经营许可（备案）申请表表 4 变更申请表表 5 审查意见表表 6 提交材料清单表 7 生产单位生产条件情况表表 8 经营单位经营条件情况表表 9 生产单位主要设备情况表表 10 易制毒化学品仓储设施情况表表 11 污染物处理设施情况表表

2、12 易制毒化学品管理制度情况表注：表1表6为基本表，表7表12为可调表。填 写 说 明一、 本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书 的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。二、 本申请书使用说明：（一） 表1表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表 7表12 为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。（二） 生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“V”并使用表 1、表2、表6、表7

3、、表9、表10、表11、表12进行填报；生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“生产”和“备案”的方框中打“V”并使用表 1、 表2、表&表12进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时， 在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“V”并使用表 1、表3、表6、表&表 10、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“V”并使用表 1、表 3、表 6 、表 12 进行填报；生产、经营单位变更第一类

4、非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“V”并使 用表 1 、表 4、表 6 进行填报；三、本申请书表格的填写方法： 本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。（一） 表 1 、申请单位基本情况表 申请单位是指申请生产、经营非药品类易制毒化学品的单位。1.“名称”栏，填写工商登记名称； “地址”栏，填写工商登记地址。2.“原许可证编号”栏，由第一类非药品类易制毒化学品生产、经营单位进行非 药品类易制毒化学品生产、经营许可证变更时填写。3.“法定代表人或主要负责人”栏，如果申请单位是法人单位，填写

5、法定代表人 姓名；如果申请单位是非法人单位填写最高职位管理人的姓名。4.“企业类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局关于划分企业登 记注册类型的规定（国统字1998200 号）的规定，填写企业登记注册类型。5“成立日期”栏，填写生产或经营单位批准成立的日期。 6“经营场所”和“储存设施”栏，仅限非药品类易制毒化学品经营单位填写， 其中的“地址”栏按所在地的实际地址填写。（二） 表 2、生产许可（备案）申请表1.“产品名称”栏，应填写该产品符合非药品类易制毒化学品分类和品种目录的名称2.“产量”栏填写申请许可品种的产量或填写要求备案品种的产量。3.“主要流向”栏，填写产品的主要销售流向、

6、用途。申请单位依据实际情况， 主要销售流向可以填写本市（地） 、本省（市）；属于销往外省（市）的，应填写具体 省（市）或地区名称；属于出口的，应填写出口的国别或地区；用途可以填写自用、 购买方生产某类产品、转销等。4.“现有生产能力”栏，填写生产装置现有的设计生产能力。（三）表 3 、经营许可（备案）申请表1.“品名”栏，应填写该易制毒化学品符合非药品类易制毒化学品的分类和品 种目录的名称。2.“销售量”栏，填写申请许可品种的销售数量或要求备案品种的销售数量。3.“主要流向”栏，填写该易制毒化学品的主要销售流向、用途。主要销售流向 的填写同上述表 2；用途可以填写购买方生产某类产品、转销等。4

7、.“经营方式”栏填写申请许可或备案的经营方式，如批发、零售或分销网点的 说明。（四）表 4、变更申请表 填写变更前后法定代表人或主要负责人姓名，变更前后单位名称，变更前后许可 或备案的易制毒化学品名称及数量。备案单位重新办理备案手续时，也需填写该表相应内容。（五）表 5、审查意见表1.“审查意见”栏，可填写分级审查各级的意见，并署本级公章或负责人签字。2. “证书颁发部门意见”栏，填写是否给予颁发许可证或备案证明的决定，并由 主要负责人或其授权人签字后，填写日期，并加盖公章。（六）表 6、提交材料清单填写申请许可或备案时提交材料的名称和序号。（七）表 7、生产单位生产条件情况表由生产单位根据

8、易制毒化学品管理条例 对本单位生产条件进行概述， 其中“提 交材料编号”栏，填写表 6 中提交材料的序号。其中“ 3.环境突发事件应急预案结构 情况”，是指对该预案包括的主要内容方面进行概述，如是否有指挥、执行机构设置 与职责，预防措施，应急响应和应急保障措施，后期处置程序等内容。（八）表 8、经营单位经营条件情况表由经营单位根据 易制毒化学品管理条例 对本单位经营条件进行概述， 其中“提 交材料编号”栏，填写表 6 中提交材料的序号。（九）表 9、生产单位主要设备情况表 1.本表主要填写反应器、换热器、塔器、分离器、重要储罐、重要机泵及其它独 特设备等；压力容器类别的填写以I、U、川 表示，

9、非压力容器不填写；选购的定 型通用设备可只填写制造单位名称及有无符合的资质栏， 非标设备须同时填写设计单 位名称及有无符合的资质，自制设备应注明“自制”并说明与国家有关规定的符合情 况。2.“属于淘汰设备的情况”栏，填写列入国家淘汰落后生产能力、工艺和产品 的目录等有关规定中的设备的情况，包括设备名称、数量、已用年限等。（十）表 10、易制毒化学品仓储设施情况表填写生产、经营单位的易制毒化学品仓储设施有关的情况。（十一）表 11、污染物处理设施情况表填写易制毒化学品生产过程中产生的污染物的处理设施情况。（十二）表 12、易制毒化学品管理制度情况表填写本单位各易制毒化学品管理制度的要点，如名称、

