易制毒申请书.docx
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易制毒申请书
附件1
申请编号:
申请日期:
受理编号:
受理日期:
非药品类易制毒化学品
生产、经营申请书
申请事项：
第一类匚第二类匚第三类匚生产匚经营匚
许可匚备案匚许可证变更口
申请单位沾化渤海胜利盐化工有限公司
经办人宋林瀚
联系电话158********
传真
填写日期
国家安全生产监督管理总局制样
填写说明
表1申请单位基本情况表
表2生产许可（备案）申请表
表3经营许可（备案）申请表
表4变更申请表
表5审查意见表
表6提交材料清单
表7生产单位生产条件情况表
表8经营单位经营条件情况表
表9生产单位主要设备情况表
表10易制毒化学品仓储设施情况表
表11污染物处理设施情况表
表12易制毒化学品管理制度情况表
注：
表1〜表6为基本表，表7〜表12为可调表。
填写说明
一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表
5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
二、本申请书使用说明：
（一）表1〜表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7〜表12为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。
（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面
上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“V”并使用表1、表2、表6、表
7、表9、表10、表11、表12进行填报；
生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面
上标识“第二类”或“第三类”、“生产”和“备案”的方框中打“V”并使用表1、表2、表&表12进行填报；
经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识
“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“V”并使用表1、表3、表6、表&表10、表12进行填报；
经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面
上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“V”并使用表1、
表3、表6、表12进行填报；
生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请
书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“V”并使用表1、表4、表6进行填报；
三、本申请书表格的填写方法：
本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
（一）表1、申请单位基本情况表申请单位是指申请生产、经营非药品类易制毒化学品的单位。
1.“名称”栏，填写工商登记名称；“地址”栏，填写工商登记地址。
2.“原许可证编号”栏，由第一类非药品类易制毒化学品生产、经营单位进行非药品类易制毒化学品生产、经营许可证变更时填写。
3.“法定代表人或主要负责人”栏，如果申请单位是法人单位，填写法定代表人姓名；如果申请单位是非法人单位填写最高职位管理人的姓名。
4.“企业类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型。
5．“成立日期”栏，填写生产或经营单位批准成立的日期。
6．“经营场所”和“储存设施”栏，仅限非药品类易制毒化学品经营单位填写，其中的“地址”栏按所在地的实际地址填写。
（二）表2、生产许可（备案）申请表
1.“产品名称”栏，应填写该产品符合《非药品类易制毒化学品分类和品种目录》
的名称
2.“产量”栏填写申请许可品种的产量或填写要求备案品种的产量。
3.“主要流向”栏，填写产品的主要销售流向、用途。
申请单位依据实际情况，主要销售流向可以填写本市（地）、本省（市）；属于销往外省（市）的，应填写具体省（市）或地区名称；属于出口的，应填写出口的国别或地区；用途可以填写自用、购买方生产某类产品、转销等。
4.“现有生产能力”栏，填写生产装置现有的设计生产能力。
（三）表3、经营许可（备案）申请表
1.“品名”栏，应填写该易制毒化学品符合《非药品类易制毒化学品的分类和品种目录》的名称。
2.“销售量”栏，填写申请许可品种的销售数量或要求备案品种的销售数量。
3.“主要流向”栏，填写该易制毒化学品的主要销售流向、用途。
主要销售流向的填写同上述表2；用途可以填写购买方生产某类产品、转销等。
4.“经营方式”栏填写申请许可或备案的经营方式，如批发、零售或分销网点的说明。
（四）表4、变更申请表填写变更前后法定代表人或主要负责人姓名，变更前后单位名称，变更前后许可或备案的易制毒化学品名称及数量。
备案单位重新办理备案手续时，也需填写该表相应内容。
（五）表5、审查意见表
1.“审查意见”栏，可填写分级审查各级的意见，并署本级公章或负责人签字。
2.“证书颁发部门意见”栏，填写是否给予颁发许可证或备案证明的决定，并由主要负责人或其授权人签字后，填写日期，并加盖公章。
（六）表6、提交材料清单
填写申请许可或备案时提交材料的名称和序号。
（七）表7、生产单位生产条件情况表
由生产单位根据《易制毒化学品管理条例》对本单位生产条件进行概述，其中“提交材料编号”栏，填写表6中提交材料的序号。
其中“3.环境突发事件应急预案结构情况”，是指对该预案包括的主要内容方面进行概述，如是否有指挥、执行机构设置与职责，预防措施，应急响应和应急保障措施，后期处置程序等内容。
（八）表8、经营单位经营条件情况表
由经营单位根据《易制毒化学品管理条例》对本单位经营条件进行概述，其中“提交材料编号”栏，填写表6中提交材料的序号。