10、目录等。表1、申请单位基本情况表申 请 单 位 基 本 情 况名称沾化渤海胜利盐化工有限公司地址沾化县滨海镇西15公里邮政编码256812电子邮箱bohaishe n原许可证（备案证明）编法定代表人或主要负责人伦绍伟企业类型有限责任公司成立日期2005 . 5. 25从业人员人数32技术/销售、管理人员人打鮎-9上年固定资产净值（万元）302上年销售收入（万元）1071仅经营 单经营场所地址产权储存设施地址产权储存能力（吨）申 请 单 位 意 见本单位在申请书中所填内容是真实的，并对此及其后果负责。许可口表2、生产备案申请表序号产品名称产量（吨/年）主要流向备注现有生产能 力（吨/年）上年度产

11、量（吨）1盐酸1000自用生产溴素注：第一类非药品类易制毒化学品生产单位，在标识“许可”的方框中打“V” ；第二、三类非药品类易制毒化学品生产单位,在标识“备案”的方框中打“V”表3、经营备可申请表序号品名销售量 （吨 / 年）备案主要流向备注上年度销售量（吨）经营方式注：第一类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“许可”的方框中打“V” ；第二、三类非药品类易制毒化学品经营单位,在标识“备案”的方框中打“V”。表4、变更申请表内容事项变更前变更后备注法定代表人或主要负责人单位名称地 址许可范围变更序 号变更前变更后备注品名数量（吨/年）主要流向品名数量（吨/年）主要流向12表5、审查意见表审

12、查意见证 书 颁 发 部 门表6、提交材料清单序号提交材料名称备注1工商营业执照副本2沾化渤海胜利盐化工有限公司 易制毒化学品管理制度3产品包装说明和使用说明书4安全牛产许可证表7、生产单位生产条件情况表序号生产条件要素内容提交材 料编号1工商营业执照编号及主要生产范围2危险化学品安全生产许可证编号及危险化学品登记证编号3环境突发事件应急预案结构情况4易制毒化学品主要生产工艺、设备及流程方框图5单位生产组织结构图，主要生 产、技术岗位名称、数量，各 级、各部门安全生产责任制， 岗位安全生产操作管理制度等 情况6法定代表人或主要负责人和技术、管理人员具有安全生产有关知识考核情况7法定代表人或主要

13、负责人和技术、管理人员具有易制毒化学品有关知识考核情况8法定代表人或主要负责人和技 术、管理人员无毒品犯罪记录 的说明以及出具证明材料的单 位名称9符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况注：已取得危险化学品生产企业安全生产许可证的单位，免填第 1、5、6项内容表&经营单位经营条件情况表序号经营条件要素内容提交材 料编号1工商营业执照编号及主要经营范围2危险化学品经营许可证编号3经营场所面积，是否固定；经营场所属于租赁的，是否有书面租赁合同4销售方式（直销、代销，批 发、零售）情况；若存在分 销机构，说明其机构设置和 管理情况，以及代理商的资 质和分布情况5法定代表人或主要负责人和销售、

14、管理人员具有易制毒化学品有关知识考核情况6法定代表人或主要负责人和 销售、管理人员无毒品犯罪 记录的说明以及出具证明材 料的单位名称7符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况注：已取得危险化学品经营许可证的单位，免填第 1项内容表9、生产单位主要设备情况表序号设备名称及规格型 号数量压力 容器 类别设计或制造单位情况提交材 料编号单位名称有无符 合规定 的资质属于淘汰设备的情况主要设备是否符合国家标准及相关规疋的自我评价表10、易制毒化学品仓储设施情况表序号项目内容提交材 料编号1库房或仓储场所建筑面积，储存的易制毒化学品名称及数量2同库储存的其他化学品名称、数量3库房或仓储场所有无符合

15、 规定的隔离措施，安全、防 盗措施及监控设施等情况4储罐（容器）名称、容积、数量及储存的易制毒化学品名称5仓储设施是否符合国家标准及相关规疋的自我评价6其他需要说明的事项表11、污染物处理设施情况表序号项目内容提交材 料编号1生产易制毒化学品产生的主要污染物以及国家规定的排放标准2污染物处理的工艺流程简述3污染物处理的设施、设备简述4污染物排放时的实际浓度5其他需要说明的事项表12、易制毒化学品管理制度情况表序号项目内容提交 材料 编号1易制毒化学品销售管理制度要点沾化渤海胜利盐化工有限公司 易制毒化学品管理制度 第七章、易制毒化学品销售管理制度22易制毒化学品出入库管理制度要点沾化渤海胜利盐化工有限公司 易制毒化学品管理制度 第四章、易制毒化学品出入库管理制度23易制毒化学品各级责任人、各部门责任制要点沾化渤海胜利盐化工有限公司 易制毒化学品管理制度 第六章、易制毒化学品各部门责任制24易制毒化学品进货、采购管理制度要点沾化渤海胜利盐化工有限公司 易制毒化学品管理制度第五章、易制毒化学品的进货、采购管理制 度25易制毒化学品半成品管理制度要点沾化渤海胜利盐化工有限公司 易制毒化学品管理制度2注：易制毒化学品经营单位免填第 5项