（九）表9、生产单位主要设备情况表1.本表主要填写反应器、换热器、塔器、分离器、重要储罐、重要机泵及其它独特设备等；压力容器类别的填写以I、U、川表示，非压力容器不填写；选购的定型通用设备可只填写制造单位名称及有无符合的资质栏，非标设备须同时填写设计单位名称及有无符合的资质，自制设备应注明“自制”并说明与国家有关规定的符合情况。
2.“属于淘汰设备的情况”栏，填写列入国家《淘汰落后生产能力、工艺和产品的目录》等有关规定中的设备的情况，包括设备名称、数量、已用年限等。
（十）表10、易制毒化学品仓储设施情况表
填写生产、经营单位的易制毒化学品仓储设施有关的情况。
（十一）表11、污染物处理设施情况表
填写易制毒化学品生产过程中产生的污染物的处理设施情况。
（十二）表12、易制毒化学品管理制度情况表
填写本单位各易制毒化学品管理制度的要点，如名称、目录等。
表1、申请单位基本情况表
申请单位基本情况
名称
沾化渤海胜利盐化工有限公司
地址
沾化县滨海镇西15公里
邮政编码
256812
电子邮箱
bohaishen
原许可证（备案证明）编
法定代表人或主要负责人
伦绍伟
企业类型
有限责任公司
成立日期
2005.5.25
从业人员人数
32
技术/销售、管理人员人
打鮎-
9
上年固定资产净值（万元）
302
上年销售收入（万元）
1071
仅
经
营单
经营场所
地址
产权
储存设施
地址
产权
储存能力（吨）
申请单位意见
本单位在申请书中所填内容是真实的，并对此及其后果负责。
许可口
表2、生产备案」申请表
序号
产品名称
产量（吨
/年）
主要流向
备注
现有生产能力（吨/年）
上年度产量
（吨）
1
盐酸
1000
自用生产溴素
注：
第一类非药品类易制毒化学品生产单位，在标识“许可”的方框中打“V”；第二、三类非药品类易制毒化学品生产单位,
在标识“备案”的方框中打“V”
表3、经营备可申请表
序号
品名
销售量（吨/年）
备案
主要流向
备注
上年度销售
量（吨）
经营方式
注：
第一类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“许可”的方框中打“V”；第二、三类非药品类易制毒化学品经营单位,
在标识“备案”的方框中打“V”。
表4、变更申请表
内容
事项
变更前
变更后
备注
法定代表人或
主要负责人
单位名称
地址
许可范围变更
序号
变更前
变更后
备注
品名
数量（吨
/年）
主要流向
品名
数量（吨
/年）
主要流向
12
表5、审查意见表
审
查
意
见
证书颁发部门
表6、提交材料清单
序号
提交材料名称
备注
1
工商营业执照副本
2
沾化渤海胜利盐化工有限公司易制毒化学品管理制度
3
产品包装说明和使用说明书
4
安全牛产许可证
表7、生产单位生产条件情况表
序号
生产条件要素
内容
提交材料编号
1
工商营业执照编号及主要生产
范围
2
危险化学品安全生产许可证编
号及危险化学品登记证编号
3
环境突发事件应急预案结构情
况
4
易制毒化学品主要生产工艺、
设备及流程方框图
5
单位生产组织结构图，主要生产、技术岗位名称、数量，各级、各部门安全生产责任制，岗位安全生产操作管理制度等情况
6
法定代表人或主要负责人和技
术、管理人员具有安全生产有
关知识考核情况
7
法定代表人或主要负责人和技
术、管理人员具有易制毒化学
品有关知识考核情况
8
法定代表人或主要负责人和技术、管理人员无毒品犯罪记录的说明以及出具证明材料的单位名称
9
符合规定的易制毒化学品产品
包装和使用说明书情况
注：
已取得危险化学品生产企业安全生产许可证的单位，免填第1、5、6项内容
表&经营单位经营条件情况表
序号
经营条件要素
内容
提交材料编号
1
工商营业执照编号及主要经
营范围
2
危险化学品经营许可证编号
3
经营场所面积，是否固定；
经营场所属于租赁的，是否
有书面租赁合同
4
销售方式（直销、代销，批发、零售）情况；若存在分销机构，说明其机构设置和管理情况，以及代理商的资质和分布情况
5
法定代表人或主要负责人和
销售、管理人员具有易制毒
化学品有关知识考核情况
6
法定代表人或主要负责人和销售、管理人员无毒品犯罪记录的说明以及出具证明材料的单位名称
7
符合规定的易制毒化学品产
品包装和使用说明书情况
注：
已取得危险化学品经营许可证的单位，免填第1项内容
表9、生产单位主要设备情况表
序号
设备名称及规格型号
数量
压力容器类别
设计或制造单位情况
提交材料编号
单位名称
有无符合规定的资质
属于淘汰设备的情况
主要设备是否符合国家标
准及相关规疋的自我评价
表10、易制毒化学品仓储设施情况表
序号
项目
内容
提交材料编号
1
库房或仓储场所建筑面
积，储存的易制毒化学品
名称及数量
2
同库储存的其他化学品名
称、数量
3
库房或仓储场所有无符合规定的隔离措施，安全、防盗措施及监控设施等情况
4
储罐（容器）名称、容积、
数量及储存的易制毒化学
品名称
5
仓储设施是否符合国家标
准及相关规疋的自我评价
6
其他需要说明的事项
表11、污染物处理设施情况表
序号
项目
内容
提交材料编号
1
生产易制毒化学品产生
的主要污染物以及国家
规定的排放标准
2
污染物处理的工艺流程
简述
3
污染物处理的设施、设
备简述
4
污染物排放时的实际浓
度
5
其他需要说明的事项
表12、易制毒化学品管理制度情况表
序号
项目
内容
提交材料编号
1
易制毒化学品销售管理制
度要点
沾化渤海胜利盐化工有限公司易制毒化学品管理制度第七章、易制毒化学品销售管理制度
2
2
易制毒化学品出入库管理
制度要点
沾化渤海胜利盐化工有限公司易制毒化学品管理制度第四章、易制毒化学品出入库管理制度
2
3
易制毒化学品各级责任
人、各部门责任制要点
沾化渤海胜利盐化工有限公司易制毒化学品管理制度第六章、易制毒化学品各部门责任制
2
4
易制毒化学品进货、采购
管理制度要点
沾化渤海胜利盐化工有限公司易制毒化学品管理制度
第五章、易制毒化学品的进货、采购管理制度
2
5
易制毒化学品半成品管理
制度要点
沾化渤海胜利盐化工有限公司易制毒化学品管理制度
2
注：
易制毒化学品经营单位免填第5项
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